★ 樊雅琴 指導(dǎo)：王麗華（.江西中醫(yī)藥大學(xué)0 5級碩士研究生 南昌 33 00 04；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科 南昌 33 00 06）

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。╝llergic bronchial and pulmonary aspergillosis，ABPA）是肺泡、肺間質(zhì)和支氣管對曲霉抗原（主要是煙曲霉）產(chǎn)生超敏反應(yīng)引起的一種疾病［1］。本病常在患有哮喘或支氣管擴(kuò)張的基礎(chǔ)上發(fā)生。臨床主要表現(xiàn)為喘息發(fā)作、反復(fù)肺浸潤、外周血嗜酸粒細(xì)胞增加和金棕色膠凍樣膿痰栓，部分患者可有中心性支氣管擴(kuò)張樣表現(xiàn)［2］。早期經(jīng)糖皮質(zhì)激素及抗真菌治療預(yù)后良好，若延誤診治可形成黏液栓并阻塞相應(yīng)節(jié)段支氣管，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，形成肺間質(zhì)纖維化，肺功能呈不可逆損害，最終因呼吸衰竭而死亡［3］。由于其發(fā)病率低，臨床易誤診、漏診，且激素療法易產(chǎn)生依賴性及庫欣綜合征，患者依從性不佳，給一般西醫(yī)治療增加了困難。中醫(yī)根據(jù)辨證論治原則治療ABPA，另辟蹊徑，謹(jǐn)守病機(jī)，靈活辨證化裁，亦能奏效，為治療ABPA提供了新的思路。

導(dǎo)師王麗華，師從國醫(yī)大師洪廣祥，從事肺系病臨床、科研工作多年。筆者查閱文獻(xiàn)，有關(guān)中醫(yī)治療ABPA的報道甚少，故將導(dǎo)師運(yùn)用中藥治療ABPA 1例報道如下，供同道參考。

1 病案

患者鄧某，男，44歲。2016年5月19日首診。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰伴胸悶氣喘1年。既往有過敏性鼻炎病史?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，后癥狀明顯加重，并出現(xiàn)氣喘，活動后尤甚（平走時氣短不足以息）。曾在南昌某三甲醫(yī)院住院治療。肺功能示：輕度阻塞性通氣功能障礙；支氣管舒張試驗陽性。血常規(guī)示：嗜酸粒細(xì)胞2.26×109/L，23.7%。胸部CT示：右肺及左上肺異常密度影。支氣管鏡示：支氣管炎癥改變。經(jīng)阿奇霉素抗感染治療無效，后予伏立康唑治療，癥狀緩解出院。治療性診斷為變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病。出院后一直服用強(qiáng)的松、福莫特羅及伏立康唑、伊曲康唑等藥，癥狀可控制，停激素約15天后病情復(fù)發(fā)，不能自行緩解，1年內(nèi)多次住院治療。現(xiàn)患者為求中醫(yī)治療特來我院門診。癥見：咳甚，咽癢即咳，咳少量黏痰，難以咯出，鼻塞聲重，無口干，無惡寒，怕熱，口苦，咳甚氣喘，納食尚可，二便平，夜寐欠安，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。平素背部怕冷，對氣溫的突然變化敏感，稍有不慎就會傷風(fēng)感冒。雙肺聽診未聞干濕性啰音。中醫(yī)辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣降。治則：清熱利濕，行氣豁痰，止咳平喘。處方：麻黃連翹赤小豆湯加葶藶子15g、牡荊子15g、青皮15g、陳皮15g、射干10g、牛蒡子10g、桃仁10g、礞石20g、蠶砂15g、辛夷花10g包煎。4劑。水煎服。并囑戒煙酒，清淡飲食，忌食辛辣腥膻發(fā)物。之后四診以上方加減，患者咳嗽漸減。五診時訴咳嗽大減?；颊咭蛉戆Y狀改善，自行停用激素及伊曲康唑。聞刺激性氣味、天氣驟變時，咳嗽氣喘癥狀易復(fù)發(fā)。治法：溫肺散寒，降氣化痰止咳。處方：厚樸麻黃湯加葶藶子20g、牡荊子20g、蠶沙15g、土茯苓15g、青皮、陳皮各15g、蘇子10g、菟絲子15g。7劑。水煎服。服上方后咳嗽明顯減輕，咳少量黏痰，胸悶氣喘明顯緩解，能忍受油煙味，且能進(jìn)食少量刺激性食物（如辣椒、牛肉），精神好轉(zhuǎn)。治法：滌痰行瘀，兼溫補(bǔ)肺氣陽。選方：蠲哮湯（洪老驗方）加減。處方：葶藶子20g，牡荊子20g，青皮、陳皮各15g，玉屏風(fēng)散、五味子各10g，木蝴蝶10g，蜈蚣1條，露蜂房15g，射干10g，仙靈脾15g。14劑。水煎服。

