曹 鈺，王晨光

（南通市第三人民醫(yī)院總務(wù)科，江蘇226006）

隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn),國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》明確指出“加強(qiáng)公立醫(yī)院精細(xì)化管理是建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院的重要內(nèi)容之一,要將精細(xì)化管理分解落實(shí)到醫(yī)院各方面的管理之中”。雖然醫(yī)院基建工作不屬于醫(yī)院主流業(yè)務(wù),但是作為醫(yī)院的硬件保障支持,在對(duì)醫(yī)院診療環(huán)境的持續(xù)改進(jìn)、提升醫(yī)院整體實(shí)力方面有著不可或缺的作用,加強(qiáng)醫(yī)院基建工作精細(xì)化管理必不可少。

1 精細(xì)化管理的內(nèi)涵

精細(xì)化管理最早由科學(xué)管理之父弗雷德里克·溫斯洛·泰勒提出,后在20世紀(jì)50年代日本出現(xiàn)的精益生產(chǎn)思想對(duì)其發(fā)展、成熟有著相當(dāng)大的影響,最終形成了精細(xì)化管理理論。精細(xì)化管理就是落實(shí)管理責(zé)任,將管理責(zé)任具體化、明確化,要求每一個(gè)管理者都要到位、盡職。精細(xì)化管理實(shí)質(zhì)上是一種管理理念、管理方法,是從過去的粗放型管理向集約化管理的轉(zhuǎn)變、傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)化管理的轉(zhuǎn)變。這種管理理念和方法以規(guī)范化和專業(yè)化為前提,以系統(tǒng)化和執(zhí)行力為保證,以精確性和數(shù)據(jù)化為標(biāo)準(zhǔn),以流程化和信息化為支撐,要求將服務(wù)者的專注點(diǎn)對(duì)焦到滿足被服務(wù)者的需求上,從而使一個(gè)單位能夠獲得更高的效率、更多的效益和更強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力[1]。

2 醫(yī)院基建工程建設(shè)管理的現(xiàn)狀

醫(yī)院的基建部門與其他建筑行業(yè)專業(yè)團(tuán)隊(duì)相比較,存在著一定的差距。目前主要存在以下幾個(gè)方面的問題,制約著醫(yī)院基建管理工作質(zhì)量的提升。

2.1 管理制度不夠完善，缺乏有效管理 傳統(tǒng)的醫(yī)院工程建設(shè)管理偏重于粗放型管理、經(jīng)驗(yàn)管理,沒有一套完善的科學(xué)管理制度體系。對(duì)于計(jì)劃、設(shè)計(jì)、招標(biāo)、采購(gòu)、施工整個(gè)過程的管理,缺乏全面、有效的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行約束,隨意性比較大。另外,人情關(guān)系、基建工作人員崗位責(zé)任不明等阻礙因素的存在,使得原有不完善的制度執(zhí)行力不夠,起不到有效的管理約束作用。

2.2 管理流程不夠合理，缺乏高質(zhì)管理 醫(yī)院的基本建設(shè)項(xiàng)目大多面臨時(shí)間緊、任務(wù)重、標(biāo)準(zhǔn)高等要求,在整個(gè)項(xiàng)目開展過程中,從前期工作、項(xiàng)目實(shí)施、項(xiàng)目施工管理到最終竣工驗(yàn)收交付使用[2],有著一整套的流程。在這個(gè)流程中,各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)步驟之間有著緊密的關(guān)系。特別是大型基建工程實(shí)施過程中,交叉施工的分項(xiàng)工程比較多,涉及的節(jié)點(diǎn)也比較繁雜,不同施工單位之間工作銜接的溝通也比較多,這就需要建設(shè)單位的高效管理。而目前的行業(yè)狀態(tài)對(duì)這整個(gè)流程的管理把控,條理尚不清晰、銜接尚不緊湊,缺乏高質(zhì)量的管理,對(duì)施工的工序、工期的進(jìn)展、工程造價(jià)甚至工程的質(zhì)量存在著很大的影響。

