王凌晞，康 涵，呂康模

成都市婦女兒童中心醫(yī)院 產(chǎn)前診斷中心，四川成都 610091

TORCH是由弓形蟲(chóng)(toxoplasma，TOX)、其他病原微生物(others，O)、風(fēng)疹病毒(rubella virus，RV)、巨細(xì)胞病毒 (cytomegalo virus，CMV)、單純皰疹Ⅰ/Ⅱ型(herpes simplex virus，HSV)組成的病原微生物的縮寫(xiě)，是胚胎期感染引起先天性異常最常見(jiàn)的因素。目前常用免疫球蛋白G(IgG)和免疫球蛋白M(IgM)作為T(mén)ORCH感染診斷重要依據(jù)。感染早期IgM可迅速升高，并持續(xù)2 ～ 3個(gè)月，隨后IgG升高，可維持終生。故常用IgM作為早期感染指標(biāo)，IgG作為曾經(jīng)或既往感染指標(biāo)[1]。TORCH宮內(nèi)感染可引起胎兒畸形、發(fā)育遲緩、流產(chǎn)、死胎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等，受感染的孕婦一般無(wú)特異表現(xiàn)，癥狀輕微甚至沒(méi)有臨床癥狀，一旦確定感染便可導(dǎo)致不良母嬰結(jié)局。2015年十八屆五中全會(huì)提出實(shí)施全面二孩政策以來(lái)，我國(guó)又迎來(lái)新一輪的生育高峰，其中包括很多高齡孕婦。因此，應(yīng)重視育齡婦女孕前和孕期的TORCH檢查，評(píng)估其免疫狀態(tài)，早發(fā)現(xiàn)早處理，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)。本研究對(duì)我院近兩年進(jìn)行TORCH檢查的育齡婦女進(jìn)行分析，為臨床TORCH感染提供參考。

資料和方法

1 資料來(lái)源 以我院2015年7月- 2017年7月40 986例進(jìn)行TORCH檢查的孕前和孕期育齡女性為研究對(duì)象，年齡18 ～ 45歲，平均年齡27.29歲。依照年齡分為低齡組(18 ～ 35歲)37 502例和高齡組(＞35歲)3 484例。

2 儀器與試劑 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀(意大利DiaSorin，LIAISON)，LIAISON配套試劑：包含病毒抗原磁微粒的試劑盒及相應(yīng)質(zhì)控品，光檢測(cè)試劑(319101)，反應(yīng)杯(319130)，洗液(319100)，清洗試劑(310995)，啟動(dòng)試劑(319102)。

3 TORCH檢測(cè) 采集受檢者外周靜脈血3 ml，離心后分離血清4℃保存，48 h內(nèi)檢測(cè)。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法定量檢測(cè)標(biāo)本中的TORCH特異性IgG和IgM抗體。病毒抗原被包被在磁微粒上，異魯米諾衍生物結(jié)合小鼠單克隆抗體形成復(fù)合物。反應(yīng)杯中加入樣本或質(zhì)控品，加入樣本稀釋液，加入磁微粒，溫育(樣本中抗體與磁微粒結(jié)合)，加入異魯米諾復(fù)合物，溫育，與已結(jié)合在磁微粒上的待測(cè)抗體反應(yīng)，加入啟動(dòng)試劑，引發(fā)瞬時(shí)化學(xué)發(fā)光反應(yīng)，光電倍增器檢測(cè)光信號(hào)，相對(duì)光單位(RLU)表示結(jié)合物數(shù)量，可代表待測(cè)樣本特異性抗體濃度。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中所有試劑即開(kāi)即用，每次實(shí)驗(yàn)前都進(jìn)行光路檢測(cè)校準(zhǔn)和質(zhì)控。

