張治香，侯惠如，雷永紅，單 晨

1解放軍總醫(yī)院海南分院，海南三亞 572000；2解放軍總醫(yī)院，北京 100853

世界衛(wèi)生組織將生存質(zhì)量(quality of life，QOL)定義為在一定的文化和價(jià)值體系背景下，由生存標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)、期望和所關(guān)心事務(wù)決定的個(gè)體對其目前生存狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和滿意程度[1-3]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科技和醫(yī)療水平的提升，人類平均壽命得以延長，全球快速進(jìn)入老齡化階段，人們對健康老齡化的期望也越來越高[4-6]。生存質(zhì)量不再只是癌癥患者的關(guān)注要點(diǎn)，也成為老年人群，尤其高齡老人的重要評估內(nèi)容。本文就老年人生存質(zhì)量的評估工具和影響因素進(jìn)行綜述，以期為社區(qū)高齡老人生存質(zhì)量的相關(guān)研究提供參考。

1 評估工具

1.1 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOLBREF) 這是一個(gè)由多個(gè)國家和地區(qū)的研究中心在世界衛(wèi)生組織領(lǐng)導(dǎo)下共同制訂的自我報(bào)告式問卷，總共含有26道題目，其中前兩題分別評估過去2周的整體健康狀況和生存質(zhì)量，其余題目分為4個(gè)維度：生理維度(7題)，心理維度(6題)，社會(huì)維度(3題)，環(huán)境維度(8題)，采用Likert 5級評分法，總分越高生存質(zhì)量越高。該問卷在英國、巴西、荷蘭、加拿大、挪威、俄羅斯、意大利、以色列和中國等多個(gè)國家和地區(qū)的老年人群應(yīng)用中都具有較好的內(nèi)在一致性信度和效度[7-10]。該工具能全面評估老年人各方面生存現(xiàn)況，被廣大研究者接納，但由于其中含有涉及性生活等應(yīng)答率低的隱私問題，所得數(shù)據(jù)常有缺失。

1.2 歐洲五維度健康量表(EQ-5D-3L) 該量表官方版已在多個(gè)國家發(fā)布，是一個(gè)多維測定量表，由兩部分構(gòu)成：1)5個(gè)維度描述健康系統(tǒng)，包括行動(dòng)、照顧自己、日?；顒?dòng)、疼痛/不舒服和焦慮/抑郁，每個(gè)維度的受損程度分為3個(gè)水平，經(jīng)過換算得到EQ-5D指數(shù)[11-12]。目前我國算法尚不成熟[13-14]，可采用英國、美國或日本的換算表。其中，日本與中國地理位置和人體特征最為相似，基于日本時(shí)間權(quán)衡法的積分換算表被大部分國內(nèi)研究采納，但所得EQ-5D指數(shù)可能與英國算法和美國算法不同[15]，在進(jìn)行比較和討論時(shí)應(yīng)注意鑒別。2)視覺模擬評估系統(tǒng)，在一把豎直、長20 cm的視覺刻度尺上，0 ～ 100分別代表從最差到最好的自覺健康狀況，由受試者在刻度尺上標(biāo)識(shí)當(dāng)天的主觀感受，計(jì)分范圍為0 ～ 100分。EQ-5D指數(shù)和EQ-VAS評分通常被結(jié)合起來描述健康相關(guān)生命質(zhì)量，廣泛應(yīng)用于西班牙、荷蘭、德國、韓國、日本和中國等多個(gè)國家和地區(qū)[11-12,15-17]。該工具易于理解，耗時(shí)較短，但測量維度不夠全面，適合研究對象文化程度低，且工作量大時(shí)使用。

1.3 簡明健康問卷(medical outcomes study 36-item short-form survey，SF-36) 該問卷由美國波士頓健康教育研究所研制，適用于各類人群，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、整體健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康8個(gè)維度，共36個(gè)條目。統(tǒng)計(jì)各條目計(jì)分后轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分：標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)=(原始評分-可能的最低評分)/(可能的最高評分-可能的最低評分)×100，每個(gè)維度最終得分范圍為0 ～100分。經(jīng)過一定的計(jì)算方法，前4個(gè)維度綜合得分為生理總評分，后4個(gè)維度綜合得分為心理總評分[18-19]。該問卷在中國、美國、荷蘭、伊朗、埃及等國家和地區(qū)應(yīng)用良好[18-24]。該工具測量維度十分全面，但耗時(shí)較長，且要求研究對象理解力較好。