2.3 管理人員配置不全，技術(shù)力量薄弱 以往醫(yī)院后勤管理部門組成人員中,有些是臨床醫(yī)務(wù)護(hù)理人員轉(zhuǎn)崗而來,有些是退伍安置軍人,有些是引進(jìn)專家安置的家屬等,而專業(yè)工程技術(shù)管理人員偏少。一般在醫(yī)院有大型基建工程項(xiàng)目時(shí),從后勤管理部門抽調(diào)人員組建成基建工程管理項(xiàng)目部。在這種情形下,基建工程管理項(xiàng)目部的人員專業(yè)配置不健全,基建管理團(tuán)隊(duì)架構(gòu)很不完善。因此,醫(yī)院基建部門人員普遍存在著學(xué)歷不高、專業(yè)不對(duì)口、技術(shù)力量薄弱等問題。

3 醫(yī)院基建工程建設(shè)精細(xì)化管理的必要性

精細(xì)化在醫(yī)院基建工程管理中的核心內(nèi)容在于“精”和“細(xì)”?！熬敝饕w現(xiàn)在目標(biāo)層面,即醫(yī)院要建立能確保質(zhì)量精品建筑項(xiàng)目形成的體系,達(dá)到精益求精的目的?！凹?xì)”主要體現(xiàn)在方法層面,即將醫(yī)院基建工程實(shí)施過程中所遇到的各項(xiàng)工作做細(xì),細(xì)化各項(xiàng)制度、細(xì)分各個(gè)職能、細(xì)化各個(gè)環(huán)節(jié),并保證這些細(xì)化點(diǎn)的可控性和可操作性[3]。

醫(yī)院的基建工作與建筑及配套環(huán)境密切相關(guān)。醫(yī)院建筑和環(huán)境配套設(shè)施是一家醫(yī)院的硬件保障,支撐著醫(yī)院軟實(shí)力的發(fā)展。醫(yī)院基建包含前期策劃準(zhǔn)備、方案論證、工程設(shè)計(jì)、招投標(biāo)工作、施工全過程管理、竣工驗(yàn)收及投入使用等一系列工作,這些工作完成的精細(xì)化程度如何對(duì)于醫(yī)療建筑質(zhì)量的優(yōu)劣、建設(shè)周期的長(zhǎng)短、建設(shè)成本的高低以及投入使用效果的好差起著至關(guān)重要的作用。相對(duì)于普通的民用建筑以及公用建筑,醫(yī)院建筑因其極強(qiáng)的建筑功能性,使得工程中重要組成部分的施工全過程管理更加紛繁復(fù)雜。除了常規(guī)的土建、水電安裝、中央空調(diào)安裝、消防、幕墻、電梯安裝、裝潢工程以外,還涉及到很多獨(dú)特的專業(yè)分項(xiàng)工程,比如：醫(yī)用氣體、智能化信息控制中心、手術(shù)室、ICU凈化、放射防護(hù)機(jī)房、血液透析用房、高壓氧艙、負(fù)壓病房、空氣層流病房、核素治療病房建設(shè)等等。要將專業(yè)分項(xiàng)工程做好,除了需將建筑工程知識(shí)與醫(yī)學(xué)知識(shí)完美地結(jié)合以外,還需有效地融入醫(yī)院管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)裝備學(xué)、醫(yī)療信息技術(shù)學(xué)等學(xué)科知識(shí)。因此,承擔(dān)著紐帶作用的醫(yī)院基建管理部門需要細(xì)化每一個(gè)環(huán)節(jié),力爭(zhēng)將各個(gè)節(jié)點(diǎn)做到盡善盡美,努力使醫(yī)院獲得設(shè)計(jì)規(guī)范、流程合理、環(huán)境舒適、造價(jià)適中等全面達(dá)標(biāo)的精品建筑。以上諸多環(huán)節(jié)都要求醫(yī)院基建工程建設(shè)中有必要實(shí)行精細(xì)化管理。

4 醫(yī)院基建工程精細(xì)化管理的實(shí)施

筆者所在的一家三級(jí)甲等?？漆t(yī)院,根據(jù)新醫(yī)改的要求,針對(duì)醫(yī)院基建工程管理現(xiàn)存的一些問題,從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā),采取了一系列的管理措施,提出了一套全方位實(shí)施醫(yī)院基建工程精細(xì)化管理的方法,力求提升醫(yī)院基建管理工作的質(zhì)量。

