顧季鏞，包亞紅，成 鋼，郭永華

（海門市人民醫(yī)院影像科，江蘇226100）

原發(fā)性腦淋巴瘤是一種少見的顱內(nèi)惡性腫瘤,影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性,如多位于近中線的深部腦組織,可出現(xiàn)“缺口征”強(qiáng)化等。腦轉(zhuǎn)移瘤一般有原發(fā)病灶,多位于皮層或皮層下,強(qiáng)化方式多樣,可與原發(fā)性腦淋巴瘤鑒別。但是當(dāng)腦淋巴瘤為罕見的多發(fā)性,常規(guī)MRI呈非典型性改變,而腦轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性腫塊時(shí),兩者鑒別診斷存在困難。磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI）是目前應(yīng)用較多且技術(shù)成熟的功能成像之一,能提供腫瘤細(xì)胞的密度、排列、形態(tài)等信息,為影像診斷提供了重要的參考依據(jù)。本研究選取2009年1月—2018年1月我院確診的多發(fā)性腦原發(fā)惡性淋巴瘤14例和腦轉(zhuǎn)移瘤17例患者,分析DWI表現(xiàn)、ADC和rADC值對(duì)多發(fā)性腦淋巴瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 多發(fā)性腦原發(fā)惡性淋巴瘤患者14例,均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤,其中男性10例,女性4例,年齡44～87歲,平均66.51歲；臨床癥狀：頭昏5例,頭痛7例,肢體功能障礙4例。腦轉(zhuǎn)移瘤患者17例,病灶呈腫塊樣,以實(shí)性為主,實(shí)性面積≥1.0 cm2,其中男性10例,女性7例,年齡54～85歲,平均69.88歲；臨床癥狀：頭昏6例,頭痛8例,肢體功能障礙6例。所有患者均經(jīng)病理檢查確診。

1.2 MRI檢查方法 所有患者均行平掃加增強(qiáng)掃描,采用Siemens Avanto 1.5T磁共振掃描儀。平掃5個(gè)序列：T1WI軸位（TR 400 ms,TE 8.7 ms）,T2WI軸位（TR 4 000 ms,TE 101 ms）,T2Flair軸位（TR 9 000 ms,TE 109 ms,TI 2 500 ms）,T2WI冠狀位,DWI序列（TR 3 300 ms,TE 97 ms,b值分別選取0、1 000）,自動(dòng)重建ADC圖。增強(qiáng)掃描采用Gd-DTPA作為對(duì)比劑,劑量為0.1 mmol/kg,共3個(gè)序列：T1WI軸位,T1WI冠狀位,T1WI矢狀位。

1.3 圖像處理與分析 圖像處理、分析由不知診斷結(jié)果的高年資醫(yī)生在西門子（Syngo）工作站上進(jìn)行。選取病灶中強(qiáng)化明顯的實(shí)質(zhì)部分,首先觀察病灶DWI信號(hào),以對(duì)側(cè)正常白質(zhì)信號(hào)為參考標(biāo)準(zhǔn)。接著測量ADC值,感興趣區(qū)（ROI）直徑約1.0 cm,放置在實(shí)質(zhì)部分的中央及其周圍,并避開病灶內(nèi)囊變壞死及周圍腦實(shí)質(zhì)水腫等干擾因素,測量3個(gè)ROI的ADC值,取平均值；同時(shí),在對(duì)側(cè)相應(yīng)的白質(zhì)區(qū)以同樣大小的ROI、同樣測量方法獲得ADC值。計(jì)算ADC比值（rADC）,rADC=腫瘤實(shí)質(zhì)ADC值/對(duì)側(cè)白質(zhì)ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用MiniTab 17統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析,正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病灶分布和常規(guī)MRI表現(xiàn) 多發(fā)性腦原發(fā)惡性淋巴瘤14例共35個(gè)病灶,其中4個(gè)位于胼胝體,7個(gè)位于額葉,1個(gè)位于顳葉,6個(gè)位于頂葉,12個(gè)位于基底節(jié),1個(gè)位于枕葉,1個(gè)位于透明隔,3個(gè)位于小腦半球。27個(gè)病灶呈類圓形,8個(gè)病灶呈條片狀。除1例病灶呈囊實(shí)性外,其余病灶均為實(shí)性。T1WI病灶多呈略低信號(hào),少數(shù)呈等信號(hào)；T2WI病灶多呈略高信號(hào),少數(shù)呈等信號(hào)（圖 1a、1b、1c）。增強(qiáng)掃描34個(gè)實(shí)性病灶中18個(gè)病灶呈明顯強(qiáng)化,16個(gè)病灶輕中度強(qiáng)化,其中15個(gè)病灶出現(xiàn)典型的“缺口征”（圖1d、1e、1f）,1個(gè)囊實(shí)性病灶實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。

