時美伶，燕曉茹，徐筱青，張培彤*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053；2.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京 100009）

放射治療（簡稱放療）是肺癌、食管癌、乳腺癌、縱膈惡性腫瘤或其他胸部惡性腫瘤常見的治療方式，常取得較好的療效，但放射性肺炎是其常見并發(fā)癥。其發(fā)生及其嚴(yán)重程度與患者的性別、年齡、是否合并心肺慢性疾病、是否合并化療、肺受照射的部位、體積、劑量以及照射時間等因素有關(guān)。放射性肺炎主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭危及生命。西醫(yī)治療放射性肺炎的藥物主要包括糖皮質(zhì)激素、抗生素等，但不良反應(yīng)極大，包括二重感染、菌群紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能低下等。中醫(yī)辨證治療放射性肺炎常取得較好的療效，且不良反應(yīng)低，提高了生活質(zhì)量，值得推廣?，F(xiàn)對近10年來中醫(yī)中藥治療放射性肺炎的研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)對放射性性肺炎的認(rèn)識

放射治療是近現(xiàn)代出現(xiàn)的腫瘤治療技術(shù)，既對腫瘤產(chǎn)生治療作用，也可以對人體造成傷害?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)放射線的致病特點(diǎn)，多認(rèn)為放射性肺炎屬中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺萎”等范疇；放射線屬熱毒之邪，灼傷肺絡(luò)，耗傷氣陰，日久肺絡(luò)不榮，瘀滯肺絡(luò)，治療當(dāng)以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為主。侯仰韶[1]認(rèn)為熱、毒、痰、瘀四大實(shí)邪是放射性肺炎的重要病理因素,脾氣虧虛是腫瘤及急性放射性肺炎的重要內(nèi)因，其證總屬本虛標(biāo)實(shí)。周平安[2]認(rèn)為熱毒瘀滯為放射性肺炎的致病基礎(chǔ)，氣陰兩虛是放射性肺炎發(fā)病的根本。田從豁[3]認(rèn)為放射性肺炎乃虛實(shí)夾雜之證，虛以氣虛為主，實(shí)以熱毒、痰濁多見，治療當(dāng)從肺、脾、腎三臟入手，標(biāo)本兼治。燕忠生[4]統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)熱毒、陰虛、血瘀、氣虛、痰阻、津虧為放射性肺炎的病機(jī)特點(diǎn)，治法當(dāng)包括益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀、生津潤燥、止咳化痰、健脾益氣、補(bǔ)腎固攝。另有學(xué)者從溫病角度論治放射性肺炎，徐艷玲[5]認(rèn)為放射線當(dāng)屬溫邪，傳變迅速，病理因素當(dāng)屬“熱、虛、痰、瘀”，病程纏綿；劉興隆、祝捷等[6-7]認(rèn)為可將放射線損傷歸入外感溫?zé)岵⌒胺懂牐⒅赋銎浒l(fā)病特點(diǎn)與伏氣溫病理論強(qiáng)調(diào)的“初起即見里熱”及“過時而發(fā)”兩大發(fā)病特點(diǎn)相契合，治療當(dāng)以透法為主。而王行寬教授[8]認(rèn)為本病的發(fā)生并非熱毒傷肺，當(dāng)以“風(fēng)咳”理論解釋，病機(jī)當(dāng)屬肝木化風(fēng)，逆犯肺金的木叩金鳴，治療當(dāng)從肝治肺，清肝寧肺，祛風(fēng)止咳。

2 中藥在治療放射性肺炎中的應(yīng)用

2.1 辨證選方 董明會[9]對放射性肺炎的中醫(yī)分型進(jìn)行概括，共包括風(fēng)溫襲表、風(fēng)寒束表、痰熱阻肺、毒熱熾盛、陰虛燥咳、氣陰兩虛、氣虛血瘀、陽虛水泛8型，并列舉了銀翹散、敗毒散、麻杏石甘湯、百合固金湯、清燥救肺湯、當(dāng)歸六黃湯、生脈散、桃紅四物湯、真武湯等臨床常用方劑。高三成[10]將本病分為4個證型，即毒熱熾盛型、陰虛燥咳型、氣虛血瘀型、陽虛水泛型，分別予麻杏石甘湯、沙參麥冬湯、生脈散合桃紅四物湯、真武湯等加減進(jìn)行治療。戴安偉[11]將本病分為4型，陰傷肺燥型方用沙參麥冬湯加減，氣虛血瘀型方用生脈散合桃紅四物湯加味，痰熱郁肺證型方用清金化痰湯化裁，毒熱熾盛型方用麻杏石甘湯加減。林勝友[12]將本病分為熱毒壅盛型、肺陰虧虛型、氣血瘀滯型、肺氣虧虛型4型，分別予以麻杏石甘湯加味、沙參麥冬湯合清燥救肺湯加減、桃紅四物湯加味、自擬補(bǔ)肺湯辨證治療。

