西方高等醫(yī)學(xué)教育對我國醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的影響*

張 安 高 立

(濟寧醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院；濟寧醫(yī)學(xué)院高等教育研究中心，濟寧 272067)

學(xué)校教育是培養(yǎng)和造就人才的直接手段和方式，而高層次的醫(yī)學(xué)人才只有結(jié)合先進的醫(yī)學(xué)理念和科學(xué)的培養(yǎng)模式才能夠培養(yǎng)出來。為了適應(yīng)當(dāng)今社會對醫(yī)學(xué)人才數(shù)量與質(zhì)量不斷提高的需求，高等醫(yī)學(xué)院校開展了多方面的教育教學(xué)轉(zhuǎn)變與改革：一是從單純的課堂教學(xué)向多元化教學(xué)方向改革；二是從“以課程為中心”的教學(xué)法到“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)法的改革；三是從單純的醫(yī)學(xué)教育向醫(yī)學(xué)教育結(jié)合人文教育方向的改革。縱觀以美國為代表的西方高等醫(yī)學(xué)教育，在經(jīng)歷了多年、多次改革之后，不僅形成了非常規(guī)范的培養(yǎng)模式，且在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的規(guī)模方面，真正做到了精英教育。借鑒西方高等醫(yī)學(xué)教育改革現(xiàn)狀及取得的成果[1]，結(jié)合醫(yī)學(xué)院校發(fā)展現(xiàn)狀，提出符合我國醫(yī)學(xué)院校發(fā)展現(xiàn)狀的教育教學(xué)改革目標(biāo)，對于今后構(gòu)建行之有效、具有自身特色的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，培養(yǎng)滿足新時代要求的高水平醫(yī)學(xué)人才具有重要理論依據(jù)和指導(dǎo)意義。

1 西方高等醫(yī)學(xué)教育改革現(xiàn)狀

1.1 以科學(xué)教育基礎(chǔ)為代表，形成科學(xué)化的醫(yī)學(xué)教育體系

20世紀(jì)初，美國的高等醫(yī)學(xué)教育主要由三種模式構(gòu)成[2]：以學(xué)徒制為基礎(chǔ)的醫(yī)生對醫(yī)學(xué)愛好者進行的帶徒；以營利為目的的醫(yī)學(xué)業(yè)主學(xué)校進行的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)；以培養(yǎng)醫(yī)療人員為目的的醫(yī)學(xué)院開展的醫(yī)學(xué)教育。雖然三種醫(yī)學(xué)教育模式均能培養(yǎng)出一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)生(醫(yī)療工作者)，但不同培養(yǎng)模式之間存在師資水平差異較大、教學(xué)過程隨意性較大等問題，因此培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生水平參差不齊，對病人的診斷及治療缺乏一定的規(guī)范，最終導(dǎo)致整個醫(yī)療行業(yè)混亂不堪，醫(yī)療事故頻發(fā)，病人死亡率居高不下。

在此背景下，受慈善機構(gòu)卡內(nèi)基基金會的委托，亞伯拉罕弗萊克斯納(Abraham Flexner)在1909年1月至1910年4月期間，對北美155所醫(yī)學(xué)院校進行實地考察，不僅獲得了有關(guān)北美高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀的第一手素材，且于1910年下半年發(fā)表了《美國與加拿大的醫(yī)學(xué)教育：呈給卡內(nèi)基教育基金會的報告》(簡稱弗萊克斯納報告)。弗萊克斯納報告報告不僅對北美醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀進行極為詳細的描述，并對存在問題深入分析，更對醫(yī)學(xué)院校今后開展教育教學(xué)改革工作提出獨到見解[3]：1)在入學(xué)條件方面，首先確定醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有生物學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)等自然科學(xué)基礎(chǔ)知識，強調(diào)醫(yī)學(xué)對其他自然學(xué)科的依賴性；2)在醫(yī)學(xué)院校教學(xué)人員方面，鼓勵教師在完成教學(xué)工作的同時開展科學(xué)研究，強調(diào)教師從事科學(xué)研究的必要性；3)在教育教學(xué)資源方面，鼓勵醫(yī)學(xué)院依附于綜合大學(xué)進行教學(xué)，強調(diào)優(yōu)質(zhì)教育資源的共享；4)在實驗方面，通過開設(shè)實驗來彌補傳統(tǒng)理論課教難以達到的培養(yǎng)目標(biāo)，強調(diào)學(xué)生能力培養(yǎng)；5)在臨床教學(xué)機構(gòu)方面，充分了解臨床教學(xué)與見習(xí)實習(xí)的復(fù)雜性，強調(diào)臨床教學(xué)機構(gòu)必須依附于醫(yī)學(xué)院。