4 陽(yáng)性判讀 TOX-IgG≥8 IU/ml，TOX-IgM≥8 IU/ml為陽(yáng)性；RV-IgG≥11 IU/ml，RV-IgM≥25 AU/ml為陽(yáng)性；CMV-IgG≥14 U/ml，CMV-IgM≥22 U/ml為陽(yáng)性；HSVⅠ/Ⅱ-IgG≥1.1 Index，HSVⅠ/Ⅱ-IgM≥1.51 Index判為陽(yáng)性。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 TORCH-IgM陽(yáng)性率 40 986例中檢測(cè)TOX-IgM共40 726例，陽(yáng)性率1.02%；RV-IgM共40 626例，陽(yáng)性率1.10%；CMV-IgM共40 587例，陽(yáng)性率0.40%；HSVⅠ/Ⅱ-IgM共40 986例，陽(yáng)性率9.50%。HSVⅠ/Ⅱ-IgM陽(yáng)性率最高，CMVIgM陽(yáng)性率最低。不同年齡組TORCH-IgM陽(yáng)性率比較，低齡組HSVⅠ/Ⅱ-IgM陽(yáng)性率高于高齡組(P＜0.05)。兩年齡組TOX-IgM、RV-IgM、CMVIgM陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2 TORCH-IgG陽(yáng)性率 40 986例中檢測(cè)TOX-IgG共40 726例，陽(yáng)性率為5.28%；RV-IgG共40 626例陽(yáng)性率為79.03%；CMV-IgG共40 587例，陽(yáng)性率為96.00%；HSVⅠ/Ⅱ-IgG共40 986例，陽(yáng)性率為83.96%。CMV-IgG陽(yáng)性率最高，TOX-IgG陽(yáng)性率最低。不同年齡組TORCH-IgG陽(yáng)性率比較，低齡組RV-IgG陽(yáng)性率高于高齡組(P＜0.05)；而高齡組HSVⅠ/Ⅱ-IgG、CMV-IgG陽(yáng)性率高于低齡組(P＜0.05)。兩年齡組TOX-IgG陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 TORCH各項(xiàng)IgM檢出率比較Tab. 1 Comparison of seropositive rates of TORCH-IgM test (%, n/N)

表2 TORCH各項(xiàng)IgG檢出率比較Tab. 2 Comparison of seropositive rates in TORCH-IgG test (%, n/N)

討 論

胎兒先天性異常中因孕期不良接觸感染占2% ～3%，最常見(jiàn)的為T(mén)ORCH感染。而女性懷孕后一旦發(fā)生宮內(nèi)感染可引起流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、畸形、發(fā)育遲緩以及出生后多個(gè)系統(tǒng)器官損害等[2]。大多數(shù)TORCH感染的孕婦只有輕微癥狀甚至沒(méi)有表現(xiàn)，但會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如已經(jīng)造成胎兒損傷即使對(duì)母親治療也不能改變胎兒預(yù)后。因此，一旦發(fā)現(xiàn)感染，及時(shí)控制母體感染和胎兒監(jiān)測(cè)十分重要；另外了解TORCH感染情況也有助于醫(yī)生為已感染者胎兒的潛在結(jié)局提供咨詢。

本研究顯示，TORCH各項(xiàng)IgM檢出率中，HSVⅠ/Ⅱ-IgM陽(yáng)性率最高(9.50%)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[3-4]。而HSVⅠ/Ⅱ-IgG陽(yáng)性率為83.96%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的67.21%[4]。一般認(rèn)為HSV有兩型，HSVⅠ型主要引起眼睛、口腔、皮膚等處的黏膜感染，而HSVⅡ型主要引起生殖器部位感染。文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)成人HSV-IgG抗體陽(yáng)性率約95%，其中HSVⅠ型既往感染導(dǎo)致占70% ～ 80%，HSVⅡ型既往感染導(dǎo)致占20% ～ 30%[5]。與未感染正常孕婦相比，生殖道皰疹感染的孕婦流產(chǎn)和早產(chǎn)概率增加2 ～ 3倍，但孕期HSV感染大多為既往感染，且上行感染垂直傳播胎兒的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，新生兒感染主要為分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道接觸感染。我院進(jìn)行HSV檢測(cè)的40 986例育齡婦女中，雖HSVⅠ/Ⅱ-IgM陽(yáng)性率最高(9.50%)，但一般伴隨HSVⅠ/Ⅱ-IgG陽(yáng)性，且在9.50%陽(yáng)性人群PCR檢測(cè)中HSVⅠ/Ⅱ-DNA陽(yáng)性者約為1%，并且生殖道一般伴隨有典型皰疹。故HSVⅠ/Ⅱ-IgM陽(yáng)性婦女應(yīng)于孕晚期再次檢測(cè)HSVⅠ/Ⅱ-IgG+IgM和HSVⅠ/Ⅱ-DNA，對(duì)于陽(yáng)性者行抗病毒治療，DNA拷貝數(shù)偏高或生殖道癥狀典型時(shí)應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)各項(xiàng)結(jié)果和孕婦身體狀態(tài)評(píng)估是否剖宮產(chǎn)，從而減少分娩時(shí)新生兒感染。