2.2 分期選方 張淑香等[13]提出了分期辨證理論，她根據(jù)病情進(jìn)展情況將疾病分為早中晚三期，疾病尚未出現(xiàn)臨床癥狀者為早期，需未病先防，清熱解毒，采用清熱解毒類中藥，如五味消毒飲、白虎湯、千金葦莖湯之類；出現(xiàn)氣虛血瘀類癥狀者為中期，治療應(yīng)注重益氣活血，化瘀通絡(luò)，采用補(bǔ)陽還五湯化裁；出現(xiàn)腎虛類癥狀者為后期，應(yīng)注重肺腎同治，扶正固本，選方可考慮以生脈散、補(bǔ)肺湯、左歸丸、右歸丸之類，酌加肅肺之品。胡陵靜等[14]結(jié)合西醫(yī)理論，將放射性肺炎分為預(yù)防期、急性期、纖維化形成期和纖維化期，預(yù)防期諸癥未現(xiàn)，治療當(dāng)以清熱解毒為主，常選用五味消毒飲、白虎湯、千金葦莖湯之類加減；急性期益肺健脾，清肺化痰，常選用清金化痰湯、千金葦莖湯加減；纖維化形成期治以益氣活血，化痰通絡(luò)，常選用補(bǔ)陽還五湯加減；纖維化期常表現(xiàn)為肺腎兩虛，治療當(dāng)以補(bǔ)益肺腎，扶正固本為主，選用生脈散、補(bǔ)肺湯加減者重在治肺，選用左歸丸、右歸丸者重在治腎。耿良[15]將放射性肺炎分為急性期和慢性期，將放射性肺炎發(fā)生后的3～4周歸為急性期，以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)，治療當(dāng)以清熱養(yǎng)陰為主，輔以利濕、理氣、化瘀等，以金銀花、魚腥草、貝母、丹參為基本方；慢性期發(fā)生于放射性肺炎6個月左右，出現(xiàn)胸悶氣短、呼吸困難等癥狀，治療應(yīng)祛邪扶正兼顧，活血通絡(luò)的同時注重補(bǔ)腎納氣，以川芎、當(dāng)歸、丹參、黃芪為基本方。

2.3 經(jīng)驗(yàn)用方 刁本恕[16]根據(jù)放射性肺炎的病機(jī)變化，擬定了扶正減毒抗癌方（紅參須30 g，麥冬、五味子各10 g，無花果、薏苡仁、白茅根各100 g，半夏曲15 g，陳皮3 g，竹茹12 g，浙貝母20 g，甘草3 g，丹參30 g，三七10 g，鱉甲20 g），能夠減輕患者放射性肺炎所致相關(guān)癥狀、改善體力狀態(tài)，刁本恕等將60例腫瘤病人隨機(jī)分為治療組（常規(guī)放療加扶正減毒抗癌方）和對照組（常規(guī)放療），治療后3月治療組放射性肺炎發(fā)生率10.00% ，低于對照組32.14%（P＜0.05）。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院研制的治療放射性肺炎的經(jīng)驗(yàn)方——養(yǎng)陰清肺方（麥冬15 g，天冬15 g，黃精15 g，生地10 g，川貝粉3 g沖，杏仁9 g，魚腥草15 g，西洋參6 g，三七粉6 g沖，甘草6 g）功效養(yǎng)陰潤燥、清熱降火，王蘇等[17]將60例放射性肺炎患者隨機(jī)分組后，治療組予養(yǎng)陰清肺方聯(lián)合潑尼松治療，對照組給予潑尼松治療，1月后治療組氣短、乏力癥狀改善明顯（P＜0.05），咳嗽癥狀差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療組較對照組顯示出更好的緩解趨勢。李超等[18]將132例胸部放療患者隨機(jī)數(shù)字表法分為養(yǎng)陰清熱化瘀湯治療組（65例）和對照組（67例），治療3個月后治療組急性放射性肺炎發(fā)生率明顯少于對照組（P＜0.05）。王良花[19]自擬的放肺Ⅰ號方（太子參、南沙參、黃芪、麥冬、生地黃、玄參各15 g，玉竹、丹參、金銀花、桔梗、茯苓各10 g，魚腥草、焦山楂、焦神曲各20 g，桃仁9 g，生甘草6 g）對急性放射性肺炎有較好的預(yù)防作用，其將200例胸部腫瘤放療病人分為治療組（常規(guī)放療同時予放肺Ⅰ號方）和對照組（常規(guī)放射治療），3個月后前者急性放射性肺炎、嚴(yán)重急性放射性肺炎的發(fā)生率明顯少于后者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 中成藥制劑

