★ 庾馨予 嚴(yán)莉 陳冬平 顏冬梅 陳曉凡（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 33 00 04）

黃褐斑是臨床上常見的皮膚科疾病，也稱為“蝴蝶斑”“孕斑”，屬于中醫(yī)“黧黑斑”的范疇。隨著生活壓力的變大，近些年黃褐斑的發(fā)病率也在日益升高，尤以中青年女性為主［1］。黃褐斑發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要是面部黑色素長時(shí)間沉積，引發(fā)面部皮膚出現(xiàn)局限性黃色、褐色等色素變化；其中紫外線照射、內(nèi)分泌失調(diào)、情志失調(diào)以及長期口服避孕藥均是黃褐斑發(fā)病的主要因素［2］。隨著患者病情的發(fā)展，面部色素沉積加重，嚴(yán)重影響患者的面部美觀，加重了患者的心理壓力。目前西藥治療效果的穩(wěn)定性較差，同時(shí)還存在一定的藥物副作用，而針刺療法結(jié)合中藥熏蒸的毒副作用發(fā)生率較低［3］，對女性黃褐斑的治療效果頗佳。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

黃褐斑稱為“面黑 ”“面黑”“黧黑斑”等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱為“蝴蝶斑”“肝斑”。中醫(yī)古代文

獻(xiàn)對黃褐斑也有較多記載，《諸病源候論·面黑

者》曰：“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令氣血不調(diào)，致生黑皯，五臟六腑十二經(jīng)血，皆上于面。夫血之行，俱容表里，人或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯，若皮膚受風(fēng)，外治則瘥，臟腑有飲，內(nèi)療方愈也”［4］。氣血不能濡養(yǎng)肌膚，則面若蒙塵，瘀血易積于面，易發(fā)斑片。因此腠理受風(fēng)邪是黃褐斑致病的外部因素，而臟腑氣血盛衰是引起黃褐斑的內(nèi)部因素。面色之榮潤與臟腑氣血盛衰有較強(qiáng)的內(nèi)在聯(lián)系，其中與肝、腎的關(guān)系最為密切。《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“血不流則髦，故其面黑如漆紫者”［5］。中醫(yī)認(rèn)為肝藏血，主升發(fā)，肝臟功能出現(xiàn)問題則使氣血不能榮養(yǎng)顏面；脾胃為氣血生化之源，脾虛則易致精液生化不足，氣血兩虧，皮膚失于榮養(yǎng)；腎藏精，主水，精血同源，腎水虧虛，血弱不能華肉，而致虛熱內(nèi)蘊(yùn)，阻于肌膚。若出現(xiàn)肝血虛、肝腎虧虛，則氣血運(yùn)行不疏，氣血不足不能榮養(yǎng)肌膚，故而生斑。

2 臨床表現(xiàn)

黃褐斑的主要發(fā)病人群為女性，尤其育齡婦女多見。其主要皮損部位在面部，以顴骨部、面頰部、鼻頭部和前額部為主，呈對稱性分布［6］。隨著患者內(nèi)分泌情況、紫外線照射等情況發(fā)生改變，色素沉積情況也會出現(xiàn)不同變化。主要臨床表現(xiàn)為淡黃色—淺褐色—深褐色的色素沉積［7］，且邊界較為清晰，具有彌漫性；黃褐斑的病程長短難以確定，持續(xù)時(shí)間長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年。

3 辨證分型

臨床上黃褐斑主要分為肝郁氣滯證、肝脾不和證、腎陰虧虛證以及氣滯血瘀證等五大類型，其中以肝郁氣滯證、腎陰虧虛證和氣滯血瘀證為常見證型［8］。肝郁氣滯證者主要的臨床表現(xiàn)為兩脅脹痛，情緒波動(dòng)較大，急躁易怒且常口苦，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期長短不一，且經(jīng)血中常有血塊，脈弦，舌紅、苔黃；肝脾不和證者常出現(xiàn)面色暗黃不潤，脅腹脹痛，食欲不佳，月經(jīng)前后錯(cuò)亂，痛經(jīng)，經(jīng)量較少，色淡，脈弦滑，舌體胖大；腎陰虧虛證者常出現(xiàn)頭暈耳鳴，手腳冰冷，不寐，月經(jīng)少、經(jīng)閉等，脈細(xì)弱，舌紅苔薄；氣滯血瘀證者素日易氣急易怒，抑郁多慮，常伴有兩脅脹滿不舒，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前腹痛明顯，乳房脹痛，脈弦，舌紅苔白。

4 綜合治療

臨床上黃褐斑常見的治療方法分為外治法和內(nèi)治法兩類，內(nèi)治法以中藥內(nèi)服為主，外治法以針灸治療、中藥熏蒸、中藥面膜、中藥噴霧等療法為主［9］。