1.4 其他量表和問卷 除上述3種評估工具外，可用于社區(qū)老年人生存質(zhì)量評價(jià)的問卷和量表還包括老年人生存質(zhì)量問卷(older people's quality of life，OPQOL)、諾丁漢健康調(diào)查表(nottingham health profile，NHP)、生活滿意度評定量表(life satisfaction rating scale，LRS)和生命質(zhì)量指數(shù)量表(quality of well being index，QWBI)等，分別具有不同的內(nèi)涵和優(yōu)缺點(diǎn)，可結(jié)合具體的研究對象和目的進(jìn)行選擇。

2 影響因素

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素 目前，性別對生存質(zhì)量的影響尚不明確。楊士來等[25]調(diào)查福州市220名社區(qū)老人的生存質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，男性老年人的生存質(zhì)量高于女性，可能與男性老年人的經(jīng)濟(jì)更加獨(dú)立有關(guān)。而賈麗娜等[26]的研究結(jié)果則是女性老年人的生存質(zhì)量得分高于男性，可能與女性老年人退休后活動(dòng)較豐富，與外界交流更多有關(guān)?；橐鰻顩r對生存質(zhì)量的影響尚無定論。Gobbens等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，1 031名65歲以上荷蘭社區(qū)老人的婚姻狀況對生存質(zhì)量的各個(gè)維度均有顯著影響；而Lee[20]的研究則發(fā)現(xiàn)，375名65歲以上中國臺(tái)灣社區(qū)老人的婚姻狀況僅對生存質(zhì)量的部分維度有影響。兩項(xiàng)研究結(jié)果不同可能是評估工具不同所致，也可能是由于婚姻狀況與生存質(zhì)量各維度的相關(guān)性存在地區(qū)差異。關(guān)于年齡、受教育水平和經(jīng)濟(jì)水平對生存質(zhì)量的影響，結(jié)論則比較一致。無論采用歐洲五維度健康量表還是簡明健康問卷，不同年齡段老年人(60 ～ 69歲、70 ～ 79歲、80歲以上)的生存質(zhì)量得分均隨著年齡增長而降低[26-27]。盡管地區(qū)不同，多項(xiàng)研究結(jié)果一致顯示受教育水平和家庭經(jīng)濟(jì)水平較高的老年人生存質(zhì)量更高，可能與該類老年人的保健意識(shí)更強(qiáng)、醫(yī)療保障更有力有關(guān)[28-29]。但既往研究中的老年人年齡上限不一致，各年齡段比例也不一致，缺乏針對較高年齡段社區(qū)老人的大型調(diào)查研究，無法準(zhǔn)確反映較高齡老年人的生存質(zhì)量及其影響因素。

2.2 軀體功能與疾病 軀體健康是人類一切活動(dòng)的基礎(chǔ)。隨著年齡增長，老年人的機(jī)體逐漸呈退行性改變，器官和組織的功能不斷減退，在從事日?；顒?dòng)時(shí)往往感到力不從心，自我感覺變差。國外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能未受損但功能依賴的社區(qū)老年人EQ-VAS評分較低[11]。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老人生存質(zhì)量評分隨日常活動(dòng)能力評分降低而降低[3,29-30]。目前，研究人員一致認(rèn)為軀體功能與生存質(zhì)量密切相關(guān)。此外，慢性疾病也是社區(qū)老人生存質(zhì)量的一大危險(xiǎn)因素。老年人機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)逐漸失衡，在病因和誘因的刺激下，罹患各種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死和癌癥等。這些疾病伴隨的不適癥狀如疼痛、呼吸困難、半身不遂甚至瀕死感等均帶給患者惡劣的生命體驗(yàn)。疾病治療過程中服藥、打針、檢查以及往返于醫(yī)院和家庭或醫(yī)院與醫(yī)院之間，不但給患者家庭帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且使患者產(chǎn)生精神壓力和心理問題，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。國內(nèi)外多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)疾病對社區(qū)老人生存質(zhì)量的負(fù)性作用[31-34]。但這些研究納入的社區(qū)老人年齡上限大小不一，長壽和百歲老人的例數(shù)以及疾病分布情況也不清楚，需要針對這類人群進(jìn)行調(diào)查研究。

