劉洹穎+張春玲+陳露+侯丹+龍麗+黃薔+李桃

[摘要] 延續(xù)護理是指患者由醫(yī)院向家庭、社區(qū)轉(zhuǎn)移過程中照護服務(wù)的延續(xù)，可以有效的為患者解決過渡期的健康照護問題，提高患者自我照護能力，減輕患者精神、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，改善患者生存質(zhì)量。該文將從糖尿病足延續(xù)護理模式的發(fā)展現(xiàn)狀、常用隨訪形式、隨訪時限等幾方面進(jìn)行論述，旨在為延續(xù)護理的進(jìn)一步研究和探索提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足；延續(xù)護理；研究進(jìn)展

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）09（b）-0197-02

近年來，由于居民飲食習(xí)慣改變、人口老齡化等原因，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截止2013年我國糖尿病患病人數(shù)已經(jīng)達(dá)到9 840萬，發(fā)病總?cè)藬?shù)位居全球首位[1]。隨著糖尿病病程的延長，患者會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥。糖尿病足是糖尿病最常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，約49.5%的糖尿病患者患有糖尿病足[2]。

1 延續(xù)護理概念、意義

美國老年病協(xié)會將延續(xù)護理定義為一種幫助患者順利完成不同健康照顧場所（如醫(yī)院至家庭）之間轉(zhuǎn)移或不同層次健康照顧機構(gòu)（如醫(yī)院不同科室）之間轉(zhuǎn)移的健康服務(wù)，該服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性[3]。在延續(xù)護理實施的過程中，隨訪人員通過與患者及患者家屬之間建立良好的護患關(guān)系，從而給患者及家屬良好的院外指導(dǎo)，促進(jìn)患者健康恢復(fù)，提高了患者生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會資源。

2 延續(xù)護理的起源及發(fā)展

1989年美國開創(chuàng)性的為老年慢性病患者提供“延續(xù)護理干預(yù)”的臨床研究，該研究顯示延續(xù)護理有利于降低患者再入院率和醫(yī)療費用[4]。該小組經(jīng)過20余年不斷深入的研究，發(fā)現(xiàn)延續(xù)護理有利于多種慢性疾病患者的預(yù)后。我國臺灣、香港地區(qū)較早引入延續(xù)護理這一概念，并將其應(yīng)用于出院患者健康管理[5]。香港理工大學(xué)黃金月教授及其團隊將奧馬哈系統(tǒng)翻譯、漢化應(yīng)用于冠心病、糖尿病、晚期腎病等多種老年慢性疾病的延續(xù)護理服務(wù)當(dāng)中，并取得良好的干預(yù)效果[6]。黃金月教授在對延續(xù)護理的不斷研究過程中提出了“4C”延續(xù)護理模式，“4C”模式要求在延續(xù)護理服務(wù)過程中做到服務(wù)全面、協(xié)調(diào)，具有良好的延續(xù)性和協(xié)作性[7]。對于糖尿病、高血壓等慢性疾病的延續(xù)護理，我國各大醫(yī)院仍在不懈探索過程當(dāng)中。施雁等[8]在為糖尿病患者進(jìn)行延續(xù)護理時采用了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動模式，從患者入院到患者回歸日常生活為患者提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、全程的健康照護，有效的改善患者生活質(zhì)量。近年來，我國學(xué)者對延續(xù)性護理越來越重視，對延續(xù)護理的研究與探索逐漸增多，并取得了良好的臨床、科研效果。目前，我國延續(xù)護理主要采用電話隨訪、家庭訪視、應(yīng)用智能APP隨訪、患者小講座、糖友俱樂部、宣教視頻等形式。

3 延續(xù)護理的院內(nèi)評估

患者在入院初期，由醫(yī)生、?？谱o士、營養(yǎng)師、心理咨詢師等專業(yè)成員組成的延續(xù)護理團隊要對患者情況進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評估，評估內(nèi)容一般包括患者經(jīng)濟情況、衛(wèi)生情況、接受知識的能力、心理狀態(tài)、生理健康等方面[9-10]。良好的院內(nèi)評估有利于延續(xù)護理人員更為深入的了解患者情況，為患者制定更為個性化的延續(xù)護理方案，優(yōu)化延續(xù)護理干預(yù)效果。