圖1 原發(fā)性腦淋巴瘤MRI圖像

腦轉(zhuǎn)移瘤17例選取52個(gè)實(shí)性面積≥1.0 cm2的腫塊樣病灶,其中22個(gè)病灶位于額葉,6個(gè)位于顳葉,5個(gè)位于枕葉,11個(gè)位于頂葉,8個(gè)位于小腦半球。T1WI多數(shù)呈略低信號(hào),T2WI多數(shù)呈略高信號(hào),病灶內(nèi)部如出現(xiàn)壞死等改變,可出現(xiàn)T1WI更低、T2WI更高信號(hào),或T1WI等信號(hào)T2WI略低信號(hào)（圖2a、2b）。增強(qiáng)掃描32個(gè)病灶呈環(huán)狀強(qiáng)化（圖2c）,20個(gè)病灶實(shí)性部分明顯均勻強(qiáng)化,其中5個(gè)病灶出現(xiàn)類“尖角征”強(qiáng)化。

圖2 腦轉(zhuǎn)移瘤MRI圖像

2.2 DWI表現(xiàn)多發(fā)性 腦原發(fā)惡性淋巴瘤實(shí)性部分25個(gè)病灶呈高信號(hào),ADC圖上表現(xiàn)為低信號(hào)（圖1g、1h）；8個(gè)病灶表現(xiàn)為稍高信號(hào),ADC圖上表現(xiàn)為稍低信號(hào)；2個(gè)病灶呈等信號(hào),ADC圖呈等信號(hào)。腦轉(zhuǎn)移瘤實(shí)性部分27個(gè)病灶呈低信號(hào),ADC圖呈高信號(hào)（圖2d、2e）；14個(gè)病灶呈等信號(hào),ADC圖呈等信號(hào)；7個(gè)病灶呈稍高信號(hào),ADC圖呈稍低信號(hào)；4個(gè)病灶呈高信號(hào),ADC圖呈低信號(hào)。兩組ADC值及rADC值比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 原發(fā)性腦淋巴瘤與轉(zhuǎn)移瘤實(shí)質(zhì)部分ADC值及rADC值

3 討 論

原發(fā)性腦淋巴瘤屬于較罕見的顱內(nèi)腫瘤,起源不明,可能起來血管周圍間隙的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng),可以發(fā)生在免疫缺陷人群,也可以發(fā)生在免疫機(jī)能正常人群。近年來,隨著器官移植的廣泛開展、接受化療患者的增多以及艾滋病（AIDS）的出現(xiàn),原發(fā)性惡性淋巴瘤發(fā)生率有上升趨勢[1]。國外資料顯示,原發(fā)性腦淋巴瘤占原發(fā)腦腫瘤6.6%～15.4%[2]。病理類型大部分為非霍奇金淋巴瘤,彌漫大B細(xì)胞型占95%以上[3]。男性發(fā)生率高于女性,本組14例中男性患者占10例。臨床癥狀無特異性,常伴有頭暈、頭痛、記憶力減退及肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙等。

