賀冬秀 高治平 張新華 唐國華

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣、好壞與人民群眾健康息息相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價是指采用科學(xué)、客觀的方法，全面評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程各個環(huán)節(jié)的服務(wù)質(zhì)量和診療效果，并得出相應(yīng)的評價結(jié)論[1]。依據(jù)評價主體不同，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價可分內(nèi)部評價和外部評價。外部評價也稱第三方評價，是指承擔(dān)或?qū)嵤┰u價的責(zé)任主體是與第一方(被評對象)和第二方 (政府管理部門)無關(guān)聯(lián)的社會組織或機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量展開的評審與評價[2]。本文簡述我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價的現(xiàn)狀、實(shí)施的必要性以及實(shí)施的困難，并提出相應(yīng)的改善舉措。

1 我國實(shí)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價的現(xiàn)狀

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價是當(dāng)今世界各國廣泛認(rèn)同和應(yīng)用最多的外部監(jiān)管評審機(jī)制，最具代表的是美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(Joint Commission Accreditation of Hospital，JCAH)；另有德國醫(yī)療透明質(zhì)量管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員(Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare，KTO)、澳洲醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(Australia Council on Healthcare Standards，ACHS)、英國的醫(yī)療質(zhì)量委員會 (CQC)等醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證機(jī)構(gòu)[3]。我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價一直是以政府為主導(dǎo)的醫(yī)院評審，評審的組織方和領(lǐng)導(dǎo)方都是我國衛(wèi)生主管部門。2008 年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院管理評價指南(2008 年版)》是目前我國醫(yī)院評價的主要參考標(biāo)準(zhǔn)。我國衛(wèi)生部等相關(guān)部門早在2004—2005年讓中華醫(yī)院管理學(xué)會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分會作為社會第三方，著手“創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”的復(fù)核評估工作[4]。借鑒JCAH認(rèn)證等國際理念，依據(jù)我國衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)章制度，創(chuàng)建具有我國地域特征醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，或直接采用我國政府已有的醫(yī)院管理指標(biāo)體系，一些省市進(jìn)行了一系列區(qū)域性第三方評價實(shí)踐探索。

1.1 海南省醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價探索

2008年海南省組建了醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管中心并對海南全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施評鑒與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了政事相對分開，是以專業(yè)化取代行政化的醫(yī)改新突破，標(biāo)志著海南省的公立醫(yī)院改革邁出了醫(yī)院管辦分開、政府職能轉(zhuǎn)變的重要一步。海南省醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心的領(lǐng)導(dǎo)沒有設(shè)定行政級別，員工也不設(shè)事業(yè)編制，是一個相對獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門的第三方評價機(jī)構(gòu)，由于海南省衛(wèi)生廳將此評鑒中心納入財政預(yù)算，所以評鑒中心并非完全獨(dú)立于政府非盈利性第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，它依然是受衛(wèi)生行政部門委托組建評估機(jī)構(gòu)[5]。

1.2 臺灣地區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價探索

1999年臺灣成立了第三方的評價組織——醫(yī)療質(zhì)量策進(jìn)會，開始民間機(jī)構(gòu)協(xié)助評審的工作。該評價組織在后續(xù)的評審過程中，不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、調(diào)整評價標(biāo)準(zhǔn)、不斷改革，并于2006 年通過了國際醫(yī)療健康質(zhì)量會的國際評審，成為亞洲第一個通過IAP認(rèn)可的醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)。在第三方的評價組織成立之前，臺灣地區(qū)實(shí)行的是由政府作為主導(dǎo)的評審模式，如今采用的是以病人為中心、以各個小區(qū)為基礎(chǔ)的第三方評價體系，既滿足病人及社區(qū)人民的醫(yī)療需要，又鼓勵醫(yī)院發(fā)展自身的優(yōu)勢和特長，對于提升醫(yī)療質(zhì)量和維護(hù)病人的權(quán)益具有十分重要意義。