4 延續(xù)護理的隨訪形式

4.1 電話隨訪

電話隨訪是利用電話與患者及患者家屬進(jìn)行互動，了解患者出院后疾病情況、服藥情況、生活習(xí)慣、心理狀態(tài)等，對患者進(jìn)行監(jiān)控與指導(dǎo)[10]。旨在為出院患者提供專業(yè)、持續(xù)的健康知識及醫(yī)療護理服務(wù)[11]。電話隨訪具有節(jié)約人力物力、方便快捷，患者遇到問題時可以及時溝通解決。在丁婭婕等[9]的研究中，予以實驗組電話隨訪等形式的延續(xù)護理，對照組常規(guī)護理。延續(xù)護理干預(yù)后，實驗組患者的生化指標(biāo)優(yōu)于對照組，漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評量表評分明顯低于對照組，研究表明延續(xù)護理臨床效果良好。但目前我國電話隨訪缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程，多憑借經(jīng)驗進(jìn)行，各個醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)不一。電話隨訪團隊成員大多是護理人員，缺乏醫(yī)師、營養(yǎng)師等人員的參與[10]。

4.2 家庭訪視

家庭訪視是指醫(yī)護人員按照約定時間到患者家中為患者提供治療、護理。在家庭方式過程中，隨訪人員可以實地了解患者出院后的生活環(huán)境，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者日常生活中存在的問題并為其提供切實可行的解決方案，避免盲目指定延續(xù)護理方案的弊端，從而最大限度的提高患者的依從性，改善患者生活質(zhì)量[12]。敖潔等[13]在為中高危糖尿病足患者進(jìn)行延續(xù)護理時采用了醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)護理干預(yù)模式，研究結(jié)果顯示該延續(xù)護理模式有利于提升糖尿病足患者的自護能力。然而，大面積的家庭隨訪起來需要調(diào)動大量醫(yī)護人員。國內(nèi)醫(yī)院普遍存在人力資源短缺的問題，這導(dǎo)致家庭隨訪實施起來比較困難，與社區(qū)聯(lián)合的延續(xù)護理可以有效緩解這一問題[12]。

4.3 應(yīng)用微信、QQ等APP進(jìn)行隨訪

隨著智能手機的普及，延續(xù)護理的隨訪形式也趨于多元化，越來越多的護理同仁開始使用微信、QQ等應(yīng)用軟件對患者進(jìn)行隨訪。王麗娟等[14]、康爍等[15]使用微信公眾號定時發(fā)送推送，建立微信群對患者進(jìn)行鼓勵、監(jiān)督，均取得良好效果。但由于糖尿病患者中有很大部分是老年人，其使用智能手存在一定困難，因此該隨訪形式存在一定的局限性。此外，患者的理解能力不同，對微信等平臺發(fā)送的文字理解可能會產(chǎn)生偏差。這些因素制約著依托微信等APP延續(xù)護理模式的發(fā)展。

4.4 其他形式

大多數(shù)延續(xù)護理的隨訪并不拘泥于某一種形式，而采用多種形式結(jié)合的患者隨訪。在我國患者小講座、糖友俱樂部、宣教視頻等[16-18]形式也深受患者喜愛，既豐富了老年人日常生活又可以使患者習(xí)得疾病相關(guān)知識，寓教于樂，干預(yù)效果良好。

5 隨訪頻率

由于糖尿病足患者Wanger分級不同，不同學(xué)者的研究中隨訪頻率存在一定差異，但隨訪時限大多集中在患者出院6個月內(nèi)[19]。目前我國糖尿病足延續(xù)護理的目標(biāo)人群大多集中在糖尿病足Wanger 0級患者。國內(nèi)學(xué)者鄭娜[20]的研究為期3個月，在患者出院后1～2 d進(jìn)行首次電話隨訪，之后1次/周電話隨訪，半月1次家庭訪視，并要求患者門診復(fù)查1次/月。而對于已經(jīng)出現(xiàn)潰瘍創(chuàng)面的患者進(jìn)行延續(xù)護理的隨訪時間相對較長，張玉紅等[21]對26糖尿病足傷口患者進(jìn)行延續(xù)護理，出院后到醫(yī)院復(fù)診1次/周，患者潰瘍創(chuàng)面愈合后終止隨訪，隨訪時間達(dá)8～55周。endprint

6 結(jié)語

近年來，我國糖尿病足發(fā)病率顯著提高，各界學(xué)者對于糖尿病足的治療及護理愈加重視。而糖尿病足具有病程長、遷延難愈等特點，短期的院內(nèi)治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者需求。良好的院外護理有利于患者掌握正確的自我照護知識，緩解糖尿病足相關(guān)癥狀，提高患者生存質(zhì)量。因此，需要借鑒國內(nèi)外延續(xù)護理發(fā)展經(jīng)驗，將優(yōu)秀的管理模式應(yīng)用于患者管理當(dāng)中。促進(jìn)學(xué)科間交流合作，提升延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量，為糖尿病足患者提供高質(zhì)量的院外照護服務(wù)。

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