高 遠(yuǎn)，龍安華，孟鈺童，雷明星，劉明麗，皮紅英

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是一種常見的具有潛在致死風(fēng)險的疾病，指血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，是一系列疾病的總稱[1]。VTE病因主要包括靜脈內(nèi)膜損傷因素、靜脈血流淤滯和高凝狀態(tài)，按部位主要涵蓋兩種，一是深靜脈血栓(deep venous thromboembolism，DVT)，另一種是肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary embolism，PE)[2-3]。據(jù)統(tǒng)計，約2/3 VTE患者表現(xiàn)為DVT，1/3 VTE患者表現(xiàn)為PE[4]。DVT可發(fā)生于全身各組織或器官靜脈中，多見于下肢深靜脈，常發(fā)生于骨科大手術(shù)后，但一般無明顯臨床癥狀[5]。DVT的臨床癥狀主要與栓子大小、年齡和耐受性相關(guān)，部分患者首發(fā)癥狀即為猝死[6]。骨科在各科室中VTE發(fā)病率居首位[7]。VTE在創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)置換以及脊髓損傷人群中非常普遍，也是創(chuàng)傷患者常見的致死原因之一[8-10]。目前不同研究所報道的創(chuàng)傷患者VTE發(fā)生率并不相同(7% ～ 58%)[11]。VTE是非預(yù)期死亡的主要原因，也是骨科圍術(shù)期患者死亡的重要原因，極大程度影響了骨科手術(shù)醫(yī)療安全[12]。VTE發(fā)病隱匿，具有高發(fā)生率、高致殘率、高病死率、低診斷率等特點，因而對VTE發(fā)病的預(yù)防管理顯得尤為重要。院內(nèi)VTE防治管理體系有助于提高醫(yī)務(wù)人員VTE防治意識、VTE診斷率及VTE治愈率，從而降低VTE病死率[4,13]。近年來VTE越來越受到醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，本文就國內(nèi)外骨科血栓預(yù)防指南與防治措施現(xiàn)狀作闡述。

1 靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)及國內(nèi)外預(yù)防指南的制訂

全球每年約有100萬人發(fā)生VTE，在國外所有疾病死亡誘因中排名第3，僅次于腫瘤與心肌梗死[14]。一項包括11個亞洲國家39個中心的前瞻性研究(SMART)顯示亞洲人群骨科大手術(shù)患者癥狀性VTE發(fā)生率為2.3%，致死性PE發(fā)生率為1.2%[15]。另外一項包括亞洲7個國家19個骨科中心的流行病學(xué)前瞻性研究表明，髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率為42.0%，近端DVT發(fā)生率為7.2%。陸蕓等也報告骨科手術(shù)后股骨干骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%，膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后為14.5%，脛腓骨骨折術(shù)后為10.8%，多發(fā)骨折術(shù)后為50.0%[16-17]。在發(fā)生DVT后，輕者可能致殘，喪失勞動力；重者可發(fā)展為PE而猝死，不僅影響患者的生活和工作，也為患者家庭和社會帶來極重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

國外眾多醫(yī)學(xué)機構(gòu)針對VTE進行了研究，并提出了預(yù)防指南，其中以美國機構(gòu)居多，如骨外科醫(yī)生學(xué)會(AAOS)、手術(shù)室注冊護師協(xié)會(AORN)等，此外英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(NICE)也對此進行了研究并提出了預(yù)防建議。第9版《美國胸科醫(yī)師協(xié)會臨床實踐指南》為骨科手術(shù)、非骨科手術(shù)及非手術(shù)患者等人群預(yù)防VTE發(fā)生提供了管理建議[18-19]。這些指南的制訂旨在指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確對患者做出診斷并給予最佳治療，以降低不良臨床預(yù)后的發(fā)生率。

在國外紛紛提出VTE預(yù)防指南的大背景下，我國也制訂并提出了預(yù)防指南，由此明確了不同臨床專業(yè)所需要采取的具體預(yù)防措施，進而開始大力實施DVT防治。就當(dāng)前我國已經(jīng)推出的預(yù)防指南，針對骨科的有《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南》、《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防指南》以及《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》，并多次召開會議對上述指南進行解讀與推廣，以上措施大大促進了VTE的臨床防治工作[4,20-21]。

