醫(yī)院胸痛救治中心建設(shè)的實踐與體會

何咸兵

（解放軍第八一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇南京210002）

胸痛中心建設(shè)是構(gòu)建醫(yī)院危急重癥醫(yī)療救治體系之一,為急性心肌梗死（acute myocardal infarction,AMI）、主動脈夾層、肺栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供快速診療通道,提高診治效率和水平。我院根據(jù)國家、省、市相關(guān)胸痛救治中心建設(shè)標準,通過加強組織領(lǐng)導(dǎo)、完善制度、優(yōu)化流程,為胸痛患者提供了便捷的就醫(yī)流程,改善了患者的就醫(yī)感受。

1 胸痛救治中心建設(shè)的背景與意義

1981年,在美國巴爾摩St.ANGLE醫(yī)院成立了最早意義上的胸痛中心,初衷是為了降低急性心肌梗死病死率。目前許多國家,如美國、澳大利亞等均在醫(yī)院成立了胸痛中心,并通過美國胸痛中心協(xié)會的認證和規(guī)范化管理,旨在建立區(qū)域性以AMI為代表性疾病的急性胸痛患者救治體系；實現(xiàn)院前急救系統(tǒng)（emergencymedicalservice,EMS）-醫(yī)院之間醫(yī)療信息無縫隙對接；通過多學(xué)科合作,依據(jù)快速準確的診斷、危險評估,提高早期診斷急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）的能力,并準確篩查出肺栓塞、主動脈夾層等其他高危胸痛患者,以減少誤診、漏診及過度診療,并依據(jù)指南進行規(guī)范化的處置,改善患者預(yù)后[1]。由此可見,現(xiàn)代胸痛中心的概念包括胸痛相關(guān)疾病的預(yù)防、社區(qū)教育、急診急救、康復(fù)、醫(yī)院到家庭護理（hospital to home,H2H）以及隨訪管理,為患者提供全程醫(yī)療和護理服務(wù)[2]。

目前我國ACS救治的總體水平與發(fā)達國家、指南的要求仍有較大的差距,患者從發(fā)病到達醫(yī)院、醫(yī)生明確診斷進行救治這一系列環(huán)節(jié)中的時間損耗太長,導(dǎo)致很多患者錯過了最佳的治療時期,死亡率居高不下,后期恢復(fù)較差,因此,構(gòu)建系統(tǒng)性的流程和診斷標準對于胸痛患者的救治起著至關(guān)重要的作用,胸痛中心的成立刻不容緩。2010年發(fā)表的《胸痛中心建設(shè)中國專家共識》和2011年由國家衛(wèi)計委發(fā)起的《中國急性心肌梗死規(guī)范化救治項目》對我國胸痛中心的建設(shè)起到了積極的推動作用,全國呈現(xiàn)良好的發(fā)展勢頭。但總體來看,由于還沒有立足我國國情和實際的中國胸痛中心認證標準,各家胸痛中心的管理體系、運行流程等相差很大。為了能使中國建立規(guī)范化、高效率、高質(zhì)量的胸痛中心,由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會牽頭制訂中國胸痛中心認證標準,以指導(dǎo)全國胸痛中心的建設(shè)和發(fā)展。各醫(yī)療機構(gòu)通過積極參與中國胸痛中心的認證,對內(nèi)部進行自我評價,有利于擴大影響力,促進醫(yī)療機構(gòu)診療的規(guī)范化、流程化、標準化,規(guī)范了我國心機梗死診療行為、提高急性心肌梗死等急性胸痛相關(guān)疾病的診療水平、縮短與國際先進水平之間差距。

2 胸痛救治中心建設(shè)的實踐

2.1 加強組織管理與建設(shè)，明確責(zé)任與分工 醫(yī)院根據(jù)國家、省、市相關(guān)胸痛救治中心建設(shè)標準要求,結(jié)合實際情況,出臺《醫(yī)院胸痛中心建設(shè)實施方案》,成立胸痛中心委員會,分管醫(yī)療的副院長為主任委員,心血管內(nèi)科科主任為醫(yī)療總監(jiān),醫(yī)務(wù)部主任為行政總監(jiān),心血管內(nèi)科、心胸外科、呼吸內(nèi)科等科主任為副主任委員,委員由相關(guān)職能科室以及急診醫(yī)學(xué)科、介入放射科、醫(yī)學(xué)影像科、檢驗科等主任擔(dān)任,明確各成員的工作職責(zé),并提出具體工作要求。同時健全醫(yī)院胸痛救治中心的一系列管理制度,包括聯(lián)合例會制度、質(zhì)量分析會制度、病例分析會制度、培訓(xùn)制度等。院領(lǐng)導(dǎo)主持、參與胸痛中心重要例會,醫(yī)院積極派人到各地參觀學(xué)習(xí),并多次組織模擬演練。