2.3 精神心理與社會(huì)支持 隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)療科學(xué)也在進(jìn)步，醫(yī)療模式已由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物—心理—社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式，開始關(guān)注精神心理因素和社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中的作用。良好的心理狀態(tài)能夠增強(qiáng)機(jī)體防御能力，而負(fù)性情緒則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力減弱，疾病惡化，進(jìn)而導(dǎo)致生命體驗(yàn)變差[29]。一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，患有抑郁癥的社區(qū)老年人生存質(zhì)量低于非抑郁癥狀者[35]。除老人自身的心理素質(zhì)外，良好的社會(huì)支持同樣有助于身心健康，對生存質(zhì)量的部分維度起到正性作用。孫菲等[36]的調(diào)查研究顯示，社會(huì)交往和自我效能感對社區(qū)老人的生存質(zhì)量存在積極作用。Lim等[37]對韓國社區(qū)老年人的生存質(zhì)量和社交網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)二者密切相關(guān)。Machón等[11]的研究也得到相似結(jié)論。人類是群居動(dòng)物，離不開社會(huì)交往，物質(zhì)方面和精神層面的幫助可以提高人們對動(dòng)態(tài)環(huán)境的適應(yīng)能力和對不利因素的應(yīng)對能力。因此，加強(qiáng)社會(huì)支持有利于提高社區(qū)老年人的生存質(zhì)量。了解社區(qū)高齡老人的社會(huì)支持現(xiàn)狀并實(shí)施有效干預(yù)可以保障其生存質(zhì)量，讓廣大高齡老人真正做到安享晚年。

2.4 衰弱 衰弱是指機(jī)體生理儲(chǔ)備下降以及對外界刺激抵抗力減弱的狀態(tài)。目前尚無統(tǒng)一定義。衰弱不等同于疾病，但是會(huì)引起多種不良健康結(jié)局的發(fā)生，近年來成為老年學(xué)科的研究熱點(diǎn)。目前，衰弱的評估尚無金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用比較廣泛的包括表型評估法、衰弱量表法、指數(shù)法和蒂爾堡問卷等[38]。前兩者評估結(jié)果為質(zhì)性指標(biāo)，分為衰弱、衰弱前期和正常3個(gè)等級；后兩者評估結(jié)果為量性指標(biāo)，得分越高衰弱程度越重，也可根據(jù)一定的界定標(biāo)準(zhǔn)劃分為衰弱和正常兩種狀態(tài)。隨著研究的深入，衰弱與生存質(zhì)量的相關(guān)性逐漸浮出水面。2009年，Masel等[39]調(diào)查1 008名社區(qū)墨西哥裔美國老年人的衰弱和生存質(zhì)量現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)衰弱和衰弱前期的老人生存質(zhì)量低于不衰弱的老年人。隨后的幾年中，Bilotta等[40]、Lin等[41]、Chang等[42]、Kanwar等[21]和Lee等[20]陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，在意大利、美國和中國臺(tái)灣地區(qū)，社區(qū)老年人的生存質(zhì)量隨衰弱等級加重而降低，與Masel等[39]的研究結(jié)果類似，提示二者可能呈負(fù)性相關(guān)。但上述幾項(xiàng)研究主要采用表型法和SF-36分別評估衰弱和生存質(zhì)量，對二者之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)較為片面。鑒于此，需要更多、更深入的研究來探討二者之間的相關(guān)性。Gobbens等[8,22]采用蒂爾堡問卷和WHOQOL-BREF分別評估荷蘭社區(qū)老年人的衰弱和生存質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)衰弱中的身體疲乏和情緒低落對生存質(zhì)量四個(gè)維度的評分均有影響，控制混雜因素后，衰弱中的個(gè)別條目仍然對生存質(zhì)量有預(yù)測作用。但蒂爾堡問卷中的條目和WHOQOL-BREF的評估內(nèi)容存在較多相似之處，仍不足以說明衰弱與生存質(zhì)量的關(guān)系。因此，衰弱與生存質(zhì)量之間的相關(guān)性需要采用更加豐富的研究方法進(jìn)行探索。目前，我國有關(guān)衰弱的研究尚處于起步階段，步伐進(jìn)度不一，質(zhì)量良莠不齊，對衰弱的認(rèn)識(shí)缺乏深度和廣度，有關(guān)衰弱與社區(qū)老人生存質(zhì)量關(guān)系的探索更是空白。

3 結(jié)語

全球人口正在進(jìn)入老齡化和高齡化階段，社區(qū)老年人的生存質(zhì)量及其影響因素已經(jīng)受到部分研究人員的關(guān)注，但是針對高齡老人、長壽老人甚至百歲老人的研究較少。高齡老人的生存質(zhì)量作為一個(gè)國家和地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和文明程度的標(biāo)志，可能受到人口社會(huì)學(xué)因素、軀體疾病與功能、精神心理與社會(huì)支持以及衰弱的影響。明確社區(qū)高齡老人的生存質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素有助于制訂針對性措施。下一步應(yīng)加強(qiáng)針對高齡、長壽和百歲老人生存質(zhì)量的調(diào)查研究，找出可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，制訂并實(shí)施合理的干預(yù)措施，最終提高社區(qū)老年人晚年生存質(zhì)量。

1 The World Health Organization Quality of Life assessment（WHOQOL）： position paper from the World Health Organization［J］.Soc Sci Med， 1995， 41（10）： 1403-1409.