1.3 其他省市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價探索

2004—2008 年連續(xù)5年中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院委托醫(yī)院社會化滿意度評估專業(yè)機(jī)構(gòu)，以第三方的身份全方位評價其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(患者滿意度調(diào)查)[6]；2005年，上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局委托區(qū)醫(yī)學(xué)會對區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轄區(qū)內(nèi)民辦醫(yī)院，定期進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)質(zhì)量督查評估，評價專業(yè)性有保障，但因評價主體是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切相關(guān)的醫(yī)學(xué)會，其獨(dú)立性和公信力難以實(shí)現(xiàn)。2011年浙江省成立全國首個醫(yī)療質(zhì)量控制與評價辦公室，掛靠浙江省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流管理中心。醫(yī)療質(zhì)量控制與評價辦公室作為相對獨(dú)立的醫(yī)療質(zhì)量第三方監(jiān)管和評價機(jī)構(gòu)，通過對醫(yī)療質(zhì)量的全過程管理，客觀、公正地評價和監(jiān)督反饋，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)管理制度、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的全面落實(shí)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高廣大群眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度。2011年成立的吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量監(jiān)測評價中心隸屬于吉林省衛(wèi)生計生委，為正處級事業(yè)單位，該評價中心在實(shí)際執(zhí)行中仍無法扮演完全獨(dú)立的角色。2016年1月，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院受國家衛(wèi)計委委托，對全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改善狀況進(jìn)行連續(xù)三年的第三方獨(dú)立評估；但其評價的機(jī)構(gòu)依然不是真正獨(dú)立于政府的非盈利性專職組織，與JCI、KTO等有本質(zhì)的屬性差距。

2011年5月南京市胸科醫(yī)院與南京郵政合作開展衛(wèi)生行風(fēng)第三方評估[7]。深圳市中醫(yī)院從2010 年開始每年委托深圳市萬人市場調(diào)查股份有限公司開展“患者滿意度調(diào)查”[8]；南京大學(xué)附屬口腔醫(yī)院委托第三方電話回訪了護(hù)理質(zhì)量患者滿意度調(diào)研[9]。以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)是委托各類社會組織實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價，其最突出問題是評價專業(yè)性難以確保。

2003年12月廣東祈福醫(yī)院正式通過JCI認(rèn)證，成為中國首家通過JCI認(rèn)證和唯一連續(xù)5次通過JCI認(rèn)證的醫(yī)院，浙大醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院是我國首家通過JCI認(rèn)證的公立醫(yī)院，成都市錦江區(qū)東大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(2016年7月)是國內(nèi)最先通過JCI認(rèn)證的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前我國已有62家醫(yī)院通過了JCI的認(rèn)證，其中公立醫(yī)院30家，民營(合資)醫(yī)院32家?？梢姡覈骷壍尼t(yī)院評審工作已呈現(xiàn)與國際接軌的態(tài)勢[10]。

2 我國實(shí)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價必要性

2.1 我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)管與評價存在的弊端與不足

我國現(xiàn)行醫(yī)院監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價是以政府監(jiān)管為主的內(nèi)部評審機(jī)制[11]。毋庸置疑，以政府監(jiān)管為主的內(nèi)部監(jiān)管與評價存在評價主體未獨(dú)立、制衡與約束力弱、監(jiān)管能力不足；評價結(jié)果與結(jié)論的公信力、說服力有待提升；監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不夠科學(xué)、評價的指標(biāo)重結(jié)果輕服務(wù)過程、監(jiān)管活動計劃性差、執(zhí)行力度欠缺和監(jiān)管模式不合理等弊端[12]。特別是對公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，主辦者、監(jiān)督者、評審者都是政府，有政事不分、管辦不分、自拉自唱、自評自吹之嫌，不能排除評審的功利性、主觀性的影響，且常常是開展階段性運(yùn)動式的評審，缺乏長效機(jī)制；同時也造成被評醫(yī)院為了上等評審定級，大搞基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、添置大型先進(jìn)高新尖的檢查設(shè)備，易致重硬件輕軟件，重形式輕理念的不當(dāng)行風(fēng)形成[13]?？疾煺{(diào)研和文獻(xiàn)報告均提示：我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管與評審應(yīng)在政府監(jiān)管和醫(yī)院自律的前提下，切實(shí)推行第三方醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管與評審機(jī)制，才能創(chuàng)建內(nèi)部監(jiān)管和外部制衡互補(bǔ)的長效監(jiān)管機(jī)制。