4.1 建立健全醫(yī)院基建管理制度，組織落實(shí)到位健全的醫(yī)院基建管理制度是實(shí)行高效管理的前提。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國(guó)家、省、市建設(shè)工程管理的有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況,形成一套涵蓋計(jì)劃、調(diào)研、投資、招標(biāo)、采購(gòu)、過程控制等全面而細(xì)致的適合本院基建工作開展的制度管理體系。首先,從制訂制度著手。例如：《××醫(yī)院基本建設(shè)管理辦法》、《××醫(yī)院基建項(xiàng)目招投標(biāo)管理辦法》、《××醫(yī)院基建工程材料設(shè)備招標(biāo)采購(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》、《××醫(yī)院基建工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理細(xì)則》、《××醫(yī)院基建工程變更和簽證管理實(shí)施細(xì)則》等。在訂立制度時(shí),要考慮到制度的前瞻性和可操作性。同時(shí),對(duì)違反規(guī)定的行為也應(yīng)明確具體的處罰措施,使所有管理人員能夠做到有章可循、違章必究。其次,好的制度能否帶來良好的管理效果,關(guān)鍵還在于落實(shí)。制度一旦開始施行,就要保質(zhì)保量的貫徹實(shí)施,決不輕易朝令夕改,除非有新的上級(jí)文件改動(dòng)。同時(shí),要避免開人情關(guān)系的口子,否則這樣的管理制度只是形如虛設(shè)。另外,還需明確基建工作人員的崗位職責(zé),細(xì)化工作內(nèi)容,分工明確,責(zé)任到人,這樣可以避免相互推諉扯皮的現(xiàn)象發(fā)生。

4.2 規(guī)范醫(yī)院基建工程管理程序，提高管理質(zhì)量?jī)?yōu)化管理結(jié)構(gòu)、完善管理流程、提高管理質(zhì)量,是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)基建工程精細(xì)化管理必不可少的環(huán)節(jié)。總體而言,一項(xiàng)基建工程的開展過程,從工程的前期策劃準(zhǔn)備、報(bào)批、設(shè)計(jì)、招標(biāo)、施工到竣工驗(yàn)收、交付使用、工程審計(jì)、資料歸檔,有著一套詳細(xì)的實(shí)施流程。而這個(gè)流程中得每一個(gè)步驟,有的可以交叉實(shí)施,有的需平行推進(jìn),但不管開展的先后順序,每個(gè)步驟都關(guān)著乎整個(gè)工程的質(zhì)量、造價(jià),需要精細(xì)地考慮、實(shí)施。

4.2.1 重視基建項(xiàng)目前期準(zhǔn)備：當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療事業(yè)飛速發(fā)展,人們對(duì)健康、醫(yī)療的需求日益增多,對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求不斷提高。因醫(yī)療工作具有緊迫性的特點(diǎn),醫(yī)院的基建工程必須在科學(xué)管理理念的指導(dǎo)下,提高醫(yī)療工作對(duì)建筑需求預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性和實(shí)效性,加強(qiáng)基建工程的計(jì)劃性,以應(yīng)對(duì)近一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)療服務(wù)給出的新要求。在開展基建項(xiàng)目的前期策劃準(zhǔn)備中,醫(yī)院應(yīng)按照要求編制《事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》、《基本建設(shè)規(guī)劃》、《項(xiàng)目建議書》及《可行性研究報(bào)告》等前期策劃文件,并進(jìn)行科學(xué)論證[4]。在制定各項(xiàng)文件時(shí),要充分考慮到項(xiàng)目的必要性、可行性、經(jīng)濟(jì)性,也要充分考慮到項(xiàng)目的前瞻性,既不盲目超前,也不過于保守,能夠最大程度地滿足醫(yī)院需求。