2 董莉娟. 社區(qū)老年人衰弱與生存質(zhì)量的關(guān)系研究［D］. 濟(jì)南：山東大學(xué)， 2017.

3 田建麗， 郭桂芳， 洪查理， 等. 高齡老年人生活質(zhì)量影響因素的研究進(jìn)展［J］. 護(hù)理學(xué)雜志 ：綜合版， 2013， 28（9）： 92-94.

4 World Health Organization. Good health adds life to years［C］//Global brief for World health day 2012. Geneva： WHO Document Production Services， 2012.

5 Bousquet J， Michel J， Strandberg T， et al. The European innovation partnership on active and healthy ageing： the european geriatric medicine introduces the eip on aha column［J］. Eur Geriatr Med，2014， 5 ： 361-362.

6 Vanleerberghe P， De Witte N， Claes C， et al. The quality of life of older people aging in place： a literature review［J］. Qual Life Res，2017， 26（11）： 2899-2907.

7 Paskulin L， Vianna L， Molzahn AE. Factors associated with quality of life of Brazilian older adults［J］. Int Nurs Rev， 2009， 56（1）：109-115.

8 Gobbens RJ， Luijkx KG， van Assen MA. Explaining quality of life of older people in the Netherlands using a multidimensional assessment of frailty［J］. Qual Life Res， 2013， 22（8）： 2051-2061.

9 Kalfoss MH， Low G， Molzahn AE. The suitability of the WHOQOLBREF for Canadian and Norwegian older adults［J］. Eur J Ageing，2008， 5（1）： 77.

10 郝元濤， 方積乾， Power MJ， 等. WHO生存質(zhì)量評估簡表的等價(jià)性評價(jià)［J］. 中國心理衛(wèi)生雜志， 2006， 20（2）： 71-75.

11 Machón M， Larra?aga I， Dorronsoro M， et al. Health-related quality of life and associated factors in functionally independent older people［J］. BMC Geriatr， 2017， 17（1）： 19.

12 Geessink N， Schoon Y， van Goor H， et al. Frailty and quality of life among older people with and without a cancer diagnosis： Findings from TOPICS-MDS［J］. PLoS ONE， 2017， 12（12）： e0189648.

13 Liu GG， Wu H， Li M， et al. Chinese time trade-off values for EQ-5D health states［J］. Value Health， 2014， 17（5）： 597-604.

14 伍紅艷， 劉國恩， 官海靜. EQ-5D健康量表效用積分體系的構(gòu)建研究——基于我國西南地區(qū)的實(shí)證分析［J］. 中國藥房， 2016，27（14）： 1877-1881.

15 武軼群， 劉括， 唐迅， 等. 采用歐洲五維健康量表測量北京郊區(qū)老年人健康效用的實(shí)證研究［J］. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012， 44（3）： 397-402.

16 Hajek A， Brettschneider C， Lange C， et al. Gender differences in the effect of social support on health-related quality of life： results of a population-based prospective cohort study in old age in Germany［J］.Qual Life Res， 2016， 25（5）： 1159-1168.

17 Noh JW， Kim KB， Lee JH， et al. The elderly and falls： Factors associated with quality of life A cross-sectional study using largescale national data in Korea［J］. Arch Gerontol Geriatr， 2017， 73 ：279-283.

18 潘雁， 葉穎， 朱珺， 等. 應(yīng)用SF-36量表分析高血壓患者生命質(zhì)量（QOL）的影響因素［J］. 復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版， 2014， 41（2）：205-209.

19 胡彩平， 林毅， 李秋萍. SF-36量表與QLQ-C30量表在老年癌癥病人生活質(zhì)量評估中的應(yīng)用及其相關(guān)性研究［J］. 護(hù)理研究：下旬版， 2015， 29（8）： 2968-2972.

20 Lee IC， Chiu YH， Lee CY. Exploration of the importance of geriatric frailty on health-related quality of life［J］. Psychogeriatrics， 2016，16（6）： 368-375.

21 Kanwar A， Singh M， Lennon R， et al. Frailty and health-related quality of life among residents of long-term care facilities［J］. J Aging Health， 2013， 25（5）： 792-802.