2.2 完善胸痛救治流程，開啟綠色快速通道 醫(yī)院制定完善了胸痛鑒別診斷流程（會診和協(xié)作機制）、導(dǎo)管室激活流程、先救治后付費、急性胸痛鑒別、心電圖檢查、溶栓操作等流程預(yù)案40余個,并進行了針對性的模擬演練,對發(fā)現(xiàn)的問題及時修正完善,促進胸痛救治中心質(zhì)量管理的規(guī)范化、流程化、科學(xué)化、精細化。在胸痛患者來院就診后,迅速判定生命體征平穩(wěn)下,10分鐘內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、血氧飽和度等檢查,并做好病情評估,及時做好ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、主動脈夾層、肺動脈栓塞、氣胸、低位胸痛等疾病的診治。嚴格落實綠色通道機制,優(yōu)先診治原則,完善導(dǎo)向標識系統(tǒng),在醫(yī)院周邊的主要交通要道、醫(yī)院門診、急診的入口處、急診往各個重要的相關(guān)科室的必經(jīng)之路上設(shè)置一目了然的指引地貼、立體導(dǎo)向牌,確保清楚的將患者導(dǎo)向目的地。

2.3 增強區(qū)內(nèi)醫(yī)院協(xié)作，減少患者到院時間 醫(yī)院深知早期的啟動和快速安全的轉(zhuǎn)運在整個胸痛救治環(huán)節(jié)中扮演著重要角色,因此醫(yī)院積極與急救中心、周邊醫(yī)院以及基層醫(yī)院聯(lián)系,簽訂合作協(xié)議,多次召開聯(lián)席會議,針對運作中出現(xiàn)的問題及時進行反饋與糾正。定期安排人員對合作醫(yī)院相關(guān)醫(yī)護人員進行救治知識培訓(xùn),提高診治水平和搶救成功率。

2.4 制訂培訓(xùn)與教育計劃，提高醫(yī)患知曉率 醫(yī)院制訂了詳細的培訓(xùn)計劃,分時段對不同人群進行了胸痛中心相關(guān)知識的培訓(xùn),包括了院領(lǐng)導(dǎo)、行政科室、核心科室、全院醫(yī)護、藥劑人員、后勤以及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的全方位、多層次培訓(xùn)。制定胸痛中心宣教手冊和應(yīng)知應(yīng)會,放置于醫(yī)院宣傳欄、病房護士站等顯眼位置,從而方便患者閱讀。醫(yī)院不僅僅重視院內(nèi)胸痛中心知識的普及,還利用電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體進行胸痛知識宣講,組織相關(guān)臨床科室醫(yī)師到社區(qū)進行健康宣教及義診,擴大了本地區(qū)及周邊地區(qū)百姓對胸痛相關(guān)知識的知曉率,提高了百姓自救互救的意識,減少了患者自發(fā)病到醫(yī)院的時間損耗。

2.5 借助醫(yī)院管理系統(tǒng)，制訂流程整改措施 醫(yī)院系統(tǒng)分析了掛號至醫(yī)生初步評估、初評至首份心電圖報告、初評至心肌指標結(jié)果、心內(nèi)科會診、導(dǎo)管室激活等環(huán)節(jié)時間,制訂了整改措施和流程,顯著提高了提高急性肺動脈栓塞患者救治成功率[3]。針對ACS救治延遲的問題,與當(dāng)?shù)厥屑本戎行穆?lián)系,通過例會、培訓(xùn)等方式強化理念,達到無縫連接救治。針對目前粗放型區(qū)域化協(xié)同救治,通過物聯(lián)網(wǎng)的構(gòu)建,建立精細化的胸痛中心。根據(jù)國家胸痛中心專家預(yù)檢意見和建議,及時改進,對患者來院到接受救治的一系列流程進行優(yōu)化,確?；颊叩玫娇焖僭\治。

3 體 會

作者參與了醫(yī)院胸痛救治中心的建設(shè)過程,有如下幾點體會：（1）胸痛救治中心應(yīng)以探索多學(xué)科診療模式（multiple disciplinary team,簡稱 MDT）進行多學(xué)科協(xié)作,通過中心報告會、專題會,品管圈、加強信息互聯(lián)互通,完善制度、流程建設(shè),為患者提供了快捷、方便的就醫(yī)體驗。（2）胸痛救治中心是危急重癥醫(yī)療救治體系的新課題,通過這種模式的建立,使心內(nèi)科醫(yī)生和急診科醫(yī)生一起加強心肌梗死的早期預(yù)防,打造全周期健康管理模式。（3）有效縮短急性心肌?；颊呔戎螘r間。通過建設(shè),急性心肌梗患者,首次接觸醫(yī)療人員10分鐘內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,20分鐘內(nèi)獲得肌鈣蛋白結(jié)果,導(dǎo)管室全天候開放,激活時間低于30分鐘,急性心肌梗死平均D-to-B時間顯著下降典型病例達到最短僅為25分鐘。

胸痛中心體現(xiàn)了管理式醫(yī)療的理念,為胸痛患者提供快速救治的新路徑,通過流程再造,提高胸痛診斷、鑒別診斷、心肌梗死早期救治的能力,提高了急危重癥患者的醫(yī)療質(zhì)量和水平[3]。