傳染病?？漆t(yī)院肝病多學(xué)科綜合治療模式管理探討

馮 智，黃松平，李 民

（南通市第三人民醫(yī)院，江蘇226006）

隨著現(xiàn)代醫(yī)療理念轉(zhuǎn)變,疾病治療模式已經(jīng)由單學(xué)科治療轉(zhuǎn)變到多系統(tǒng)精準(zhǔn)治療。自20世紀(jì)90年代美國提出“多學(xué)科綜合治療”概念后,首先用于乳腺癌治療[1-2]。現(xiàn)在多學(xué)科綜合治療已成為臨床治療的發(fā)展方向,廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療[3-4]。

多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary team,MDT）通常指由兩個以上相關(guān)學(xué)科、相對固定的專家組成工作組,針對某一器官或系統(tǒng)疾病通過定時、定址的會議,提出診療意見的臨床治療模式[5]。多學(xué)科綜合治療可以合理有效地利用和整合醫(yī)療資源,最大程度發(fā)揮各學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)勢,大大提高了疾病的治療效果、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度,提高患者的救治效率和成功率,保障了患者安全[6-8]。我院作為具有一定規(guī)模的三級傳染病?？漆t(yī)院,隨著綜合科室的建設(shè)發(fā)展,肝病診療模式已經(jīng)由傳統(tǒng)的肝病內(nèi)科治療轉(zhuǎn)向綜合治療模式,逐漸探索出適合醫(yī)院自身特點的肝病MDT管理模式,取得了較好成效。

1 構(gòu)建MDT平臺，提高管理質(zhì)量

1.1 加強學(xué)科建設(shè)，奠定堅實基礎(chǔ) 肝病的診療是我院的傳統(tǒng)優(yōu)勢項目,在蘇中、蘇北地區(qū)居于領(lǐng)先地位。在肝病的整體診療過程中,單獨依靠肝臟內(nèi)科的力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求,許多診療項目也不是肝臟內(nèi)科能夠獨立完成。醫(yī)院的肝病科、消化科、肝膽外科、中西醫(yī)結(jié)合肝病科、檢驗科、影像科等?？凭鶠槭屑壷攸c專科,但由于專業(yè)不同,平時較少進行溝通和學(xué)術(shù)交流。鑒于此,院領(lǐng)導(dǎo)提出創(chuàng)建肝病學(xué)科MDT平臺,通過跨專業(yè)的發(fā)展,多專科優(yōu)勢互補,相互促進合作和技術(shù)交流,推動了技術(shù)發(fā)展,使肝病的診斷、治療進入新的階段。通過肝病學(xué)科的發(fā)展,形成了以肝病為中心,擁有肝病省臨床重點?？?、中西醫(yī)結(jié)合肝病省中醫(yī)藥局臨床重點?？苾蓚€省級重點?？?以及包括消化科、肝膽外科、中西醫(yī)結(jié)合肝病科、檢驗科、影像科等市重點專科的學(xué)科群。通過促進肝病學(xué)科的發(fā)展,加強了各專科間的交流、互相學(xué)習(xí),同時又推動了科室發(fā)展,形成良性循環(huán)。

1.2 借力學(xué)科發(fā)展，構(gòu)建MDT平臺 通過建立MDT,將肝病學(xué)科群里的相關(guān)?？瀑Y源進行整合,匯集多領(lǐng)域?qū)＜覍ξＶ匾呻y肝病患者進行全面的診斷、檢查,評估患者病情,提出合理檢查方案,根據(jù)患者需求、家庭經(jīng)濟狀況、心理承受能力等,權(quán)衡利弊,確定合理、規(guī)范、科學(xué)的治療方案。通過加強重點學(xué)科建設(shè),有力地推動了肝病診療能力。對肝炎、肝硬化、肝癌建立了“化驗-影像-病理”和“藥物-介入-手術(shù)”的全程診療模式,對肝衰竭創(chuàng)建了“中西醫(yī)結(jié)合藥物治療-人工肝支持-肝移植”的綜合治療模式,規(guī)范了診療操作流程,構(gòu)建了完善的管理檢驗服務(wù)體系。根據(jù)患者病毒感染途徑、病程、病毒含量測定、HBV病毒變異株檢測、肝組織炎癥活動度、纖維化程度、免疫功能的衡量,進行抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、保肝等個性化的治療。率先在蘇中、蘇北地區(qū)采用人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）輔助治療各型重型肝炎,近20年來成功為1 100余例肝衰竭患者進行了2 700余例次的人工肝血漿置換術(shù),使早、中期重癥肝炎的存活率由40%上升至81%,為肝衰竭患者肝細(xì)胞再生或等待肝移植創(chuàng)造了條件,贏得了時間,達(dá)國內(nèi)先進水平。主持的課題《人工肝支持系統(tǒng)治療重癥肝炎臨床研究》2005年獲市科技進步二等獎。2002年成功進行首例終末期肝硬化伴小肝癌原位肝移植術(shù),開創(chuàng)了全國地市級傳染病專科醫(yī)院肝移植的先河,目前共為37例次重型肝炎肝衰竭、終末期肝病、肝癌患者進行了肝移植,手術(shù)成功率100%,最長存活已達(dá)15年。適應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展,更好地為患者服務(wù),為肝病多學(xué)科綜合治療模式發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。