治療放射性肺炎臨床常用的中成藥制劑包括：痰熱清注射液，生脈注射液，參麥注射液，參芪扶正注射液，熱毒寧注射液，復(fù)方苦參注射液，丹參酮注射液，川芎嗪注射液，中肺合劑，蓮必治注射液，血必凈注射液等。臨床研究較多的包括以下幾種：段昕波[20]將70例接受放療的肺癌患者隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組完成常規(guī)放療，治療組于放療同時常規(guī)應(yīng)用痰熱清注射液，二組均于治療前后測定血漿IL-1水平。結(jié)果顯示，痰熱清能抑制放射治療后患者血漿IL-1的過度升高，有效降低放射性肺損傷的發(fā)生率。楊旭初[21]從放療開始給予試驗(yàn)組患者痰熱清注射液靜脈滴注，對照組常規(guī)放療，治療結(jié)束后，通過比較發(fā)現(xiàn)痰熱清注射液能夠減少放射性肺炎及放射性肺纖維化的發(fā)病率。參麥注射液是由人參、麥冬提純而成，臨床具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津之效，其中所含的人參能夠提高機(jī)體耐缺氧能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。嚴(yán)布谷等[22]所做的的臨床試驗(yàn)研究即佐證了這一結(jié)論。川芎嗪抑制氧自由基，拮抗鈣離子是其臨床防治放射性肺炎及后期肺纖維化的重要機(jī)制，劉勇[23]在100例臨床觀察中，觀察組患者在行放療的同時給予川芎嗪，對照組患者不做特殊處理，6周后，觀察組患者放射性肺炎發(fā)生率、放射性肺纖維化發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；劉雙秀等[24]針對丹參酮對胸部腫瘤放療后放射性肺炎的作用效果進(jìn)行了一項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究，對照組放療后給予激素對癥治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予丹參酮靜脈滴注，結(jié)果顯示治療組有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05），丹參酮治療胸部腫瘤放療后放射性肺炎有一定療效。復(fù)方苦參注射液能夠抗腫瘤、抗炎、抗纖維化及免疫調(diào)節(jié)，在抗組織纖維化治療方面作用明顯，隋東江等[25]的臨床研究證實(shí)復(fù)方苦參注射液能夠減輕原發(fā)性肺癌放療不良反應(yīng)，可以有效預(yù)防放射性肺損傷。近年來在基礎(chǔ)研究方面證實(shí)蓮必治注射液在抗腫瘤、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能等方面作用良好，治療放射性肺炎安全有效，這在鄒亞峰等[26]的臨床病例研究中得到了證實(shí)。血必凈注射液是一種臨床常用的處方藥，是由血府逐瘀湯為基礎(chǔ)提煉出的靜脈制劑，功善清熱解毒、活血化瘀、扶正祛邪，楊龍峰[27]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，對照組在治療期間予激素、吸氧及營養(yǎng)支持等治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予血必凈注射液，檢測相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率顯著高于對照組（84.00%＞52.17%），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 小結(jié)與展望

放療是中晚期胸部惡性腫瘤的主要治療方式，但是造成正常肺組織的放射性肺炎又成為限制其應(yīng)用的重要因素。西醫(yī)治療放射性肺炎雖然機(jī)制明確，起效迅速，但是不良反應(yīng)較大，這對于腫瘤患者來說無疑是雪上加霜。中醫(yī)遵循辨證論治的理念，防治放射性肺炎已經(jīng)取得了一系列進(jìn)展，不良反應(yīng)較小，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，患者及家屬易于接受。但同時也存在一些問題：首先，中醫(yī)辨證治療放射性肺炎多是各家經(jīng)驗(yàn)，各家的辨證分型及處方用藥不盡相同，之間缺乏有效的交流溝通，亟需制定出一套大家公認(rèn)的、規(guī)范的分型用藥標(biāo)準(zhǔn)，以便于相互之間的交流溝通，對比分析；其次，中藥湯劑治療放射性肺炎療效確切，但是湯劑大多味苦難咽，腫瘤患者消耗嚴(yán)重，食欲不佳，湯水難咽，可適當(dāng)探索除湯劑以外的其他治療方式，如針灸、貼敷等；再次，目前中西醫(yī)療法多是在放射性肺炎發(fā)生后進(jìn)行治療，有關(guān)放射性肺炎的預(yù)防措施很少見，中醫(yī)可據(jù)其“治未病”的理念，根據(jù)患者的體質(zhì)，在放療前進(jìn)行預(yù)防，提高患者對放射線的耐受性，盡量避免放射性肺炎的發(fā)生；最后，需要指出的是，現(xiàn)有的有關(guān)中藥湯劑、自擬方、中成藥制劑的臨床研究只是小樣本的、初步的臨床觀察，存在樣本量過小、隨機(jī)方法不規(guī)范、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、療效標(biāo)準(zhǔn)混亂、對照組設(shè)計不合理等問題，導(dǎo)致目前仍無公認(rèn)的、有關(guān)治療放射性肺炎的研究結(jié)果，需進(jìn)一步提高。