4.1 針刺療法 主要采用體針與腹針相結(jié)合的針刺療法。體針以循經(jīng)取穴和辨證取穴為主，選取足陽明胃經(jīng)穴位為主穴，通過辨證取穴的方式加用肝、脾、腎經(jīng)腧穴為配穴［10］。腹針以“神龜圖”為取穴標(biāo)準(zhǔn)，選取上脘、中脘、雙側(cè)肉滑門、雙側(cè)大橫、雙側(cè)天樞、氣海、關(guān)元、雙側(cè)大陵等穴位采用腹針針刺手法。在此基礎(chǔ)上肝郁氣滯證患者加用太沖、行間等穴位；脾虛失運(yùn)證患者加用足三里、豐隆等穴位；肝腎不足證患者加用腎俞、命門、太溪、關(guān)元等穴位；氣滯血瘀證患者加用內(nèi)關(guān)、肝俞、期門等穴位采用體針手法針刺。體針及腹針均采用平補(bǔ)平瀉的行針手法，每周3次，每次40min。

4.2 中藥熏蒸 中藥熏蒸在七白散基礎(chǔ)上，針對不同證證進(jìn)行加減用藥。肝郁氣滯證加用柴胡、芍藥、郁金等；肝脾不和證加用白術(shù)、茯苓、牡丹等；腎陰虧虛證加用山藥、茯苓、熟地黃等；氣滯血瘀證加用川芎、黃芪、丹參、生地黃。水煎后熏蒸，每日熏蒸30min。

5 典型案例

案例一：患者張某，女，29歲，面部出現(xiàn)色斑5年，加重3年?；颊邽橹袑W(xué)教師，21歲結(jié)婚，24歲孕育1兒子，生育后1年面部出現(xiàn)色斑，起初顏色較淡，隨后顏色逐漸加深，以雙側(cè)臉頰和前額為主。患者面色暗沉、形體偏瘦、常煩躁易怒、神疲乏力、經(jīng)期不準(zhǔn)、月經(jīng)量少、色黑、有血塊、舌質(zhì)暗紅少苔、脈細(xì)弱。辨證為肝腎虧虛證；治療原則為補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血益氣。以“七白散為主加山藥、茯苓、熟地黃等制成的水煎劑進(jìn)行中藥熏蒸；采用體針結(jié)合腹針的手法，腹部選用上脘、中脘、雙側(cè)肉滑門、雙側(cè)天樞等穴位采用腹針針刺手法治療，選用腎俞、命門、關(guān)元等足太陽膀胱經(jīng)及任脈腧穴使用體針針刺手法治療?；颊咧委?個(gè)月后，雙側(cè)臉頰斑色變淡，前額色斑范圍變小，面部氣色較好，全身不適癥狀疾病減輕；連續(xù)治療2個(gè)月后，前額基本色斑消失，雙側(cè)臉頰色斑范圍變小，全身狀況較好；連續(xù)治療4個(gè)月后，面部色斑消失，面色紅潤。

案例二：患者何某，女，45歲，面部出現(xiàn)色斑13年，加重5年?；颊咂髽I(yè)會計(jì)師，20歲結(jié)婚，22歲孕育2子女。約34歲左右面部出現(xiàn)色斑，起初顏色較淡并以雙側(cè)面頰為主，隨后色斑面積擴(kuò)張至前額、嘴角及鼻翼周圍，顏色明顯加深?；颊吣樕迭S、頭痛、煩躁、情緒波動(dòng)較大、皮膚粗糙、失眠、且常出現(xiàn)兩脅脹痛、四肢乏力、經(jīng)期不準(zhǔn)、經(jīng)期時(shí)間短、月經(jīng)量少、甚至出現(xiàn)經(jīng)間期出血等癥狀、舌苔薄白、脈炫。辨證為肝郁氣滯型；治療原則為疏肝解郁、理氣和胃?；颊邞?yīng)用中藥熏蒸治療其方藥配伍柴胡、郁金等起到疏肝理氣等功效；以“神龜圖”為腹針取穴標(biāo)準(zhǔn)選取相應(yīng)腹部穴位，加用太沖、行間等足少陽膽經(jīng)腧穴應(yīng)用體針針刺手法治療?；颊咧委?個(gè)月后，鼻翼、嘴角等周圍色斑顏色變淡，兩側(cè)臉頰的色斑面積明顯減?。换颊呙娌繗馍^好，頭痛、失眠等癥狀疾病減輕；連續(xù)治療3個(gè)月后，鼻翼、嘴角及前額基本色斑消失，雙側(cè)臉頰色斑范圍變小且顏色變淡，月經(jīng)不調(diào)等狀況得到明顯改善；連續(xù)治療4個(gè)月后，面部色斑消失，面色紅潤。