以弗萊克斯納報告為導(dǎo)引，美國高等醫(yī)學(xué)教育開展了全面、系統(tǒng)的改革：1)在入學(xué)條件方面，要求理工科畢業(yè)生有資格報考醫(yī)學(xué)院校，并在課程內(nèi)容上，加強生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識教學(xué)以奠定醫(yī)學(xué)生的科學(xué)知識基礎(chǔ)；2)在醫(yī)學(xué)院校師資配備上，明確提出了聘用“從事臨床醫(yī)療工作-科學(xué)研究-醫(yī)學(xué)教學(xué)”的三合一特征的全職教師要求；3)在教育教學(xué)資源方面，積極促進醫(yī)學(xué)院校與綜合大學(xué)進行合并或開展聯(lián)合辦學(xué)，真正做到了優(yōu)質(zhì)教育資源的共享；4)在實驗方面，重視實驗室建設(shè)以營造通過實踐自主探究知識的學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生通過動手操作以提升思維能力；5)在臨床教學(xué)機構(gòu)方面，確立了“大學(xué)-醫(yī)學(xué)院-附屬臨床醫(yī)院”的結(jié)構(gòu)模式，為醫(yī)學(xué)生開展臨床見習(xí)實習(xí)工作提供了必要保障。這種醫(yī)學(xué)教育模式不僅奠定了美國現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)，并對西方其他國家醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了深刻而久遠的影響。

1.2 以課程整合和PBL為代表，形成科學(xué)有效的學(xué)習(xí)模式

如果說弗萊克斯納報告引發(fā)了西方高等醫(yī)學(xué)教育的第一次改革，那么開展課程整合和以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)為代表的教學(xué)方法改革，則是西方高等醫(yī)學(xué)教育的第二次改革的代表。

美國凱斯西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1952年首次提出“以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)(Organ-system Based Learning，OBL)”這一新型教學(xué)模式[4]，即在教學(xué)過程中，按“人體器官與系統(tǒng)”、“形態(tài)與功能”等教學(xué)模式對課程進行整合，不僅加強學(xué)科間的交叉融合，更促使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)能夠與今后臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)之間能夠緊密銜接。之后，1993年在愛丁堡舉行的：“世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議”上所提出的“以器官系統(tǒng)為中心”的課程模式更是對OBL教學(xué)模式起到了有力補充的作用：該課程模式是強調(diào)以人體器官及系統(tǒng)為中心，根據(jù)臨床需要綜合和重組基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的課程設(shè)置，實現(xiàn)正常與異常、生理和病理、機能與形態(tài)、微觀與宏觀等多種對照，淡化了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)課程之間的差異性和間斷性，強調(diào)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程間的系統(tǒng)性和完整性，不僅體現(xiàn)了知識與能力的培養(yǎng)，更體現(xiàn)了道德與情感的聯(lián)系。

通過我國當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)課程設(shè)置與美國醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置對比，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的理論學(xué)時均安排在900學(xué)時左右，而美國醫(yī)學(xué)院校的課程中，除了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的理論課教學(xué)外，另外安排了大約200學(xué)時的小組研討，讓醫(yī)學(xué)生以某個問題為中心開展深入討論研究，教師在小組討論過程中僅僅對關(guān)鍵問題進行解答，鼓勵醫(yī)學(xué)生共同討論、自主學(xué)習(xí)。教學(xué)中使用PBL教學(xué)方法，可使醫(yī)學(xué)生通過探討來解決問題，潛移默化的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的團隊協(xié)作能力、溝通交流能力；與此同時，醫(yī)學(xué)生在探討過程中處于精力較為集中狀態(tài)，其自主學(xué)習(xí)及積極探索的能力也得到一定提升。另外，PBL教學(xué)方法以廣義的“問題”為整個課堂教學(xué)過程的導(dǎo)引，將原先相對獨立的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文等學(xué)科知識，按照有益于醫(yī)學(xué)生綜合學(xué)習(xí)及運用的原則進行合理整合，不僅使醫(yī)學(xué)生能夠?qū)W到扎實牢固的專業(yè)基礎(chǔ)知識，更培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生綜合解決問題的能力。