本研究結(jié)果顯示CMV-IgM檢出率最低(0.40%)，而CMV-IgG檢出率最高(96.00%)。CMV-IgG檢出率接近非洲和拉丁美洲，高于歐洲和美國(guó)[2]。CMV一般通過(guò)密切接觸受感染者的血液、乳汁、尿液、精液等傳播，并且有28 ～ 60 d的潛伏期。大多數(shù)人在兒童或者成人期間首次感染，故而CMV-IgG檢出率最高。表明我國(guó)CMV原發(fā)感染少見(jiàn)，以復(fù)發(fā)感染為主。文獻(xiàn)報(bào)道在血清學(xué)檢查陰性的孕婦中，2.5% ～ 6.8%可能感染巨細(xì)胞病毒，24%的感染者可能將病毒傳染給胎兒[6]。其中極少部分通過(guò)胎盤(pán)傳播，大部分是經(jīng)產(chǎn)道分娩時(shí)或母乳喂養(yǎng)感染[7]，圍生期感染主要為后者，較少有神經(jīng)系統(tǒng)異常[8]。也有文獻(xiàn)報(bào)道在妊娠晚期感染對(duì)胎兒的危害與孕早期前3個(gè)月感染一樣，可造成部分流產(chǎn)或者死胎，而存活的新生兒中80%有智力低下、神經(jīng)性耳聾等[9]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，CMV是最主要、最常見(jiàn)的先天性感染病原體，流行率為0.64%[10-11]，在英國(guó)部分專(zhuān)家認(rèn)為懷孕中CMV檢測(cè)是必要的[12]。而國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示新生兒CMV先天性感染與孕婦體內(nèi)CMV活化和CMV-IgG再次升高有密切關(guān)系[13]。孕早期和孕晚期都應(yīng)進(jìn)行CMV-DNA病毒復(fù)制監(jiān)測(cè)[14]。因此，建議孕晚期也應(yīng)進(jìn)行CMV-IgG和CMV-IgM檢查，且對(duì)于復(fù)發(fā)感染的病人，CMVIgG升高4倍以上有參考意義，必要時(shí)檢查孕婦血液和尿液中的巨細(xì)胞病毒DNA以輔助診斷。

弓形蟲(chóng)是一種寄生在細(xì)胞內(nèi)的人和動(dòng)物共患的寄生蟲(chóng)，一般由于食用受感染或污染的食物、接觸牲畜而感染。本研究TOX-IgM陽(yáng)性率為1.02%，低于北京地區(qū)5%[15]，接近于龍彥等[4]和石偉娟等[3]的報(bào)道，與張婷等[16]的報(bào)道一致。我國(guó)2005年寄生蟲(chóng)感染現(xiàn)狀調(diào)查顯示TOX-IgG陽(yáng)性率為7.88%，高于本研究的5.28%，可能是由于隨著時(shí)間和二胎政策開(kāi)放，孕婦受教育程度提高，優(yōu)生優(yōu)育宣傳普及，更注重懷孕后寵物飼養(yǎng)和飲食，降低了感染率；還可能與之前TORCH檢測(cè)方法ELISA法居多，而化學(xué)發(fā)光法較ELISA更穩(wěn)定，特異性、準(zhǔn)確性更高有關(guān)。

風(fēng)疹病毒是單鏈RNA病毒，成人感染臨床癥狀較輕，孕早期原發(fā)感染可引起嚴(yán)重后果，且損害是永久性的，如先天性風(fēng)疹綜合征(白內(nèi)障、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心臟病、耳聾等)，且孕早期(9周內(nèi))感染風(fēng)險(xiǎn)最高(85%左右)，隨著孕周增大，風(fēng)險(xiǎn)降低，9 ～ 12周降至52%，16周后更低[17]。RV-IgM檢出率1.10%，低于龍彥等[4]和石偉娟等[3]的報(bào)道。RV-IgG陽(yáng)性率(79.03%)接近于文獻(xiàn)報(bào)道[3-4,18]。雖然孕期感染風(fēng)疹病毒后果嚴(yán)重，但孕期初次感染孕婦較少，對(duì)于懷孕前RV-IgG陰性的婦女應(yīng)接種疫苗，且接種成功3個(gè)月后再備孕以降低感染率和出生缺陷率。