1.3 加強過程管理，提高管理質(zhì)量 為便于MDT的日常管理工作,由醫(yī)務(wù)科牽頭設(shè)置肝病多學(xué)科會診中心,設(shè)計會診流程圖下發(fā)各相關(guān)科室。在會診前,床位醫(yī)生完成各項準(zhǔn)備工作,完善必須的實驗室檢查、影像學(xué)檢查等,必要時科室內(nèi)先進行病例討論。提請進行MDT的危重、疑難、復(fù)雜手術(shù)的肝病病例至少提前一天由床位醫(yī)師將會診目的、病情介紹等通過HIS系統(tǒng)報送醫(yī)務(wù)科,然后由醫(yī)務(wù)科將信息發(fā)送各相關(guān)科室,以便專家提前了解患者病情、診療經(jīng)過、檢查結(jié)果等信息,提出針對性診治建議。

在MDT日常管理中,由于各科室工作繁重,往往會出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員不能按時參加或者早退等情況,因此,醫(yī)院將每周二下午固定為MDT活動時間。為保證MDT質(zhì)量,要求各臨床科室每月對符合會診資質(zhì)的副高職稱以上人員進行會診排班,醫(yī)技科室則安排副高職稱以上的備班人員參加會診。同時為調(diào)動醫(yī)技人員參加MDT的積極性,將參加MDT情況納入科室的月度考核。對于在MDT過程中發(fā)現(xiàn)的問題,醫(yī)務(wù)科及時反饋給相關(guān)科室,督促做好整改工作,以促進MDT質(zhì)量的提高。

2 完善診療模式，提升管理成效

2.1 轉(zhuǎn)變診療模式，提高醫(yī)療質(zhì)量 由于科室專家參加危重疑難病例會診是從本專業(yè)角度提出意見,診療模式由原來的“一對一”轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸鄬σ弧?因此在討論中集思廣益,拓寬診療思路,能夠更快地明確診斷,提供更優(yōu)、更全面的診療方案,有效地提高了治療效果,從而明顯改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量,獲得患者和家屬的好評,通過MDT肝病患者的規(guī)范診療合理性明顯提高,肝病科的入院與出院診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、床位周轉(zhuǎn)率等質(zhì)量指標(biāo)明顯提高。在醫(yī)患矛盾凸顯的現(xiàn)今,醫(yī)療質(zhì)量以及患者滿意度的提高為創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供了良好保證。

2.2 成立傳染病聯(lián)盟，提升醫(yī)療水平 2017年根據(jù)市政府推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的要求,南通地區(qū)成立市傳染病防治聯(lián)盟,我院作為主體單位充分發(fā)揮龍頭帶動作用,與各聯(lián)盟醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會診系統(tǒng),為疑難或危急重癥肝病等患者提供診斷、治療等業(yè)務(wù)指導(dǎo),更好地實現(xiàn)分級診療優(yōu)化和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,實現(xiàn)醫(yī)療資源共享和雙向轉(zhuǎn)診的協(xié)作服務(wù),提升了本院肝病?？圃诒镜貐^(qū)的影響力和服務(wù)能力,推動了全市在肝病、傳染性疾病診療水平的全面提升。2017年中國醫(yī)院科技影響力排行榜對全國1 629家三級醫(yī)院進行評價,我院傳染病學(xué)在?？婆判邪裰忻腥珖?8位,在上榜的江蘇省9家單位中僅次于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院和南京市第二醫(yī)院。

2.3 借助遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，加強高層次合作交流 經(jīng)過數(shù)年的規(guī)范管理,醫(yī)院MDT已逐漸制度化、常態(tài)化。但由于醫(yī)院MDT專家團隊有其相對的局限性,部分疑難病例的診斷、治療方案仍難以明確。我們借助于遠(yuǎn)程會診系統(tǒng),加強與一些對接單位的高層次合作交流,如上海華山醫(yī)院、上海公共衛(wèi)生中心、上海仁濟醫(yī)院等,通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng),獲得國內(nèi)頂尖專家的技術(shù)指導(dǎo),為患者的搶救贏得時間,也進一步加強了與上級醫(yī)院的交流與合作,提升了我院醫(yī)教研水平、醫(yī)院的影響力和競爭力。