4.2.2 完善基建工程整體設(shè)計(jì)：工程設(shè)計(jì)是整個(gè)基建工程開展的第一步,是整個(gè)工程的靈魂之處,重視設(shè)計(jì)階段的精細(xì)化能為整個(gè)工程的開展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。醫(yī)院基建工程的設(shè)計(jì)包含初步設(shè)計(jì)、擴(kuò)初設(shè)計(jì)、總平設(shè)計(jì)、單體方案設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)等一系列的工作,是醫(yī)療需求與建筑規(guī)范的各種矛盾不斷地磨合、合理消化的過程。醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員從醫(yī)療規(guī)范角度出發(fā),提出各種使用需求；建筑設(shè)計(jì)師從建筑學(xué)角度出發(fā),有著各種建筑規(guī)范限制,兩者之間的意見融合則需要一個(gè)有效的溝通紐帶,而承載著這個(gè)溝通紐帶作用的就是醫(yī)院基建管理部門。從設(shè)計(jì)的初始階段開始,醫(yī)院基建管理部門的人員就應(yīng)本著全心全意為廣大患者和醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的宗旨,拿出耐心、細(xì)致的態(tài)度,詳細(xì)了解規(guī)范要求,做到了然于心；深入工程現(xiàn)場(chǎng),給出科學(xué)、合理的意見,有效化解矛盾,完善工程設(shè)計(jì)方案。在施工圖設(shè)計(jì)階段,要嚴(yán)格執(zhí)行施工圖審查步驟,規(guī)范施工圖的審核,避免在施工階段因設(shè)計(jì)問題大肆修改施工圖紙、重新返工的現(xiàn)象,做好設(shè)計(jì)階段的嚴(yán)格把關(guān)。

4.2.3 細(xì)化基建工程招標(biāo)清單：目前,醫(yī)院基建工程基本采用工程量清單計(jì)價(jià)招標(biāo)的模式,這種計(jì)價(jià)方式屬于“全面成本管理”的范疇。因此,工程量清單數(shù)量、清單描述的“精、細(xì)”程度,對(duì)保證工程質(zhì)量、控制工程成本有著重要作用。工程量清單中數(shù)量的核定,針對(duì)設(shè)計(jì)圖中數(shù)量不清晰或有分歧的方面,特別是改造工程,醫(yī)院基建工程管理人員應(yīng)與設(shè)計(jì)人員、造價(jià)人員,必要時(shí)還可以邀請(qǐng)醫(yī)院使用科室相關(guān)人員一起到現(xiàn)場(chǎng)核對(duì),確定清單內(nèi)容。而新建的重大工程項(xiàng)目,必要時(shí)醫(yī)院還要另請(qǐng)一家造價(jià)咨詢單位對(duì)前一家造價(jià)單位編制的工程量清單和標(biāo)底進(jìn)行審核,避免招標(biāo)時(shí)出現(xiàn)重大誤差,帶來巨大損失。工程量清單子目的描述方面,比如：具體的施工工藝要求、材料（品牌、系列、規(guī)格、型號(hào)）選擇、材料設(shè)備價(jià)格的計(jì)入等,一定要明確、清晰,否則容易造成扯皮,帶來原可避免的工程簽證。對(duì)于工程價(jià)款中因工程量增減帶來的綜合單價(jià)調(diào)整,要在招標(biāo)文件中予以詳細(xì)的規(guī)定,明確工程量變幅超過怎樣的范圍是可以調(diào)整的,并規(guī)定若調(diào)整綜合單價(jià)調(diào)整應(yīng)當(dāng)遵循的方法,做到因?qū)嶋H發(fā)生工程量大幅變化而價(jià)格調(diào)整的簽證有理有據(jù)。

4.2.4 注重基建施工過程管理：施工階段的管理是整個(gè)基建工程管理的核心,將精細(xì)化管理的原理落實(shí)到施工全過程中,可以牢牢抓好基建工程的工藝、工序、進(jìn)場(chǎng)的材料、工期計(jì)劃、安全文明施工、竣工驗(yàn)收等各個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的管理,達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