以政府主導(dǎo)的評價體系從評價機(jī)構(gòu)來看，評價內(nèi)容比較單一。由衛(wèi)生行政部門組建的評審委員會的工作內(nèi)容通常會圍繞既定的評價類別、評價內(nèi)容和評價標(biāo)準(zhǔn)展開，相對比較單一。評審委員會一次或一階段的評審?fù)瓿芍缶褪?，下一次再成立新的評審委員會，因而對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審信息不是連續(xù)性的。另外，以政府主導(dǎo)的評價中，各級衛(wèi)生行政部門的評價標(biāo)準(zhǔn)并不公開，缺乏透明性，因而醫(yī)院在此過程中并不清楚評價的內(nèi)容，醫(yī)院可能根據(jù)以往評價的要求來準(zhǔn)備，缺乏指導(dǎo)性與針對性，造成重設(shè)施輕服務(wù)，容易產(chǎn)生形式主義的現(xiàn)象[14]。最后由于組織方和領(lǐng)導(dǎo)方都是政府，缺少社會各階層的參與和監(jiān)督，所以以政府主導(dǎo)的醫(yī)院評審工作不可避免地出現(xiàn)了政府干預(yù)、形式主義等不公正現(xiàn)象。

2.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價的優(yōu)勢

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價機(jī)構(gòu)是獨(dú)立于政府管理行政部門和醫(yī)院，不以營利為目的志愿性專業(yè)的評審組織。由于其評價不受組織隸屬關(guān)系和經(jīng)濟(jì)利益的制約，其評價指標(biāo)體系更具針對性、時效性和實(shí)效性，評價方式與途徑更具多樣性、全面性和全程性等獨(dú)特優(yōu)勢，更能確保其評價結(jié)果結(jié)論的科學(xué)、客觀、真實(shí)、公平、公正。因此我國實(shí)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價是非常必要的。

3 我國推行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價面臨的困難

當(dāng)前我國真正符合獨(dú)立第三方評價定義的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價尚處于政府倡導(dǎo)、評審專家探索、評價機(jī)構(gòu)摸索的啟蒙階段。我國推行并實(shí)施真正意義上的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價面臨諸多問題。

3.1 宏觀層面政策因素

查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，我們可以發(fā)現(xiàn)美國、澳大利亞、日本和德國等國的公立醫(yī)院第三方評價是在政府大力倡導(dǎo)和支持下，聯(lián)合各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來構(gòu)建其整個評價體系的[15]。然而我國尚沒有具體相關(guān)法律法規(guī)對第三方評價機(jī)構(gòu)存在的合法性提供保障；同時國家民政部門和衛(wèi)生行政管理部門也沒有相應(yīng)行業(yè)準(zhǔn)入機(jī)制、扶植和認(rèn)可政策。

3.2 微觀層面市場因素

美國國會通過法令，明確規(guī)定只有通過JC 認(rèn)證的醫(yī)院才能從聯(lián)邦政府得到殘疾人照顧計劃和窮人援助計劃的保險償付。因此美國的醫(yī)院在法律和外部經(jīng)濟(jì)的驅(qū)使下都積極通過JC認(rèn)證，保證JC有了穩(wěn)固的收入來源，從而有利于其持續(xù)健康的發(fā)展。2008年成立的海南省醫(yī)院評鑒中心作為一個第三方評價機(jī)構(gòu)，根據(jù)后續(xù)調(diào)查，沒有收入來源，未能形成一個良性循環(huán)。這提示我們醫(yī)療第三方評價機(jī)構(gòu)需要有實(shí)質(zhì)性市場來支撐其長期有效的運(yùn)營。我國的醫(yī)政管理尚沒有具體明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過三方評估，才能獲得更多的政府資助，或提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等級與相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，促使其獲得更好發(fā)展提升空間的政策；因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有申請或采納或接受第三方評估需求，即第三方評估沒有實(shí)質(zhì)性市場。

3.3 第三方機(jī)構(gòu)自身因素

第三方評價機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)營模式與能力、評審評價能力與醫(yī)學(xué)專業(yè)水平以及第三方醫(yī)療評價機(jī)構(gòu)需要吸收代表的類型等有待明確規(guī)定。

4 我國推行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價的有效實(shí)施對策探討

4.1 獨(dú)立的、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價機(jī)構(gòu)的創(chuàng)建培育