典型的原發(fā)性腦淋巴瘤MRI表現(xiàn)為病灶好發(fā)于近中線的深部腦組織,如基底節(jié)、胼胝體、側(cè)腦室旁,幕下腦干及小腦半球較少見。本組35個(gè)病灶中僅3個(gè)病灶位于幕下小腦半球。T1WI通常呈等或稍低信號(hào),T2WI呈等或稍高信號(hào)改變,增強(qiáng)后一般有顯著對(duì)比強(qiáng)化,典型的可以出現(xiàn)“缺口征”、“牛角征”,病灶周圍腦實(shí)質(zhì)可出現(xiàn)不同程度水腫,一般水腫程度較輕。腦轉(zhuǎn)移瘤多位于皮層或皮層下,以大腦半球多見,病變多為結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則環(huán)形腫塊,T1WI呈低或略低信號(hào),T2WI呈高或略高信號(hào),病灶內(nèi)囊變壞死區(qū)呈T1WI更低、T2WI更高信號(hào)改變；增強(qiáng)后病灶多呈結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀或腫塊狀強(qiáng)化；瘤周水腫明顯。典型的腦淋巴瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤可通過發(fā)生部位、信號(hào)特點(diǎn)、瘤周水腫情況等做出鑒別診斷,但當(dāng)惡性淋巴瘤呈多發(fā),腦轉(zhuǎn)移瘤呈腫塊狀,常規(guī)MRI表現(xiàn)不典型時(shí),兩者鑒別診斷存在困難,容易發(fā)生誤診。

彌散加權(quán)序列在兩者鑒別診斷中的應(yīng)用：DWI不同于常規(guī)MRI檢查技術(shù),可提供組織微觀水分子信息,可補(bǔ)充傳統(tǒng)成像方法的不足[4]。DWI是目前唯一能反映水分子運(yùn)動(dòng)的磁共振檢查序列,通過ADC值的測量,反映DWI圖像上不同方向水分子的自由擴(kuò)散速度與范圍[5]。ADC值的大小取決于腫瘤的細(xì)胞密度、細(xì)胞核/胞漿比等多種因素,且ADC值與DWI序列信號(hào)強(qiáng)度之間存在負(fù)指數(shù)關(guān)系,即隨著ADC值上升,相應(yīng)DWI圖像上的信號(hào)減低。DWI能提供腫瘤細(xì)胞的密度、形態(tài)等信息,從而有利于腫瘤的鑒別診斷[6]。

由于腦原發(fā)性淋巴瘤腫瘤細(xì)胞排列緊密,細(xì)胞核較大而細(xì)胞質(zhì)相對(duì)較少,細(xì)胞核/胞漿比較大,因而ADC值較低,DWI往往呈高信號(hào)或稍高信號(hào)[7-8]。有學(xué)者報(bào)道,原發(fā)性腦淋巴瘤的ADC值為（0.57±0.14）,而腦轉(zhuǎn)移瘤由于細(xì)胞密度等的差異,其ADC值較腦淋巴瘤高,通常為0.82～1.24。本研究共記錄35個(gè)腦淋巴瘤病灶,除2個(gè)病灶呈等信號(hào)外,其余病灶均呈高信號(hào)或稍高信號(hào)；而52個(gè)轉(zhuǎn)移瘤病灶中,27個(gè)病灶呈低信號(hào),14個(gè)病灶呈等信號(hào),7個(gè)病灶呈稍高信號(hào),4個(gè)病灶呈高信號(hào),與淋巴瘤存在一定的交叉。淋巴瘤組ADC值和rADC值分別為（0.60±0.13）×10-3mm2/s、0.95±0.14,轉(zhuǎn)移瘤組 ADC 值和 rADC 值分別為（0.80±0.17）×10-3mm2/s（t=-3.71,P=0.001）、1.15±0.24（t=-2.89,P=0.008）,兩者差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)位于小腦半球的原發(fā)性淋巴瘤與轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行鑒別診斷時(shí),rADC值取1.17作為閾值時(shí),診斷敏感度為46.7%,特異度達(dá)100.0%,且符合率可達(dá)70.4%[9]。因此,通過腫瘤ADC值、rADC值的測量以及DWI圖像表現(xiàn),可以更好地對(duì)多發(fā)性腦原發(fā)惡性淋巴瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行鑒別診斷,減少診斷誤差。