李國峰，曹曉明

(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西太原 030001)

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)發(fā)病率與年齡呈正相關[1]。隨著α腎上腺素受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑作為下尿路癥狀的有效治療藥物，需行手術干預的時間往往被推遲，手術時前列腺的體積隨之增加，且患者多為高齡、易合并多種基礎疾病、耐受性差，手術風險高。現(xiàn)傳統(tǒng)開放手術已很少使用，目前經(jīng)尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)仍是治療BPH的“金標準”[2]，其長期療效值得肯定，但其經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)、圍手術期出血、增生組織切除不徹底、遠期復發(fā)率高及適用范圍較窄(體積為30～80 mL的前列腺)也是其不足。經(jīng)尿道前列腺剜除術是一大創(chuàng)新，其療效確切、創(chuàng)傷小、恢復快并能有效改善癥狀和尿流動力學[3]，隨著激光和等離子技術的不斷應用和改善，逐漸在世界和全國各級醫(yī)院得到了推廣和發(fā)展。

1 激光技術在前列腺剜除術中的應用

GILLING等[4]在1998年提出經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)。目前應用于剜除的主要有鈥激光、銩激光、半導體激光。綠激光因其工作時產(chǎn)生的高溫會對正常組織產(chǎn)生較大破壞，不利于剜除層面的確立以及消耗快的原因而受到限制，激光經(jīng)過組織時會被不同的組織成分所吸收(波長決定)進而轉化為熱能，這是激光能對前列腺組織行使汽化、切割以及凝固功能的基礎，溫度升高超過其沸點組織將會產(chǎn)生汽化，切割效應是快速的汽化造成的，鄰近汽化區(qū)域的組織溫度稍低，但仍足以使蛋白質變性，產(chǎn)生凝固效應[5]。了解掌握其不同的特征(即波長、吸收率、穿透深度)才能更好地將其應用于經(jīng)尿道前列腺手術中。

1.1經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術鈥激光為脈沖式直射光纖，波長2 140 nm，可被組織中的水高度吸收，因為組織主要由水組成，所以激光產(chǎn)生的能量主要集中在組織表層，具有極好的切割能力和組織切除能力，大約只有0.4 mm的能量穿透到前列腺組織，激光的脈沖時間為0.25 ms，遠遠小于組織的熱傳導時間(1 ms)，故周圍組織幾乎沒有熱損傷，對于直徑為1 mm的血管也可以進行止血。 其激光設置從2～2.5 J和20～50 Hz變化。較低的能量設置可用于尿道外括約肌、膀胱頸等處，以減少其損傷的可能性。此技術中，主要利用了鈥激光脈沖模式在快速汽化切割至外科包膜層面時產(chǎn)生的爆破效應，增生腺體可快速與外科包膜分離。常用的方法為分三葉剜除，先于近精阜水平端5點、7點方向標記開始，先行剜除中葉，擴大操作空間，然后依次剜除左右側葉[6-7]，遇到出血時，可將激光纖維稍微偏離出血點方向實現(xiàn)止血。激光離斷與外科包膜相連的纖維條索，繼而將剝離腺體完整推入膀胱，使用組織粉碎器獲取組織。2002年首項隨機對照HoLEP和開放性前列腺切除術試驗中[8]：120例患者前列腺體積均大于100 mL，HoLEP比開放手術(HoLEP為135.9 min，開放為90.6 min)時間長，獲得組織重量相似， HoLEP組患者在血紅蛋白丟失、術后尿管留置、住院時間等方面均有明顯優(yōu)勢；開放組中8例患者需要輸血，而HoLEP組中無輸血；術后長達5年的隨訪也證實HoLEP是高效、安全的。相比TURP，HoLEP圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率低、出血少、可有效改善尿動力學參數(shù)、緩解尿路梗阻，幾乎適用于任何體積的前列腺，并且可同時處理合并有結石以及服用抗凝血藥的患者[9]。此外，ELSHAL等[10]研究表明，HoLEP在治療電切術后殘留或復發(fā)的BPH患者時仍是安全可行的。

為了解決HoLEP手術時間及學習曲線較長的問題，GONG 等[11]嘗試了分“兩葉”剜除并取得良好的預期效果，先于左側葉近精阜部做一水平標記并延長至3點。顯露外科包膜后橫向延長至中葉和右側葉，直至9點方向，先行剜除左側葉，中葉和右葉一起剜除，避免了不斷反復尋找層面的問題。作者認為初學者也可在1～2 min內以這種方式顯露外科包膜。值得注意的是，組織粉碎器的使用大大縮短了鈥激光剜除術的手術時間，但同時也增加了包膜穿孔、膀胱損傷的風險，使用時需保持膀胱內高灌注。