2.4 實施科技興院戰(zhàn)略，助力學(xué)科能力進步 醫(yī)院一直將科技進步作為促進醫(yī)院發(fā)展的動力,提出科技興院的口號。醫(yī)院修訂了《科研經(jīng)費管理辦法》,加大對各類科研項目的投入。肝病研究所作為肝臟病MDT團隊重要組成部分,為肝病的臨床與科研提供了技術(shù)支持。研究所近年來開展了一系列新技術(shù),目前已能獨立完成病毒性肝炎血清標(biāo)志物、HBVDNA、HCV-RNA定量、HBV變異株、自身免疫性肝病標(biāo)志物檢測,開展基因克隆、基因測序、RNA干擾等臨床科學(xué)研究。肝病科擁有先進的人工肝支持系統(tǒng)、腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)、肝儲備功能分析儀、肝臟瞬間彈力測定儀等設(shè)備,常規(guī)開展人工肝支持系統(tǒng)(血漿置換、血液灌流、膽紅素吸附、血液凈化等)、腹水超濾濃縮回輸、肝儲備功能分析、無創(chuàng)肝纖維化測定等技術(shù)。肝病學(xué)科近5年來承擔(dān)3項國家自然基金、3項省科技廳以及20余項市級科研項目,科研能力上了一個新臺階?？蒲兴健⑴R床能力的提高又進一步帶動MDT的質(zhì)量提高。隨著醫(yī)院HIS系統(tǒng)的升級,目前利用HIS系統(tǒng)設(shè)計跨專業(yè)、跨學(xué)科的臨床研究,進一步完善患者的隨訪管理,開展具有專科特點的高水平科研工作。

2.5 搭建MDT平臺，促進人才培養(yǎng) MDT為?？漆t(yī)生及青年醫(yī)師搭建了拓展相關(guān)專業(yè)、相關(guān)知識的平臺。在進行MDT時,床位醫(yī)生要進行病史匯報、資料搜集、提出會診目的、意見等,促進他們不斷學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識,提高臨床診療能力,也煅煉了他們的科學(xué)思維能力和表達(dá)能力。通過參加MDT,年青醫(yī)師認(rèn)識到不斷學(xué)習(xí)的重要性,積極要求到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。醫(yī)院聯(lián)系上海華山醫(yī)院、上海公共衛(wèi)生中心、上海仁濟醫(yī)院等國內(nèi)頂級醫(yī)院,近年來每年安排近20名青年醫(yī)療骨干赴滬進修學(xué)習(xí)。

醫(yī)院鼓勵優(yōu)秀青年人才脫穎而出,優(yōu)先推薦肝病學(xué)科和MDT團隊20余名青年人才,申報各級各類人才培養(yǎng)計劃,評為江蘇省青年醫(yī)學(xué)人才4名,評為省“333高層次人才培養(yǎng)工程”培養(yǎng)對象3名,“226高層次人才培養(yǎng)工程”培養(yǎng)對象20名,市醫(yī)學(xué)重點人才7名,市青年醫(yī)學(xué)重點人才10名。有12名優(yōu)秀青年骨干被確認(rèn)為南通大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師。醫(yī)院與醫(yī)學(xué)重點人才簽定培養(yǎng)合同,制訂個性化培養(yǎng)方案。醫(yī)院修訂了《科學(xué)技術(shù)獎勵辦法》,加大對科技成果獎勵力度,每年投入百余萬元對優(yōu)秀人才和科技成果進行獎勵,極大地鼓舞醫(yī)技人員從事科技工作的積極性和主動性。醫(yī)院鼓勵優(yōu)秀人才在各級學(xué)術(shù)團體中擔(dān)任學(xué)術(shù)職務(wù),提高他們的學(xué)術(shù)地位。目前肝病學(xué)科已有20余位中青年技術(shù)骨干在國家、省市級學(xué)術(shù)團體中擔(dān)任學(xué)術(shù)職務(wù)。

MDT建設(shè)可以有效整合醫(yī)療資源,促進醫(yī)院相關(guān)專業(yè)協(xié)同發(fā)展,為患者提供精準(zhǔn)診療、更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù),還可以提升學(xué)科的學(xué)術(shù)地位和影響力,開展高水平臨床科學(xué)研究,改善醫(yī)院管理模式,提升醫(yī)院整體形象,加強醫(yī)院整體競爭力和區(qū)域影響力。