22 Gobbens RJ， van Assen MA. The prediction of quality of life by physical， psychological and social components of frailty in community-dwelling older people［J］. Qual Life Res， 2014， 23（8）：2289-2300.

23 Haghpanah S， Vahdati S， Karimi M. Comparison of Quality of Life in Patients with β-Thalassemia Intermedia and β-Thalassemia Major in Southern Iran［J］. Hemoglobin， 2017， 41（3）： 169-174.

24 Adam S， Afifi H， Thomas M， et al. Quality of Life Outcomes in a Pediatric Thalassemia Population in Egypt［J］. Hemoglobin， 2017，41（1）： 16-20.

25 楊士來， 林雪玲， 陳小菊， 等. 社區(qū)養(yǎng)老老年人生存質(zhì)量及影響因素分析［J］. 護(hù)理研究 ：下旬版， 2016， 30（3）： 1044-1047.

26 賈麗娜， 袁平， 王小燕， 等. 福州市城區(qū)老年人生存質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素分析［J］. 中國公共衛(wèi)生， 2011， 27（9）： 1165-1167.

27 張樂， 趙延芳， 關(guān)素珍. 烏魯木齊市某區(qū)老年人健康相關(guān)生命質(zhì)量及影響因素［J］. 中國老年學(xué)雜志， 2017， 37（1）： 200-202.

28 劉海娟， 劉俊杰， 張敏， 等. 河北省老年人生存質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2013， 16（10）： 1137-1139.

29 哈馬麗亞·托合達(dá)哈孜， 海拉提·阿力地阿爾汗. 老年人生活質(zhì)量影響因素的研究進(jìn)展［J］. 新疆醫(yī)學(xué)， 2014， 44（5）： 1-4.

30 黃艷， 黃衛(wèi)東. 老年人生活質(zhì)量影響因素的研究進(jìn)展［J］. 吉林醫(yī)學(xué)， 2011， 32（16）： 3321-3323.

31 Halvorsrud L， Kalfoss M. Exploring the quality of life of depressed and nondepressed， home-dwelling， Norwegian adults［J］. Br J Community Nurs， 2016， 21（4）： 172-177.

32 Kozlowski AJ， Singh R， Victorson D， et al. Agreement Between Responses From Community-Dwelling Persons With Stroke and Their Proxies on the NIH Neurological Quality of Life （Neuro-QoL） Short Forms［J］. Arch Phys Med Rehabil， 2015， 96（11）： 1986-1992.

33 Cramm JM， Nieboer AP. Self-management abilities and quality of life among frail community-dwelling individuals： the role of community nurses in the Netherlands［J］. Health Soc Care Community， 2017，25（2）： 394-401.

34 Gary R. Evaluation of frailty in older adults with cardiovascular disease ： incorporating physical performance measures［J］. J Cardiovasc Nurs， 2012， 27（2）： 120-131.

35 范燕燕， 化前珍， 陳長生， 等. 社區(qū)老年人生活質(zhì)量與抑郁癥狀發(fā)生相關(guān)性的前瞻性研究［J］. 解放軍護(hù)理雜志， 2009， 26（8B）：13-15.

36 孫菲， 湯哲， 鄒煒. 社會(huì)交往和自我效能感對老年人生存質(zhì)量的影響［J］. 中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 12（11）： 963-965.

37 Lim JT， Park JH， Lee JS， et al. The relationship between the social network of community-living elders and their health-related quality of life in Korean province［J］. J Prev Med Public Health， 2013， 46（1）：28-38.

38 奚興， 郭桂芳， 孫靜. 老年人衰弱評估工具及其應(yīng)用研究進(jìn)展［J］. 中國老年學(xué)雜志， 2015， 35（20）： 5993-5996.

39 Masel MC， Graham JE， Reistetter TA， et al. Frailty and health related quality of life in older Mexican Americans［J］. Health Qual Life Outcomes， 2009， 7 ： 70.

40 Bilotta C， Bowling A， Casè A， et al. Dimensions and correlates of quality of life according to frailty status： a cross-sectional study on community-dwelling older adults referred to an outpatient geriatric service in Italy［J］. Health Qual Life Outcomes， 2010， 8 ： 56.

41 Lin CC， Li CI， Chang CK， et al. Reduced health-related quality of life in elders with frailty： a cross-sectional study of communitydwelling elders in Taiwan［J］. PLoS ONE， 2011， 6（7）： e21841.

42 Chang YW， Chen WL， Lin FG， et al. Frailty and its impact on health-related quality of life： a cross-sectional study on elder community-dwelling preventive health service users［J］. PLoS ONE， 2012， 7（5）： e38079.