1.2經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術銩激光也稱為2 μm激光，直射光纖，波長為1.75～2.2μm，平均為1.91 μm，更接近于組織中1.92 μm的吸水峰，水對其吸收率是鈥激光的2.5～3倍，組織穿透深度僅為0.2 mm，凝固層深度1 mm,止血效果更好，熱損傷區(qū)域更淺。銩激光器具有脈沖和連續(xù)波兩種模式，剜除時通常采用連續(xù)波模式[12]，與鈥激光單一的切割功能相比，銩激光結合了連續(xù)波的高效切割和快速汽化功能。其汽化切除組織的能力隨激光功率的增大而增加，在50 W功率下汽化速率為 0.45 g/min，120 W時可達到1.61 g/min,但其組織穿透深度及組織凝固層厚度不會隨之增加[13]。使用70～150 W 銩激光行經(jīng)尿道前列腺剜除的研究表現(xiàn)出良好的短期療效，可有效改善癥狀，復發(fā)率低、并發(fā)癥少[14-15]。不同于鈥激光爆破效應，術中尋及外科包膜時需利用鏡鞘輔助進行鈍性撬剝分離，僅在出血和離斷纖維條索時使用激光，出血更少，剜除步驟類似于鈥激光剜除，使用組織粉碎器獲取組織，以及ZHUO等[16]使用的“剝橘式”，保留部分腺體與膀胱頸部相連，直接汽化或更換環(huán)狀電極做收獲性切割。ZHANG等[17]隨機對照比較了62例鈥激光剜除和71例銩激光剜除的療效，銩激光組手術時間較長(72.4 minvs. 61.5 min，P=0.034)，但出血量較少(130.0 mLvs. 166.6 mL，P=0.045),術后18個月隨訪顯示，主觀評分及尿流率均明顯改善。HAUSER等[18]的回顧性研究同樣證實了銩激光剜除對于治療服用抗凝藥物及凝血異常的BPH患者是安全有效的。

銩激光的不足為切除效率較低及“焦痂效應”，其光纖接觸面積小，直接汽化組織的效率低，切割前列腺組織時深度和范圍不易掌握，往往是由術者主觀經(jīng)驗決定的，術中止血時產(chǎn)生的凝固層會對剜除時正確操作層面的識別造成一定的影響[19]，目前為止，銩激光剜除術的臨床推廣仍缺乏大樣本為基礎的多中心研究以及術后長期的臨床觀察。

1.3經(jīng)尿道前列腺半導體激光剜除術半導體激光又稱為紅激光或二極管激光，波長940～1 470 nm，用于前列腺手術的有兩種，波長分別為980 nm和1 470 nm，半導體激光可高度被血紅蛋白和水聯(lián)合吸收，具有更快的組織消融能力和更佳的止血功能，相比于鈥激光和銩激光，半導體激光器的優(yōu)勢在于無需使用高電壓線路，其體積更小(重量約30 kg)，方便運輸攜帶。剜除時同銩激光一樣需使用鏡鞘協(xié)助分離，先于精阜水平5、7點各行一縱行切口，深達外科包膜，連接兩切口并逆行剜除中葉至膀胱頸，隨后同樣方法剜除左右側葉，保留部分腺體與膀胱頸相連，更換電切環(huán)收獲性切割[20-21]。ZHANG等[22]比較了33例半導體激光(120 W)和30例銩激光剜除(90 W)的療效，半導體激光組手術時間略長，但實際臨床意義不大。安全性和癥狀改善方面等效于銩激光組，作者認為半導體激光剜除治療前列腺增生安全、有效。半導體激光的不足在于其凝固層深度較厚，980 nm激光凝固層深度可達到9.58 mm[23],術后組織水腫、壞死發(fā)生率、術后尿痛及間歇性尿失禁發(fā)生率較高[24]，1 470 nm激光凝固層深度較淺，大約為(2.30±0.26)mm[25]，相較于980 nm激光，降低了對正常組織組織的損害，有效減少了組織壞死的發(fā)生率。因半導體激光使用尚處于初步階段，其臨床療效仍需進一步證實。

2 經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術

等離子電極為雙極電極，其主要優(yōu)點是術中無需使用負極板，產(chǎn)生的電流不會經(jīng)過人體，灌洗液為生理鹽水，術中幾乎無電切綜合征的發(fā)生，等離子電切環(huán)產(chǎn)生的溫度低于傳統(tǒng)單極電切環(huán)，對組織熱損傷小。我國劉春曉教授創(chuàng)新性提出了經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(transurethral enucleation of the prostate plasma screen，TUERP)，利用電切鏡鏡鞘充當手指，沿外科包膜將增生腺體完整逆行剝離，然后分塊切除，尋找外科包膜有切割法和撕裂法，其安全性和有效性已得到證實并在國內得到了逐步推廣[3]。相比于激光剜除術，其成本更低，但由于電切環(huán)面積較小，剜除會相對費時，且利用鏡鞘剜除不是在直視下定的盲目性。為了探索更易學、便于推廣的剜除方法，2008年朱開常等[26]利用等離子“滾筒狀電極推切法”經(jīng)尿道剜除術治療中、小體積前列腺增生46例，作者認為等離子滾筒電極汽化、止血效果優(yōu)于電切，電極面積大、推力強，無需利用鏡鞘，做到了直視下剜除，提高了手術的安全性。XIE等[27]報道了等離子紐扣式電極結合環(huán)狀電極行經(jīng)尿道前列腺汽化剜切術(transurethral vapor enucleation and resection of the prostate，TVERP)以及結合組織粉碎器獲取組織的經(jīng)尿道前列腺汽化剜除術(transurethral vaporization enucleation of prostate,TVEP)，其優(yōu)點是操作性好，紐扣電極寬大的接觸面使其在操作時更符合縮短開放手術時手指的剝離過程，紐扣電極較大的弧形接觸面可以起到預先凝固止血的效果，術中控制出血的效果尤其突出。GIULIANELLI等[28]報道了50例紐扣電極剜除，手術前后血紅蛋白值無明顯變化，82%的患者最大尿流率顯著改善(P<0.001)。隨訪6和12個月時。各項主觀評分均明顯改善。

