卒中單元護(hù)理模式對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者的應(yīng)用價(jià)值

茅椿雅，張?zhí)m香，葛鈺晴，曹 莉

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇226001）

腦卒中是臨床常見的急性腦血管疾病,患者經(jīng)過搶救治療后,雖然病情基本得到控制,但也可能出現(xiàn)一系列后遺癥,吞咽功能障礙是其中之一,對(duì)患者進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)攝入及術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生較大影響。我科2017年4月—2018年4月收治腦卒中后吞咽功能障礙患者86例,其中43例采取卒中單元護(hù)理模式,效果較佳,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腦卒中后吞咽功能障礙86例,根據(jù)護(hù)理方案的不同分為觀察組及對(duì)照組各43例。觀察組中男性24例,女性19例,年齡53～71歲,平均（64.22±4.56）歲；腦出血22例,腦梗死 21例；對(duì)照組中男性26例,女性17例,年齡52～72歲,平均（63.79±4.69）歲；腦出血24例,腦梗死19例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)顱腦CT或MRI確診；（2）出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀；（3）患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）嚴(yán)重意識(shí)障礙及完全性失語(yǔ)者；（2）存在其他嚴(yán)重咽喉疾病者。本研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理,包括飲食指導(dǎo)、對(duì)癥護(hù)理、常規(guī)健康教育等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施卒中護(hù)理單元模式。（1）構(gòu)建卒中單元護(hù)理小組：由康復(fù)醫(yī)師為組長(zhǎng),負(fù)責(zé)護(hù)理計(jì)劃制定及管理；科室護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督；選取6名有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士為組員,負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作任務(wù)。小組針對(duì)患者病情及狀態(tài)制訂個(gè)性化護(hù)理方案,在實(shí)施過程中做好詳細(xì)記錄,并動(dòng)態(tài)調(diào)整,以滿足患者實(shí)際需求。（2）卒中單元護(hù)理實(shí)施：①心理支持。吞咽功能障礙患者不能正常飲水或進(jìn)食,必然會(huì)出現(xiàn)一定程度的情緒波動(dòng)。護(hù)理人員要與其主動(dòng)交流,給予安慰和鼓勵(lì),了解其負(fù)面情緒,給予針對(duì)性疏導(dǎo)。同時(shí)向患者講解吞咽功能障礙康復(fù)過程,介紹成功案例,使其樹立信心。另外,要求家屬予以配合,給予患者情感支持。②口唇運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者狀態(tài)穩(wěn)定后即可行早期康復(fù)訓(xùn)練。冰刺激患者咽部,促進(jìn)本體感覺恢復(fù)。讓患者向前伸舌,往口角左右擺動(dòng),舌尖舔上唇、下唇,再抵壓舌肌,若舌部運(yùn)動(dòng)受到阻礙,可通過壓舌板進(jìn)行按摩。指導(dǎo)患者進(jìn)行單字音節(jié)訓(xùn)練,讓患者盡最大能力發(fā)出“a-u-i”等音,還可指導(dǎo)患者縮唇、吹口哨等初步運(yùn)動(dòng)。對(duì)吞咽肌群按摩,讓舌部沿著同一方向進(jìn)行環(huán)繞運(yùn)動(dòng),然后再進(jìn)行咀嚼、吞咽及下顎運(yùn)動(dòng)。③頭頸控制運(yùn)動(dòng)。讓患者軀體向前,保持坐正狀態(tài),頭部由正中開始,分別左右、前后方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),并進(jìn)行沉肩、提肩運(yùn)動(dòng),各動(dòng)作保持5 s后再回至正中位。④防止誤吸。患者進(jìn)食時(shí)軀干與床平面保持45°,頭頸前屈,進(jìn)食后保持坐位0.5 h。

