潘中藝，指導：傅延齡

（1. 中國五礦集團有限公司，北京 100010；2. 北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

傅延齡教授出生于中醫(yī)世家，是首批國家級中醫(yī)學術繼承人，長期從事中醫(yī)臨床、科研與教學，具有30多年的臨床經驗，擅長用經方及其他經典名方治療多種疾病，特別是食管、胃腸、肝膽和胰腺等消化系疾病，變態(tài)反應性疾病，各種慢性疼痛、難治性發(fā)熱等[1]。

食管炎是一種常見的上消化道疾病，其中以反流性食管炎多見。根據(jù)《反流性食管?。ㄑ祝┰\斷及治療方案（試行）》，反流性食管炎指胃及十二指腸內容物反流至食管內而引起的食管黏膜炎性病變，其典型癥狀表現(xiàn)為燒心、泛酸、胸骨后灼熱疼痛[2]，時常伴有吞咽困難、上腹部痛及食管外刺激癥狀等非典型癥狀[3]。歐美反流性食管炎的發(fā)病率為7%～15%，國內發(fā)病率為7%～8%，且呈逐步上升趨勢[4]。除影響人體健康，該病還可不同程度的影響人們正常進食、睡眠以及日常工作[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學多使用質子泵抑制劑（PPI）或聯(lián)合促動力藥進行治療[6]。有研究證明，經PPI治療1年后，約40%的患者并沒有獲得緩解[7]。中醫(yī)學無此病名，根據(jù)癥狀，一般從嘔吐、反胃、胸痹、痞證、胃痛、噎膈等病證進行辨治，并在改善疾病癥狀、控制發(fā)作、提高生活質量等方面均顯示出良好的療效[8]。

1 病位和病機認識

傅延齡教授指出，辨證與辨病相結合是現(xiàn)代中醫(yī)較為成熟的臨床模式。食管炎的西醫(yī)診斷為中醫(yī)辨證確定病位提供了確切依據(jù)。從中醫(yī)角度看，食管炎的病變雖然常與其他臟腑相關，但其基本的、中心的病位是胃之上脘和胸膈。胃主降。胃氣降則順，通則安；滯則病，逆則病。反流性食管炎的發(fā)生主要是由于胃氣不降、胃氣上逆所致。脾的運化，肝的疏泄，大腸小腸的傳導對胃氣的順降有很大的影響。除此之外，寒、熱二氣對該病的發(fā)生甚為重要。熱則氣壅，寒則氣凝，都可導致胃氣不降，進而出現(xiàn)上逆。反流性食管炎的一個主要癥狀是泛酸，其病機多與胃熱有關?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴爸T嘔吐酸，皆屬于熱。”不過就臨床所見，泛酸也有非熱者。李東垣說：“雜病醋心，濁氣不降，欲為中滿，寒藥豈能治乎。”[10]由此可見臨床存在非熱性反酸，非熱性胃食管反流。

2 “寒熱虛實”四綱辨證

在辨治食管炎時，傅延齡教授主要運用“寒熱虛實”四綱。寒則凝，熱則壅，虛則氣行乏力，實則滿而不通，寒熱虛實是食管炎病因病機中最為重要的四個因素。寒熱虛實各有其象，是臨床辨證的重要依據(jù)。

2.1 寒和熱 患者感受寒邪，或陽虛陰盛，其臨床表現(xiàn)具有冷、涼的特征。因感受寒邪或過食生冷寒涼所致，多為實寒證，而內傷久病，陽氣虛弱者多為虛寒證。其臨床癥狀為惡寒喜暖，得熱則癥減，口淡不欲飲水，泛吐清水，手足不溫，小便清長或小便頻，大便稀溏，面白，舌淡，苔薄白而潤，脈遲或緊或細緩等。