1.3 以職業(yè)勝任力為代表，全面塑造醫(yī)學(xué)生的新醫(yī)學(xué)理念

21世紀(jì)以來，全球醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所面臨的各種問題日漸突出。首先，隨著社會大眾的健康意識和健康需求不斷提高，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提出的要求也越來越高；其次，不斷爆發(fā)的新型傳染病不僅威脅著人類的健康，且給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)帶來了極大挑戰(zhàn)；最后，全球醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)構(gòu)逐漸變得越來越復(fù)雜，維持醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)日常正常運轉(zhuǎn)的成本也逐漸提高。根據(jù)美國高等教育家克爾雷的觀點[5]：“隨著時間推移，美國在整體文化與高等教育之間的關(guān)系日漸密切，二者相輔相成，共同協(xié)調(diào)發(fā)展。另外，與其他國家相比，美國高等教育還具有多樣化與共性化的特點：雖然教育模式一直在變化，但教育發(fā)展的總體趨勢卻基本與美國人所關(guān)注的問題和價值相一致。”這說明，隨著社會的不斷進步和文化的不斷發(fā)展，人們對高等教育不斷提出新要求，而高等醫(yī)學(xué)教育作為高等教育的重要組成部分，也必須不斷適應(yīng)社會的發(fā)展和人類的進步。以此為契機，西方高等醫(yī)學(xué)教育的第三次改革轟轟烈烈的開展起來。

1997年，美國羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和內(nèi)科教授恩格爾《Science》雜志上發(fā)表了《需要新的醫(yī)學(xué)模式：對生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》的文章，不僅批評了當(dāng)前生物醫(yī)學(xué)模式的局限性，更是提出了“生物-心理-社會”的全新醫(yī)學(xué)模式，開創(chuàng)了綜合生理、心理和社會因素對人類健康與疾病影響的新型醫(yī)學(xué)觀念。此后，2010年，《Lancet》表了《新世紀(jì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)》的報告，全面闡述了以職業(yè)勝任力為核心、全面醫(yī)學(xué)生人格的塑造，成為引領(lǐng)第三次世界醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的標(biāo)志性文件。

2 西方高等醫(yī)學(xué)教育改革對我國醫(yī)學(xué)院校教育教學(xué)改革的影響

縱觀以美國為代表的西方醫(yī)學(xué)院校三次教育改革，均對整個世界醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了巨大影響。第一次醫(yī)學(xué)教育改革將醫(yī)學(xué)生的整個培養(yǎng)過程進行了模式、規(guī)范化改革，并注重整個培養(yǎng)過程中醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)；第二次醫(yī)學(xué)教育改革對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中學(xué)習(xí)方式方法進行了更新，更加強調(diào)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中重視知識向能力的轉(zhuǎn)化；第三次醫(yī)學(xué)教育改革將醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)進行了新的定位，在注重醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)的同時更加注重綜合職業(yè)素養(yǎng)的形成。總體看來，西方高等醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展對于我國高等醫(yī)學(xué)構(gòu)建教育標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量保障體系[6]，均提供了較為有效的參考和依據(jù)。但與此同時，我們也必須清新意識到，西方醫(yī)學(xué)院校開展教育教學(xué)改革以及所取得的成果，有著自身文化背景和適應(yīng)群體，因此，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校開展教育教學(xué)改革的過程中，須部分參照西方醫(yī)學(xué)院校教育教學(xué)改革的方式方法，各醫(yī)學(xué)院校必須根據(jù)自身發(fā)展現(xiàn)狀，有針對性地開展符合自身辦學(xué)特色的教育教學(xué)改革[7]。