不同年齡組TORCH-IGM檢測(cè)各項(xiàng)目陽(yáng)性率雖有差異，但TOX-IgM、CMV-IgM和RV-IgM在不同年齡組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而HSVⅠ/Ⅱ-IgM陽(yáng)性率18 ～ 35歲年齡組高于＞35歲年齡組，可能與HSV病毒傳播方式有關(guān)(主要依靠性接觸傳播)。應(yīng)加強(qiáng)低齡婦女HSVⅠ/Ⅱ-IgM孕前檢測(cè)和預(yù)防HSV感染宣傳教育。不同年齡組TORCH-IgG檢測(cè)中，高齡組CMV-IgG和HSVⅠ/Ⅱ-IgG高于低齡組，可能由于年齡大，接觸病毒暴露時(shí)間長(zhǎng)于低齡組，而RV-IgG陽(yáng)性率低于低齡組，可能與低齡組孕婦接受衛(wèi)生宣傳教育接種風(fēng)疹病毒疫苗有關(guān)。

綜上所述，孕婦為T(mén)ORCH感染高危人群，感染癥狀隱匿且感染后果嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳力度，盡量孕前檢測(cè)，以早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，提高人口素質(zhì)，減少不良妊娠。

1 梁宇， 馬琳娜. 杭州地區(qū)育齡婦女和新生兒TORCH的檢測(cè)結(jié)果分析［J］. 中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志， 2017， 27（9）： 1274-1275.

2 De Jong EP， Vossen AC， Walther FJ， et al. How to use... neonatal TORCH testing［J］. Arch Dis Child Educ Pract Ed， 2013， 98（3）：93-98.

3 石偉娟， 徐秀葉， 潘繼美， 等. 孕婦TORCH感染篩查結(jié)果分析［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2015， 25（4）： 925-927.

4 龍彥， 趙曉濤， 孫媛媛， 等. 北京地區(qū)育齡期婦女TORCH篩查結(jié)果調(diào)查分析［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2014， 17（24）： 2851-2854.

5 章錦曼， 阮強(qiáng)， 張寧， 等. TORCH感染篩查、診斷與干預(yù)原則和工作流程專(zhuān)家共識(shí)［J］. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2016， 32（6）： 535-540.

6 Stegmann BJ， Carey JC. TORCH Infections. Toxoplasmosis，Other （syphilis， varicella-zoster， parvovirus B19）， Rubella，Cytomegalovirus （CMV）， and Herpes infections［J］. Curr Womens Health Rep， 2002， 2（4）： 253-258.

7 Cline MK， Bailey-Dorton C， Cayelli M. Maternal infections：diagnosis and management［J］. Prim Care， 2000， 27（1）： 13-33.

8 陳延斌， 呂祺. TORCH抗體檢測(cè)及其對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的意義［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志， 2011， 19（3）： 107.

9 Guerra B， Lazzarotto T， Quarta S， et al. Prenatal diagnosis of symptomatic congenital cytomegalovirus infection［J］. Am J Obstet Gynecol， 2000， 183（2）： 476-482.

10 Kenneson A， Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus （CMV） infection［J］.Rev Med Virol， 2007， 17（4）： 253-276.

11 Manicklal S， Emery VC， Lazzarotto T， et al. The "silent" global burden of congenital cytomegalovirus［J］. Clin Microbiol Rev，2013， 26（1）： 86-102.

12 Abdel-Fattah SA， Bhat A， Illanes S， et al. TORCH test for fetal medicine indications： only CMV is necessary in the United Kingdom［J］. Prenat Diagn， 2005， 25（11）： 1028-1031.

13 王菊英， 姚琳芳， 李鋒. 新生兒先天性癥狀性巨細(xì)胞病毒感染與母源性原發(fā)及復(fù)發(fā)CMV感染的相關(guān)性［J］. 中國(guó)免疫學(xué)雜志，2017， 33（8）： 1205-1208.

14 全軍計(jì)劃生育優(yōu)生優(yōu)育專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 妊娠期ToRCH篩查指南［J］. 解放軍醫(yī)藥雜志， 2014， 26（1）： 102-116.

15 閆存玲， 李志艷， 劉平， 等. 北京地區(qū)孕前及孕早期婦女TORCH感染情況調(diào)查［J］. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)， 2009， 24（11）： 777-780.

16 張婷， 羅亮， 許飛， 等. 2461例孕婦TORCH感染情況及相關(guān)因素的調(diào)查研究［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2011， 21（11）：2250-2252.

17 Vermillion MS， Klein SL. Pregnancy and infection ： using disease pathogenesis to inform vaccine strategy［J］. NPJ Vaccines， 2018， 3：6.

18 Sharma HJ， Padbidri VS， Kapre SV， et al. Seroprevalence of rubella and immunogenicity following rubella vaccination in adolescent girls in India［J］. J Infect Dev Ctries， 2011， 5（12）： 874-881.