患者經(jīng)中藥治療1個月后，可停用激素。除因飲食起居不慎發(fā)病時加用激素，此后患者一直堅持門診中藥治療，病情基本平穩(wěn)，能進(jìn)食少量辛辣腥膻食物，聞及刺激性氣味未再發(fā)病，活動耐力較前提高。自中醫(yī)中藥治療以來尚未住院。囑堅持服用中藥湯劑，少食辛辣腥膻發(fā)物，避風(fēng)寒，防外感。

2 討論

本案患者原發(fā)病為變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病，本病常在患有慢性哮喘或支氣管擴(kuò)張的基礎(chǔ)上發(fā)生。本案患者嗜酸性粒細(xì)胞增多，從中醫(yī)臨床角度辨證，嗜酸性粒細(xì)胞增多的有關(guān)疾病，多與濕熱之邪密切相關(guān)［4］。濕為陰邪，其性黏滯纏綿，夾寒者為寒濕，夾熱者為濕熱。麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論·辨陽明病脈證并治》第262條：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。”本方用于陽明濕熱黃疸兼表邪未解之證。王師拋開條文所述，大膽創(chuàng)新，古方新用，抓住濕熱病機(jī)，異病同治，大膽運(yùn)用麻黃連翹赤小豆湯?；谠摲郊饶芮謇麧駸幔帜苄麜撤螝?；既可外散表邪，又能內(nèi)清瘀熱，為表里雙解良方。本案患者四診以后濕熱已除，但在天氣驟變時容易復(fù)發(fā)，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“邪之所湊，其氣必虛”，說明患者肺衛(wèi)氣陽虛弱，溫煦防御功能低下，才使外邪有機(jī)可乘?；颊弑澈永?，不耐寒熱、易汗出等均為氣陽虛弱之癥候。據(jù)國醫(yī)大師洪廣祥教授“治肺不遠(yuǎn)溫”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，即肺系疾病常通過溫宣、溫散、溫化、溫通、溫補(bǔ)等溫法，以達(dá)扶正固本、化痰祛瘀等目的［5］。故后期以溫法為主軸，堅持清溫并用的原則，以厚樸麻黃湯加減，其中麻黃是全方中的主導(dǎo)藥物，添加玉屏風(fēng)散、仙靈脾等共奏溫陽益氣、振奮元陽之效，提高機(jī)體免疫調(diào)節(jié)能力，控制和減少患者疾病的發(fā)作。王師追本溯源，選用麻黃連翹赤小豆湯、厚樸麻黃湯為基礎(chǔ)方靈活加減，以滌痰行瘀之法貫穿治療全程。虛實并治，補(bǔ)虛瀉實，標(biāo)本兼顧，病證結(jié)合，方能事半功倍。

［1］Hinson KFW, Moon AJ, Plummer NS.Broncho-pulmonary aspergillosis;a review and a report of eight new cases [J]. Thorax, 1952(7):317-333.

［2］孫建,周建英.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病臨床特點(diǎn)探討[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志, 2011, 23(11):1015-1017.

［3］尚玉龍,羅為,陸娟,等.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2009, 29(4):262-265.

［4］洪廣祥.慢性咳嗽中醫(yī)藥治療再探討[J].中醫(yī)藥通報, 2010,9(3):10-14.

［5］鄭潔,洪廣祥.“治肺不遠(yuǎn)溫”在慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作期的臨床研究[J].江西中醫(yī)藥, 2000, 31(6):20-22.