2.1 對PBL等教學(xué)方法進行準(zhǔn)確定位，彌補傳統(tǒng)課堂教學(xué)不足之處

1966年，美國最早在醫(yī)學(xué)院校就開展了以PBL教學(xué)法為代表的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革，并將PBL教學(xué)法應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生的整個培養(yǎng)過程中。但縱觀美國醫(yī)學(xué)院校課程開設(shè)情況，雖然有超過70%的醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)生臨床前期教學(xué)中采用PBL教學(xué)法教學(xué)，但在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論課的教學(xué)方面，只有不到40%的醫(yī)學(xué)院校使用PBL教學(xué)法教學(xué)，且涉及課程的數(shù)量也僅占總課程數(shù)量的20%左右，僅有不到6%的醫(yī)學(xué)院校使用PBL教學(xué)法涉及課程的數(shù)量超過總課程數(shù)量的50%。近幾年，國外有關(guān)醫(yī)學(xué)院校教育教學(xué)改革的研究均顯示：在PBL等教學(xué)法方面，醫(yī)學(xué)院校教育教學(xué)改革均呈現(xiàn)出從“高度依賴PBL法進行教學(xué)”向“合理使用PBL法教學(xué)”的轉(zhuǎn)變。因此，在國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校今后開展有關(guān)教學(xué)法的教育教學(xué)改革過程中，必須對PBL、TBL、CBL等教學(xué)法進行準(zhǔn)確定位[8]，正確認識其優(yōu)點與不足，合適開展PBL教學(xué)法，使其成為傳統(tǒng)教學(xué)方法的有力補充。

2.2 在保證教學(xué)質(zhì)量前提下，積極開展大規(guī)模課程整合教育教學(xué)改革

近十幾年來，“以系統(tǒng)為中心”“以器官為中心”等課程整合教學(xué)模式越來越受到了國內(nèi)外眾多醫(yī)學(xué)院校的認可，通過調(diào)研國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校教育教學(xué)改革開展情況，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校開展教育教學(xué)改革，均在不同程度和范圍涉及課程整合方面的教育教學(xué)改革。而國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校開展課程整合方面的教育教學(xué)改革，不應(yīng)僅局限于對某一專業(yè)課程進行整合，而是應(yīng)當(dāng)結(jié)合學(xué)校辦學(xué)定位與專業(yè)特色，積極開展院系內(nèi)部與院系之間的課程整合，使醫(yī)學(xué)生不僅能夠?qū)W習(xí)本專業(yè)的知識，更能夠?qū)ο嚓P(guān)專業(yè)的知識也有所了解。通過開展課程整合方面的教育教學(xué)改革，不僅可以將醫(yī)學(xué)生原先相對分散學(xué)習(xí)的知識點進行串聯(lián)，剔除重復(fù)知識的學(xué)習(xí)，最終達到緩解醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)壓力、提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)適應(yīng)性的目的[9]。能夠使醫(yī)學(xué)生的知識層次有所拓展，進而能夠適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的快速演變，最終形成一種更加完備的醫(yī)學(xué)觀和醫(yī)學(xué)教育觀。

2.3 積極開展人文教育課程，加強醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)模式的演變與時代的發(fā)展密不可分，時至今日，醫(yī)學(xué)模式已從最原先的“生物-醫(yī)學(xué)”這一簡單模式轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)前“生物-心理-社會-環(huán)境”的復(fù)雜醫(yī)學(xué)模式，這對當(dāng)前醫(yī)學(xué)生的整個培養(yǎng)過程提出了新的挑戰(zhàn)與要求：首先，強調(diào)個體行為與疾病的關(guān)系，把人的日常行為習(xí)慣與健康、疾病、康復(fù)聯(lián)系在一起，認為人的日常行為不僅可以直接或間接影響人的身心健康狀況，更有可能導(dǎo)致某些疾病的發(fā)生，甚至可以影響某些疾病的治療和康復(fù)；其次，強調(diào)把疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后看作一個有機整體，在對疾病的診治過程中，不僅僅只針對疾病的病情開展治療，更加強調(diào)將人作為整體進行治療的積極意義；最后，強調(diào)醫(yī)學(xué)生在今后從事醫(yī)療活動的過程中，能夠在為患者提供精湛的醫(yī)療技術(shù)方面服務(wù)的同時，也能夠為患者提供人性化的、人文方面的關(guān)懷[10]，在為患者減輕疾病造成痛苦的同時，提升患者的生活質(zhì)量和幸福感。

3 結(jié)語

2012年教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合在《關(guān)于實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》中明確指出：“從我國國情出發(fā)，借鑒國際有益經(jīng)驗，培養(yǎng)適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的高水平醫(yī)學(xué)人才，提升我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)能力、水平和國際競爭力?！痹诖似鯔C下，積極吸收和借鑒西方高等醫(yī)學(xué)教育優(yōu)秀成果，針對各醫(yī)學(xué)院教學(xué)水平發(fā)展現(xiàn)狀[11]，有效整合現(xiàn)有教育教學(xué)資源，開展有特色、有針對性的教育教學(xué)改革，對各醫(yī)學(xué)院校今后的發(fā)展，將既是一個難得的機遇，又是一個不小的挑戰(zhàn)。

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