筆者所在醫(yī)院基建管理部門著重從以下幾方面著手,全面把控基建工程的質(zhì)量、工期和造價(jià)。（1）在整個(gè)工程開展之前,基建管理部門現(xiàn)場(chǎng)管理人員全面了解工程的概況,熟悉整個(gè)工程的全套圖紙,包含建筑、結(jié)構(gòu)、水電、空調(diào)、消防等,做好與設(shè)計(jì)單位、施工單位的圖紙會(huì)審,解決設(shè)計(jì)與施工之間出入,對(duì)圖紙進(jìn)行部分優(yōu)化,以免對(duì)后續(xù)的施工產(chǎn)生影響。（2）對(duì)施工的工藝、工序進(jìn)行控制,嚴(yán)格要求施工單位每道工序施工到位,杜絕偷工減料、工序混亂,尤其是隱蔽工程,在下一道工序之前更是要檢查到位；涉及多個(gè)分項(xiàng)工程交叉施工的,一定要協(xié)調(diào)好各道工序之間的銜接工作,避免窩工、返工,造成浪費(fèi)。（3）嚴(yán)格把關(guān)進(jìn)場(chǎng)施工的材料,只有滿足招標(biāo)要求、質(zhì)量過關(guān)、證件齊全的材料,才能進(jìn)場(chǎng)使用。（4）對(duì)施工單位編制的工期計(jì)劃表進(jìn)行有效評(píng)價(jià),督促其及時(shí)調(diào)整落后的進(jìn)度,以滿足整個(gè)工期的要求。（5）將“安全無小事”的觀念貫穿于施工的日常管理中,深入到每一個(gè)細(xì)節(jié),督促施工單位做好安全施工措施,責(zé)任落實(shí)到具體人員。（6）工程的竣工驗(yàn)收細(xì)致,及時(shí)發(fā)現(xiàn)不到位之處,做好工程的完美收官。

4.2.5 把關(guān)基建工程決算審計(jì)：無論是基建工程的內(nèi)審還是外審,醫(yī)院的基建部門都承擔(dān)著工程竣工決算審計(jì)的初審任務(wù)?；ú块T的工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員應(yīng)當(dāng)按照實(shí)事求是的原則,根據(jù)工程招標(biāo)文件、投標(biāo)文件、招標(biāo)圖紙、招標(biāo)工程量清單以及工程的實(shí)際情況,對(duì)照施工單位的竣工決算資料、竣工圖紙,細(xì)致地做好核對(duì)工作。尤其是涉及基建工程造價(jià)的簽證方面,更是要精細(xì)審核,把好基建工程的初步審核關(guān),為醫(yī)院審計(jì)科、專業(yè)審計(jì)單位、審計(jì)局進(jìn)行詳細(xì)審計(jì)提供先行的依據(jù)。

4.2.6 規(guī)范基建工程資料歸檔：完整的基建工程資料是一項(xiàng)基建工程的全過程反映,不僅為工程決算審計(jì)提供有力的理論依據(jù),而且對(duì)日后建筑的維護(hù)管理、修繕改造有著重要的技術(shù)支持作用?；üこ藤Y料具有類別繁多、專業(yè)性強(qiáng)、過程銜接時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn),給基建工程資料的收集工作帶來一定的困難。筆者所在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面非常重視基建檔案管理工作,制定詳細(xì)的醫(yī)院基建檔案管理制度,設(shè)置專職基建檔案管理人員,全程參與基建工程項(xiàng)目?；n案管理人員在收集工程資料時(shí),對(duì)資料的規(guī)范性、完整性、有效性進(jìn)行查對(duì),按照要求分門別類存檔,及時(shí)與醫(yī)院檔案室、城市建設(shè)檔案館交接。

4.3 切實(shí)加強(qiáng)基建人員技術(shù)培訓(xùn)，提高專業(yè)技能近年來一些醫(yī)院開始招收一些土木工程、電氣工程、建筑電氣與智能化、能源與動(dòng)力工程等專業(yè)人員來彌補(bǔ)醫(yī)院基建崗位專業(yè)薄弱的短板,提高醫(yī)院基建工程的管理能力。除了引進(jìn)人才這一從源頭上提高基建人員專業(yè)能力的舉措以外,更多地是要注重學(xué)習(xí)和能力培養(yǎng)的良性循環(huán),做到專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、科學(xué)化管理理念灌輸與實(shí)踐能力提高相結(jié)合?？刹捎枚ㄆ谂c不定期培訓(xùn)相結(jié)合、集中培訓(xùn)與自主學(xué)習(xí)相結(jié)合、自學(xué)與團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)相結(jié)合等多種方法,培養(yǎng)科室全員學(xué)習(xí)的氛圍,全面提高醫(yī)院基建人員的綜合素質(zhì)。

總之,實(shí)施醫(yī)院基建工程精細(xì)化管理是一個(gè)長(zhǎng)期的、系統(tǒng)的工程,在此過程中外界的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境等影響因素在持續(xù)不斷地改變中。我們應(yīng)充分利用PDCA循環(huán)管理方法,不斷反饋、提高、改進(jìn),才能科學(xué)持續(xù)提高醫(yī)院的基建工程精細(xì)化管理水平。