感受熱邪，或臟腑陽氣亢盛，或陰虛陽亢，導致機體機能活動亢進，表現(xiàn)出具有溫、熱特點的證候。由于陽盛和陰虛皆可以表現(xiàn)為熱的證候，因此熱證又有實熱和虛熱之分，其癥狀為惡熱喜涼，口渴喜冷飲，消谷善饑或饑不欲食，心煩，手心溫熱，或兼尺膚熱，小便色黃，大便干燥，面色赤，舌紅，苔薄白或少或剝脫而少津，脈數(shù)或細數(shù)等。

2.2 虛和實 人體感受外邪，邪氣盛，正氣不虛，表現(xiàn)為有余、亢盛特征的證候。食管炎的實證多為感受熱邪或氣、濕、宿食等郁而化熱，其人表現(xiàn)出形盛氣實，面色赤，脈滑數(shù)等一派實熱證候。如果人體陰陽、氣血、津液等虧虛，而邪氣不突出，表現(xiàn)為不足、衰退特征的證候。食管炎的虛證主要有脾胃氣虛和胃陰虧虛兩種證型。脾胃氣虛證可見痞脹，食欲不振，噯氣，面色萎黃，氣短懶言，神疲倦怠，大便不成形，舌淡苔薄白，脈細弱或細緩，或伴見脾陽虛證候；胃陰虛證可見嘈雜，饑不欲食，口燥咽干，大便干燥，小便短少，舌紅少苔乏津，脈細數(shù)。

但在臨床實際治療中，疾病變化繁多，機體也復雜多樣，因此除上述單一的證型外，多是寒熱錯雜和虛實夾雜的證型。傅延齡教授根據(jù)患者病證的臨床表現(xiàn)給予不同的治療方法，或清熱瀉火，或疏肝和胃，或益氣養(yǎng)陰，或溫中散寒，或寒熱同調、扶正祛邪。

3 常用經典名方

根據(jù)“寒熱虛實”四綱進行辨證，明確病因病機，再根據(jù)病因病機選擇藥方，并隨癥加減，所謂方隨法出，法隨證立。傅延齡教授常用《傷寒論》《金匱要略》方以及后世的一些經典方治療食管炎，主要有如下五類方劑系列。

3.1 梔子劑 梔子劑主要包含梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、枳實梔子豉湯。本類型的方劑主要用于胸中有熱者，可見心煩懊，胸中窒，或胸骨后疼痛，燒心，夜寐欠安，口渴喜飲，面赤，舌紅，苔薄白或薄黃，脈數(shù)。以梔子豉湯為底方，氣虛者可加甘草，若嘔者可加生姜，見痞滿者可加枳實。梔子劑通常與小柴胡湯或小陷胸湯合用。

3.2 瀉心劑 瀉心劑主要有大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。此類方劑均用于治療心下痞。其中前兩方治療熱痞證，見心煩，口渴，舌紅，苔薄白或黃，若見惡寒汗出的表陽虛證可加附子而成附子瀉心湯，后三方治療寒熱錯雜的痞證，可見嘔惡，腸鳴，腹瀉或大便不成形。原方應用療效亦顯著。

3.3 柴胡劑 柴胡劑為小柴胡湯、小柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。此類方劑主要用于治療肝胃不和證，臨床表現(xiàn)除燒心、泛酸、胸骨后灼熱疼痛等主癥外，還可見心煩喜嘔，情緒低落或煩躁易怒，胸脅不舒，口苦，寐差，脈弦。小柴胡湯和柴胡桂枝湯主要用于上證見脈弦或弦細者，以兩合太少，表里雙解；若見腹中脹滿或疼痛，大便秘結，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力者可用大柴胡湯；若心悸，易驚惕，煩躁易怒，失眠多夢等精神癥狀突出者可用柴胡加龍骨牡蠣湯（炒棗仁代替鉛丹）。

3.4 理中劑 理中劑治療寒證、虛證，包含理中湯、桂枝人參湯、當歸四逆湯、吳茱萸湯。脾胃虛寒者可用理中湯，兼有輕微熱證者可加黃連，即連理湯，虛證為主者亦可用桂枝人參湯。兼見脾胃氣虛者可合四君子湯或六君子湯。此時，傅師處方時黨參常用劑量為30 g，多用炒白術。有些患者脾胃虛弱，稍食則脹，傅師多加木香、砂仁，脹甚再添枳實、厚樸，其劑量多為6 g或10 g。若久病腸胃虛寒、納呆、欲嘔、下利清谷、手足逆冷，脈細無力者，多用當歸四逆湯或加吳茱萸生姜或合吳茱萸湯。