2 骨科靜脈血栓栓塞癥的指南及防治措施

在預(yù)防VTE發(fā)生時，臨床醫(yī)生不但必須將某危險因素本身的致栓危險、多種危險因素的交互作用等考慮在內(nèi)，還要評估患者的具體情況權(quán)衡VTE再發(fā)與抗凝治療的危險，以確定需要預(yù)防的危險人群、策略、手段以及時間長短等[22-23]。以下將對骨科靜脈血栓栓塞癥的指南和防治措施進行概述。

2.1 骨科靜脈血栓栓塞癥的指南 英國國家健康與護理協(xié)會(UK National Institute of Health and Care Excellence，NICE)與美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians，ACCP)都指出對住院患者進行早期預(yù)防是有效防止DVT發(fā)生的措施。

當(dāng)前，我國部分醫(yī)院骨科、醫(yī)學(xué)專家與學(xué)者已經(jīng)針對VTE相關(guān)內(nèi)容開展了研究并撰寫了研究報告。國內(nèi)醫(yī)學(xué)界從提高意識、規(guī)范診療和深化研究三個層面全面推進了我國VTE的診治與研究工作，取得了令人矚目的成就。研究表明，自2009版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推廣應(yīng)用以來，我國人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后以及人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率均明顯降低。骨科大手術(shù)VTE預(yù)防后的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，亞洲韓國DVT發(fā)生率為1.40%，PE發(fā)生率為1.10%[24]，中國DVT發(fā)生率為1.8% ～2.9%[25]，明顯較血栓預(yù)防指南制訂之前有所下降。

2.2 骨科靜脈血栓栓塞癥高危人群的評估和篩查 VTE好發(fā)的高危人群：高齡并伴有高血壓、高血脂等病史的患者；有嚴(yán)重外傷及各種創(chuàng)傷型手術(shù)病史的患者；各種原因所致長期臥床及肢體癱瘓的患者；既往有下肢靜脈曲張、DVT病史的患者；吸煙、肥胖、長期口服避孕藥等患者，以上人群要做好充分的評估和篩查。目前，國際常用的篩查評估量表有如下幾種：1)Padua預(yù)測評分表[26]，常用于住院非手術(shù)患者的靜脈血栓風(fēng)險評估量表，共包含11個危險因素，若統(tǒng)計評分＞4分，則說明該患者屬于靜脈血栓的高危人群，并通過評估其出血風(fēng)險后予以抗凝預(yù)防或治療；2)Caprini血栓評估量表(ACCP指南-9[27])，常用于手術(shù)患者DVT的風(fēng)險評估，該量表共包含39個危險因素，并將其按危險等級劃分為低風(fēng)險、中等危險、高危險和極高危險4個等級，分別對應(yīng)統(tǒng)計評分為1 ～ 4分、＜2分、3 ～ 4分、5 ～ 8分和＞8分；3)靜脈血栓形成危險度評分(risk assessment profile for thromboembolism，RAPT)是Greenfield于1997年針對創(chuàng)傷患者提出的靜脈血栓形成危險度評分[28]，包括年齡、病史、創(chuàng)傷程度和醫(yī)源性損傷4方面危險因素，每種危險因素下設(shè)條目并賦值，危險程度分3級： RAPT≤5為低風(fēng)險，DVT發(fā)生率為3.6%； 5＜RAPT≤14為中等風(fēng)險，DVT發(fā)生率16.1%；RAPT＞14為高風(fēng)險，DVT發(fā)生率為40.7%。

2.3 骨科靜脈血栓栓塞癥的基本預(yù)防 骨科圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的基本預(yù)防主要包括以下幾個方面：1)對入院的高?；颊咦龊萌朐盒蹋粚ξ鼰煹幕颊?，讓其主動戒煙，避免因尼古丁刺激引起的靜脈血管收縮及血液黏稠度增高增加下肢血栓形成風(fēng)險[29]；對有糖尿病、高血壓及高血脂的患者一定要做好宣教，控制好血糖、血壓和血脂；對肥胖者要求清淡飲食，控制好體質(zhì)量[30-31]。2)做好對血栓相關(guān)指標(biāo)的檢測和監(jiān)測，如D-二聚體(D-dimer)因其安全性和低成本已逐漸運用于DVT患者的監(jiān)測和診斷中[32]，雖然D-二聚體具有較高的敏感性，但特異性不高，感染、炎癥、惡性腫瘤等都能使其水平升高[33]；多普勒超聲檢查具有敏感性高、精準(zhǔn)度高、成本小、非侵入性等優(yōu)勢，但多普勒超聲檢查的精準(zhǔn)度很大程度上受操作者的經(jīng)驗影響，可能會造成很高的假陰性率或假陽性率。3)做好術(shù)后的早期功能鍛煉。骨科手術(shù)結(jié)束回病房后，患者在術(shù)后麻醉條件允許的情況下可進行術(shù)后早期床上功能鍛煉和早期下床活動，早期床上功能鍛煉可以進行足踝的主/被動運動，也可以進行下肢的按摩，由大腿向小腿擠壓肌肉，促進靜脈血液回流[34]。但應(yīng)注意患者肢體皮膚的顏色、感覺、溫度、腫脹及下肢動脈搏動情況，一旦發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀，應(yīng)臥床休息并抬高患肢10 cm(高于心臟水平)，同時禁止患肢按摩或劇烈運動，并行下肢靜脈超聲檢查確定是否有血栓形成。