案例三：患者舒某，女，37歲，面部出現(xiàn)色斑7年，加重2年?；颊邽樽o(hù)士，24歲結(jié)婚，26歲孕育1女。生育后1年左右出現(xiàn)色斑，起初顏色較淡且以眼角周圍為主，隨后色斑面積擴(kuò)大至雙側(cè)臉頰，且顏色逐漸加深?；颊叱Ｗ杂X乏力體虛、臉色蒼白、出現(xiàn)經(jīng)常性胸悶疼痛、四肢厥冷、且經(jīng)前出現(xiàn)小腹脹痛、月經(jīng)量較少或較多、經(jīng)色紫黯常有血塊，舌質(zhì)紫黯、脈沉細(xì)。辨證為氣滯血瘀型；治療原則為活血化瘀、行氣止痛?；颊邞?yīng)用中藥熏蒸治療，配伍當(dāng)歸、川芎、丹參等中藥起到補(bǔ)益氣血、活血化瘀等功效，結(jié)合腹針和體針相結(jié)合的針灸治療方法，選用上脘、中脘、雙側(cè)大橫、氣海、關(guān)元等穴位采用腹針的治療手法，加用肝俞、期門等足厥陰肝經(jīng)腧穴采用體針針刺手法治療?；颊咧委?個(gè)月后，眼角周圍色斑顏色變淡，兩側(cè)臉頰的色斑面積明顯減??；患者面部氣色較好，乏力體虛等癥狀疾病有所緩解；連續(xù)治療2個(gè)月后，雙側(cè)臉頰色斑范圍變小且顏色變淡，四肢厥冷、月經(jīng)不調(diào)等狀況得到明顯改善；連續(xù)治療4個(gè)月后，面部色斑消失，面色紅潤。

6 討論

黃褐斑的病因病機(jī)主要為肝、脾、腎三臟失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣血不能上榮于面，面部失榮而出現(xiàn)黃褐斑，其病現(xiàn)于面部，但病本在臟腑，多數(shù)患者均伴有肝、脾、腎等相關(guān)臟腑疾病。臨床上黃褐斑多采用“外治法”［11］治療。

針刺治療具有調(diào)節(jié)患者機(jī)體的陰陽協(xié)調(diào)，疏經(jīng)通絡(luò)之功效。采用體針與腹針相結(jié)合的針刺方式，其中腹針以“神龜圖”為基準(zhǔn)，選取上脘、中脘、雙側(cè)天樞、雙側(cè)肉滑門、雙側(cè)大橫、雙側(cè)大陵以及氣海、關(guān)元等穴位應(yīng)用腹針針刺手法，改善患者臟腑氣機(jī)紊亂的狀況；體針針刺手法主要選取足陽明經(jīng)腧穴通過辨證取穴加用肝、脾、腎經(jīng)腧穴，舒暢氣機(jī)、活血舒經(jīng)、調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)臟功能；同時(shí)子宮穴為治療女性疾病的特殊穴位，配合血海穴、三陰交穴，調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌功能，保持激素平衡，從而達(dá)到養(yǎng)血和營，滋陰補(bǔ)血之療效。通過針刺腹部穴位和十二經(jīng)絡(luò)穴位，調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌功能，保持體內(nèi)各項(xiàng)激素的平衡，減少色素沉積，從而到達(dá)消除黃褐斑的作用［12］。

中藥熏蒸治療黃褐斑主要以調(diào)補(bǔ)氣血為源，疏肝、健脾、補(bǔ)腎的藥物為主本，滋陰補(bǔ)血、調(diào)肝理脾。中藥熏蒸的組方以古方《七白散》為主，在此基礎(chǔ)上依據(jù)證型的不同配伍不同的中藥，其中肝腎虧虛主方中熟地滋陰補(bǔ)血，輔助當(dāng)歸養(yǎng)肝補(bǔ)血、和血調(diào)經(jīng)；氣滯血瘀方藥中川芎、丹參活血化瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、活血行滯。另外《七白散》白芍、白芷、白薇、白及、白附子、白鮮皮等7味中藥起養(yǎng)血柔肝之功效，加減配伍柴胡、茯苓、丹參、郁金等中藥，有疏肝理氣、利水滲濕、寧心安神之功效，諸藥結(jié)合調(diào)理患者機(jī)體的氣血，最終達(dá)到祛除黃褐斑的效果。

聯(lián)合針刺療法對穴位有不同的針刺療效，可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血的目的，中藥熏蒸應(yīng)用藥物的多種功效，調(diào)補(bǔ)氣血、減少色素沉積。兩者結(jié)合科可對患者集體進(jìn)行錢方面的調(diào)理，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整內(nèi)分泌紊亂狀況，改善陰陽調(diào)和失衡狀態(tài)，使機(jī)體的功能得到調(diào)整和恢復(fù)，氣血充盈上榮于面，最終達(dá)到改善膚色的目的。

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