3.5 麥門冬劑 此類方劑針對陰虛證。胃陰虛者用麥門冬湯或益胃湯，肝胃陰虛者用一貫煎，或合益胃湯。以干嘔，咽喉干燥，舌紅少苔，脈細數(shù)等胃陰虛為主要表現(xiàn)的用麥門冬湯。以頭痛，牙痛，牙衄，煩熱，消渴，消谷善饑，舌紅苔黃而干等胃熱癥狀為主要表現(xiàn)者用玉女煎；若見胃中嘈雜，饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，大便干，舌紅少津，脈弦細者，用一貫煎，胃陰虛甚者合益胃湯，肝火甚者合左金丸（黃連6 g，吳茱萸2～3 g）。當胸骨后或胃脘部燒灼感嚴重時，師多加煅瓦楞子18～30 g。若泛酸明顯則加用海螵蛸15～30 g，在此基礎上見有寐差，則往往用煅龍骨、煅牡蠣各30 g，既制酸又能重鎮(zhèn)安神。

4 病案舉例

江某，女，43歲。2016年9月5日初診。主訴：泛酸，時有胸悶，伴有呼吸欠暢，胸部不舒，上腹部脹滿伴有壓迫感，飲冷或受涼后即噯氣，疲倦乏力，寐差，大便一日2行，偏溏，飲水尚可，月經正常。內鏡檢查：反流性食管炎，慢性萎縮性胃炎伴糜爛，呼氣試驗HP（-）。診其右脈細緩，左脈緩，舌淡紅，苔薄白，面色尚和。處方：黨參20 g，炙甘草10 g，茯苓30 g，白術10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，桂枝10 g，吳茱萸5 g，川黃連3 g，當歸10 g，白芍10 g，干姜3 g。21劑。二診（2016年9月26日）：服藥21劑后，自訴偶有泛酸，飯后（尤其是米飯）上腹部不適，惡心欲吐之感，胸腹部自覺有氣上竄，受涼尤甚，食欲一般，易怒，不欲飲水，大便日2～3行，仍稀，惡寒，左脈細緩，苔水滑，質略紅。處方：黨參20 g，桂枝10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，吳茱萸3 g，益智仁10 g，草豆蔻10 g，白術10 g，茯苓20 g，厚樸6 g。21劑。三診（2016年10月17日）：服藥21劑后，泛酸、胃痛癥狀已無，上腹部偶感不適，進食后不適感減輕，目干澀，遇涼則加重，耳鳴，月經今日至，量少。處方：當歸15 g，白芍12 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，黨參20 g，白術10 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，海螵蛸15 g。30劑其后隨訪訴諸癥皆緩，噯氣、反酸癥狀未再復發(fā)。半年后復查胃鏡：僅示慢性胃炎。

按：該女性患者泛酸、噯氣，每于受涼后誘發(fā)或加重，平素大便稀溏，脈細緩，提示患者脾胃虧虛、寒凝中阻。寒邪犯胃，胃氣不降，連及食管，故見泛酸、噯氣。本案治療初以歸芍六君子湯合理中湯加減以健脾和胃，溫中降逆。同時佐以左金丸清肝降逆，防止肝郁克脾，影響脾之運化，同時取黃連湯（半夏瀉心湯去黃芩加桂枝）之意，辛開苦降，溝通上下，和胃降逆。二診，泛酸好轉，繼以前方加減，慮其舌苔水滑，中焦寒飲明顯，去黃連苦寒，加益智仁、草豆蔻、厚樸增強溫中散寒燥濕之力。如此，三診病證消失，處以歸芍六君子加味，健脾益氣養(yǎng)血，鞏固療效。