2.4 骨科靜脈血栓栓塞癥的藥物預(yù)防 2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布了抗血栓和溶栓治療指南(ACCP-9)和我國制訂的2016版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》建議髖部骨折術(shù)后患者應(yīng)至少使用抗凝劑10 ～ 14 d，最好能用到28 ～ 35 d[19]。一些臨床研究和Meta分析表明，延長藥物預(yù)防時間顯著減少了骨科患者有癥狀的深靜脈血栓發(fā)病率。目前，骨科大手術(shù)VTE預(yù)防的抗凝藥物包括肝素、低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)、直接凝血酶抑制劑以及維生素K拮抗劑，阿哌沙班、利伐沙班也是近年來新開發(fā)的高選擇性Xa直接抑制劑[35]。低分子肝素較普通肝素治療窗更廣，出血發(fā)生風(fēng)險更小，對血小板影響較弱，可根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整劑量，無需連續(xù)實驗室監(jiān)測，已是臨床預(yù)防血栓的代表性藥物。新型高選擇性的Xa因子抑制劑/口服抗凝劑利伐沙班，相比其他抗凝藥使用方式更為安全、簡便、快捷，能安全有效地減少髖部骨折患者的靜脈血栓栓塞發(fā)生率，使骨科手術(shù)后患者住院時間明顯減少。最新研究表明，利伐沙班與依諾肝素、華法林、阿司匹林等抗凝劑相比，繼發(fā)出血風(fēng)險最低，但利伐沙班價格較為昂貴，推廣存在一定困難，且腎功能不全者要慎用[36]。

2.5 骨科靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防 骨科靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防主要包括氣壓療法、醫(yī)用減壓彈力襪、彈力繃帶和下腔靜脈濾器(vena cave filter，VCF)等。氣壓療法包括多腔氣囊、足底靜脈泵等；其基本原理都是通過氣壓反復(fù)沖擊肢體組織或者血管造成循環(huán)壓力，促進血液流動，從而改善微循環(huán)，防止凝血因子因血流緩慢而聚集、黏附于血管壁[23]。醫(yī)用減壓彈力襪和彈力繃帶都有促進靜脈血液回流心臟的功能。彈力繃帶主要用于術(shù)后患者腫脹嚴(yán)重、無法找到合適的彈力襪時使用，可以自由調(diào)節(jié)松緊度；醫(yī)用減壓彈力襪還可以起到預(yù)防慢性靜脈疾病并發(fā)癥的作用。下腔靜脈濾器(vena cave filter，VCF)臨床多應(yīng)用于已發(fā)生DVT患者[37]，以預(yù)防血栓脫落造成的肺栓塞或致命性肺栓塞為主，但濾器長時間置留也帶來的了各種并發(fā)癥。因此，下腔靜脈濾器治療的適應(yīng)證也一直存在爭議，如何科學(xué)、規(guī)范使用下腔靜脈濾器，提高效用，減少并發(fā)癥，是目前的臨床焦點和難點。

3 結(jié)語

在國外醫(yī)學(xué)界對VTE研究不斷深入的背景下，我國也加大了VTE相關(guān)內(nèi)容的研究力度并實現(xiàn)了長足進步。當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)界的專家學(xué)者們基于我國具體狀況，圍繞VTE臨床和實際應(yīng)用等方面問題，針對臨床迫切需要解決的問題進行一系列研究。積極探討醫(yī)院管理和臨床實踐中遇到的問題，將指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化診療措施最大限度地應(yīng)用于臨床，以降低VTE的發(fā)生率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。廣大醫(yī)務(wù)者期望VTE防治工作持續(xù)推動，逐步建立防治VTE的長效管理機制，為提高我國VTE的整體防治水平積累可推廣的管理經(jīng)驗，造?；颊?。

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