我國學(xué)者對醫(yī)療質(zhì)量第三方評價的主體進(jìn)行了探索研究，提出各種不同的觀點(diǎn)[11]，但如今我國承擔(dān)或執(zhí)行第三方評價的責(zé)任主體不是政府委托組建的就是行業(yè)的學(xué)會與協(xié)會。它們尚未真正擺脫對政府的依賴，獨(dú)立于政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療行業(yè)，或者并不是專業(yè)化專職型組織機(jī)構(gòu)。創(chuàng)建和發(fā)展合法的、獨(dú)立的、專業(yè)專職的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價第三方組織或機(jī)構(gòu)，才能切實(shí)解決實(shí)施具有中國特征的第三方評價機(jī)制?；诖?，我們于2015年9月依法注冊了獨(dú)立于政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“衡陽市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量第三方評價研究中心”——中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證：33640389-0(民辦非企業(yè)單位)。本機(jī)構(gòu)探索以搞好內(nèi)部管理運(yùn)營為基礎(chǔ)，著力培訓(xùn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)質(zhì)量評價事務(wù)工作者、調(diào)查研究與訪問員隊(duì)伍，創(chuàng)建專業(yè)性評價專家?guī)?；?chuàng)建包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地考察與專業(yè)性評審、醫(yī)患調(diào)查、社區(qū)隨訪與網(wǎng)絡(luò)測評相結(jié)合的第三方評價醫(yī)患互信平臺；開展以上建設(shè)工作同時我們也開展了相關(guān)理論與實(shí)踐研究。

4.2 中國特有的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價相關(guān)法律、法規(guī)和指導(dǎo)意見的制定

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價機(jī)構(gòu)的組建運(yùn)營需要國家的法律層面支持，保障第三方評價機(jī)構(gòu)存在與生存的合法性與合理性。2015年民政部發(fā)布了《民政部關(guān)于探索建立社會組織第三方評估機(jī)制的指導(dǎo)意見》，該《意見》明確了社會組織第三方評估的總體思路和基本原則，并倡導(dǎo)政府積極培育和規(guī)范社會組織第三方評估機(jī)構(gòu)、建立評估資金保障機(jī)制等重要意見。但國家衛(wèi)計委尚未依據(jù)民政部《指導(dǎo)意見》，出臺探索建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量第三方評價機(jī)制相應(yīng)政策，如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量第三方評價機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量硬性通過評價的要求等。因此，盡快制定適合中國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價相關(guān)法律、法規(guī)等是迫切的也是必要的。

4.3 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價標(biāo)準(zhǔn)、計劃和方法的制定

衛(wèi)生部2006年要求凡是申請進(jìn)行重大醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要開展第三方評價工作。2007年頒發(fā)的《上海市綜合醫(yī)院管理評估標(biāo)準(zhǔn)(2007版)》中指出上海的第三方組織要根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)開展評價活動。2008年，《醫(yī)院管理評價指南》給出一些第三方評價指標(biāo)和指標(biāo)參考值。然而目前我國尚沒有統(tǒng)一的第三方評價指標(biāo)體系，因此政府部門應(yīng)積極制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系。同時醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價機(jī)構(gòu)積極認(rèn)真地研究設(shè)計科學(xué)、客觀、全面、公正、公平的著眼醫(yī)療服務(wù)各個環(huán)節(jié)和流程的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價方案、方法與操作流程，探索建立具有第三方特色與表述易于患者理解的醫(yī)

療服務(wù)質(zhì)量評價體系，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價隨機(jī)化、常態(tài)化和持續(xù)化，從而導(dǎo)致評價具有場域真實(shí)性和時域隨機(jī)性，反映醫(yī)務(wù)工作者常規(guī)自然狀態(tài)下的真實(shí)診療實(shí)景真況。

5 結(jié)論

我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價長期是以政府為主導(dǎo)來進(jìn)行評價，不可能短時間內(nèi)就全部轉(zhuǎn)為第三方評價，然而可以在進(jìn)行第三方評價實(shí)踐探索過程中，從第三方評價機(jī)構(gòu)的構(gòu)建培育、評價機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制、評價機(jī)構(gòu)的政策法律保障、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價標(biāo)準(zhǔn)以及評價的效果等方面逐步建立并完善。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評價是一個新事物，是一個專業(yè)性強(qiáng)、復(fù)雜的系統(tǒng)工程，既需要政府管理部門“放得下、轉(zhuǎn)得出”，也需要第三方評估機(jī)構(gòu)“接得住、辦得妥”，還需要社會輿論“盯得緊、跟得上”。

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