3 小結與展望

剜除術是經(jīng)尿道前列腺手術的創(chuàng)新，以逆行方式將增生腺體從外科包膜完整剝離，可達到與開放手術完整切除增生腺體的目標，降低了術后復發(fā)率；術中使用沖洗液為生理鹽水，避免了因使用甘露醇而導致過量水吸收而造成的稀釋性低鈉血癥；剜除過程中腺體供養(yǎng)血管清晰可見，可及時止血，獲取組織時血供已大部分甚至完全離斷，術中、術后出血大為減少，縮短了手術時間及術后膀胱沖洗的時間，提高了對于正在使用抗凝治療的患者手術安全性；膀胱頸口括約肌的損傷是術后尿失禁的主要原因之一，逆行剜除有效保護了膀胱頸部，術后恢復快，留置尿管時間相應縮短。雖然激光和等離子技術都可以用于剜除，但其各有優(yōu)劣，剜除術關鍵在于外科包膜的確立，理論上外科包膜是一層光滑的纖維組織，不難與增生的前列腺組織相鑒別，當由精阜兩側5點和7點到達外科包膜時會有一定的“落空感”，等離子雙極系統(tǒng)對組織穿透深度淺，作用于組織表面的溫度低，尋找外科包膜有一定的優(yōu)勢，鈥激光、銩激光以及半導體激光對組織的穿透深度各不相同，是否到達外科包膜通常由術者主觀經(jīng)驗判斷，必須熟練掌握各激光特點才能降低術中尋找外科包膜的時間，有時外科包膜還與增生組織之間會有纖維條索粘連，對正確層面的尋找與保持也會產(chǎn)生一定的影響[29]；鈥激光、等離子滾筒狀電極、等離子紐扣電極剜除過程有一定的相似之處，都是在直視下進行，鈥激光利用脈沖波的爆破效應，等離子筒狀及紐扣電極模仿開放手術中外科醫(yī)生的手指，利用其滾動特性和寬大的面積使增生腺體和外科包膜分離，正確層面確立后不易丟失，等離子環(huán)狀電極和銩激光、半導體激光剜除則需借助鏡鞘進行撬剝分離，不是在直視下進行，有一定的盲目性。對于出血的控制，相比于等離子“冷切割”系統(tǒng)，激光作用確切，止血方便可靠，術后輸血率低，等離子剜除術后有二次出血的發(fā)生[30]。等離子和銩激光使用時會產(chǎn)生大量氣泡，對手術視野有一定的影響，鈥激光和半導體激光鮮有報道。由于組織粉碎器的出現(xiàn)，大大提高了激光剜除的效率，同時也增加了包膜及膀胱損傷的風險，等離子剜除通常保留部分組織與膀胱頸相連，行收獲性切割獲取組織，有傳統(tǒng)電切基礎時更易掌握，等離子剜除成本較低也是其優(yōu)勢[31]。剜除術術后主要并發(fā)癥有暫時性尿失禁、逆行射精等。目前使用最較多的為HoLEP和TUERP，一項關于下尿路癥狀經(jīng)尿道手術后功能恢復和并發(fā)癥的發(fā)生報告分析得出，經(jīng)尿道鈥激光剜除術在尿流量和國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)改善方面均具有統(tǒng)計學上顯著優(yōu)勢，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率最低[32]，其他能量形式的剜除療效仍缺乏大量的臨床依據(jù)。隨著各項技術的不斷發(fā)展與改進，剜除有望成為治療良性前列腺增生的新標準，但剜除術學習曲線較長，且需重新購置等離子設備或者大功率激光機的問題也客觀存在，這成為了基層地區(qū)開展剜除術的最大阻礙，泌尿外科醫(yī)生在不斷了解和掌握新型手術器械設備的同時，更要結合自身的實踐經(jīng)驗，選擇甚至創(chuàng)造出更加安全有效易行的手術方法，落實到基層為更多的患者服務。