1.3 療效判定 （1）臨床療效：以洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)吞咽能力。1級(jí)：患者坐位,飲用溫水30 mL,1次（5 s內(nèi)）喝完,并未出現(xiàn)咳嗆；2級(jí)：1次喝完（超過5 s）或分2次喝完,未產(chǎn)生咳嗆；3級(jí)：1次喝完,出現(xiàn)咳嗆；4級(jí)：分2次喝完,存在咳嗆；5級(jí)：喝水過程中出現(xiàn)明顯咳嗆,無(wú)法將水喝完。顯效：患者吞咽能力評(píng)級(jí)提升至1級(jí),吞咽功能障礙基本消失；有效：吞咽能力評(píng)級(jí)提升至2～3級(jí),吞咽功能障礙有所改善；無(wú)效：患者吞咽能力評(píng)級(jí)為4～5級(jí),吞咽功能障礙未得到明顯改善[2]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing examination,VFSE）評(píng)分[3]：比較兩組患者治療前后VFSE評(píng)分,評(píng)分愈低表明患者吞咽障礙情況愈嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以±s表示,組間差異性比較采取t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示,組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組43例中顯效20例（46.51%）,有效22例（51.16%）,無(wú)效1例（2.33%）對(duì)照組43例中顯效12例（27.91%）,有效24例（55.81%）,無(wú)效 7例（16.28%）,觀察組總有效率97.67%高于對(duì)照組的83.72%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.962,P=0.026）。

2.2 兩組患者VFSE評(píng)分比較 干預(yù)前VFSE評(píng)分觀察組2.41±0.65分,對(duì)照組2.44±0.68分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后VFSE評(píng)分觀察組7.44±1.44分,對(duì)照組5.55±1.02分,均較干預(yù)前升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,但觀察組干預(yù)后評(píng)分較對(duì)照組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

腦卒中后吞咽功能障礙主要是由于皮質(zhì)腦干束受損造成假性球麻痹以及延髓神經(jīng)核和周圍神經(jīng)受損導(dǎo)致的真性球麻痹引起[4]?；颊呦骂€、雙唇、咽喉以及食管括約肌等功能受到影響,出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難及語(yǔ)言功能障礙等。吞咽障礙是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其病死率遠(yuǎn)高于無(wú)吞咽障礙患者。吞咽中樞主要位于雙側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)前區(qū),一側(cè)受損另一側(cè)可代償,為腦卒中吞咽困難障礙的恢復(fù)提供契機(jī)。因此,需采取一定措施對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù),促進(jìn)其吞咽功能恢復(fù)。

本研究觀察組采取卒中單元護(hù)理模式,其總有效率97.67%高于對(duì)照組的83.72%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[5]。經(jīng)過干預(yù)后,兩組患者VFSE評(píng)分均較干預(yù)前上升,但但觀察組干預(yù)后評(píng)分較對(duì)照組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。卒中單元護(hù)理模式是針對(duì)于腦卒中患者實(shí)施的全面護(hù)理模式,將一系列護(hù)理措施串聯(lián)在一起,形成完整的護(hù)理模式,并遵循以人為本理念,通過積極的干預(yù),促進(jìn)患者恢復(fù)[6]。應(yīng)用卒中單元護(hù)理模式可獲得一套健全的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃,能夠?qū)⒃缙诳祻?fù)訓(xùn)練、飲食護(hù)理、心理護(hù)理等關(guān)聯(lián)起來(lái),讓各項(xiàng)護(hù)理措施有效銜接,在提升護(hù)理效率的同時(shí),也進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量。在實(shí)施過程中,通過心理支持對(duì)患者進(jìn)行情緒引導(dǎo),使其克服負(fù)面情緒影響,保持積極的心態(tài)配合治療。通過早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)患者口唇運(yùn)動(dòng)、頭頸控制運(yùn)動(dòng)等,有助于患者吞咽功能重建和恢復(fù),并可強(qiáng)化患者吞咽反射,并預(yù)防喉部肌群由于不經(jīng)常鍛煉而產(chǎn)生萎縮。通過加強(qiáng)舌肌和咀嚼肌鍛煉,可改善患者吞咽反射的敏感性,提升其吞咽能力,避免意外吸入,促進(jìn)正常進(jìn)食,保證正常營(yíng)養(yǎng)攝入。經(jīng)過系統(tǒng)性早期康復(fù)訓(xùn)練有利于恢復(fù)中樞神經(jīng)通路,充分發(fā)揮大腦的“可塑性”功能[7]。通過防誤吸指導(dǎo),預(yù)防患者進(jìn)食時(shí)誤吸,避免出現(xiàn)吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥。