童 畫，蘇克雷，張業(yè)清,*, 陳曉東，居 尚

（1.南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院，南京 210028）

支氣管哮喘是一種慢性的氣道炎癥，由于其反復發(fā)作，伴有呼吸困難癥狀的加重，而當今醫(yī)學界缺乏有效的根治方法，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，多數(shù)支氣管哮喘的患者長期處于抑郁的情緒中[1]。目前已有相當多的研究者就支氣管哮喘和抑郁的關系開展了大量的研究，本文將從中西醫(yī)角度探討支氣管哮喘與抑郁相互影響，治療措施，以及改善預后3個方面來闡明支氣管哮喘與抑郁二者之間的關系。

1 現(xiàn)代醫(yī)學

1.1 流行病學及發(fā)病機制 支氣管哮喘是世界上最常見的慢性病之一，據(jù)估計，目前全球的支氣管哮喘患者有3億左右，而我國的支氣管哮喘的患者近3 000萬，不論在全球還是在我國，支氣管哮喘的發(fā)病率都呈上升的趨勢[2]。抑郁癥是一種情緒障礙綜合癥，隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快，社會壓力的增大等，常和慢性病相伴，其發(fā)病率不斷增高。抑郁癥以高患病，反復多次發(fā)作等為特點[3]。目前抑郁癥是世界第四大疾病，世界衛(wèi)生組織預計到2020年，抑郁癥將成為世界第二大疾患，在中國，抑郁癥在精神障礙及自殺所占總疾病的負擔比例都為第一[4]。

支氣管哮喘以一種慢性的氣道炎癥，伴有氣道的高反應性為特征，其發(fā)病機制涉及多種炎性細胞、介質(zhì)。抑郁癥以情緒低落為主要特征，其發(fā)病機制十分復雜。目前在這一領域的研究者更傾向于二者存在重疊的發(fā)病機制[5]。

國外的Irwin[6]研究表明，抑郁是一種心理神經(jīng)免疫紊亂性疾病，涉及多種炎癥反應。5-羥色胺既是一種炎癥介質(zhì)，又是一種腦內(nèi)的重要神經(jīng)遞質(zhì)。陳寶生等[7]研究表明，5-羥色胺在哮喘氣道重塑中起著介導的作用。有研究指出，5-羥色胺功能低下則抑郁癥患者情緒低下，食欲、睡眠變差等[8]。5-羥色胺是抑郁癥的神經(jīng)生物學標志之一，能夠保護神經(jīng)元[9]。有研究表明，5-羥色胺既是支氣管哮喘發(fā)作的神經(jīng)方面的重要的因素，又為抑郁癥發(fā)作的重要環(huán)節(jié)之一[10]。因此，支氣管哮喘與抑郁的炎癥反應有著一定的生物學關系。

1.2 抑郁與哮喘相互影響

1.2.1 抑郁加重哮喘 現(xiàn)在社會，人們越來越重視情緒因素對支氣管哮喘的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁是支氣管哮喘患者常見的不良情緒之一。抑郁等消極情緒是導致支氣管哮喘發(fā)作的重要因素。通過運用哮喘調(diào)查問卷或者焦慮、抑郁量表等研究能夠表明，抑郁的患者相較一般的人群，支氣管哮喘的發(fā)病率有著一定的提高[11]。賈建厚等收集了2011年1月1日－2015年1月1日其醫(yī)院接受治療的支氣管哮喘患者共290例，其中伴抑郁的有190例為觀察組，不伴抑郁癥狀的有100例支氣管哮喘患者為對照組。結果顯示除去年齡和性別的因素，伴有抑郁癥狀的支氣管哮喘的患者，其在治療的依從性和治療的效率上遠低于不伴抑郁癥狀的支氣管哮喘的患者。并且伴有抑郁癥的患者往往對自身疾病的認知率低，常常出現(xiàn)不愿意配合治療，沒有足夠的耐心等現(xiàn)象，從而使得治療周期延長，治療效果也往往較普通患者較差[12]。

1.2.2 長期哮喘增加抑郁的發(fā)病率 國內(nèi)有研究表明，支氣管哮喘的控制可與抑郁的產(chǎn)生呈正相關。支氣管哮喘控制的不佳，往往導致抑郁的癥狀加劇[13]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘患者經(jīng)過長年的反復發(fā)作，其患抑郁的概率是健康人群的2倍。更是遠遠的高于其他的慢性疾病[14]。臨床上很多患者由于患有支氣管哮喘，只能長期依靠服用藥物來控制病情的發(fā)展，從而來提高生活質(zhì)量。處于急性發(fā)作期的患者往往通過服用藥物能得到較好的控制，而處于非急性發(fā)作期的患者則往往有著一定的負擔。其常年的反復發(fā)作會嚴重影響日常生活，生活質(zhì)量較差[15]。因?qū)Πl(fā)作充滿恐懼，從而導致思想不集中，工作學習效率的下降，甚至出現(xiàn)更嚴重的抑郁和認知障礙[16]。

1.3 治療 臨床上，在使用抗炎、支氣管擴張藥治療支氣管哮喘時，要謹慎的使用腎上腺素、茶堿類、皮質(zhì)激素、抗組胺類的藥物，大劑量的使用這些藥物可引起患者出現(xiàn)抑郁的癥狀。而支氣管哮喘是一種慢性病，要長期的使用藥物控制癥狀。因此，在常規(guī)運用支氣管擴張藥物治療的時候，可以適當?shù)倪\用抗抑郁的藥物，從而降低炎癥因子的活動度，如降低5-羥色胺、Th1/Th2等的活動度，從而在治療哮喘的同時又能夠兼顧到抑郁的治療。王金東等[17]研究發(fā)現(xiàn)，艾司西酞普蘭可以有效的輔助治療支氣管哮喘伴抑郁的患者，艾司西酞普蘭抑制了中樞神經(jīng)對5-羥色胺的再攝取。西醫(yī)的抗炎治療是目前治療支氣管哮喘的有效方法，但用量過大會產(chǎn)生一系列的不良反應。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學

2.1 病因病機

2.1.1 郁癥之于哮病 支氣管哮喘是屬于中醫(yī)方面的“哮病”的范疇。哮喘之名首次出現(xiàn)于金元四大家之一朱丹溪的《癥因脈治》。其基本病機為內(nèi)伏宿根受外邪而誘發(fā)，或兼先天不足、肺腎兩虛、痰阻氣道所致。雖與肺腎相關，筆者認為與肝也有著密切的關聯(lián)。肝屬木，主升，主動，主疏泄，因此可調(diào)暢情志氣機，通利氣血。情志調(diào)則疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢。朱丹溪曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁[18]。”意思是諸病皆可生于郁，其可導致氣機失調(diào)，氣血不和，從而肝失條達，肝氣郁結，氣機不暢，升降失司，肺氣上逆導致哮病。哮病之夙根為痰。肝氣郁結，肝木五行之克脾土，從而脾失健運，釀而為痰；肝氣瘀滯，氣機失調(diào)，疏泄失司，從而津液失布，聚而成痰；肝氣郁而化火，灼傷津液，煉而成痰。此皆為肝郁之痰。此痰貯于肺，使得肺氣失宣降，哮病得發(fā)。肝氣郁久化火，木火刑金，肺氣逆而上行，哮病得發(fā)。肝郁氣滯，氣阻血行，血凝阻滯肺氣之宣降，哮病得發(fā)。情志傷肝，肝風內(nèi)動，肝陽上亢，上沖于肺，哮病故而得發(fā)[19]。因此可以得出郁癥可促使哮病發(fā)作、加劇。

2.1.2 哮病之于郁癥 《黃帝內(nèi)經(jīng)·疏五過論》曰：“嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精，五氣留連，病有所并[20]?！币馑际侨藗円蜃児室讓е滦膽B(tài)的失衡，從而導致疾病的產(chǎn)生。脫營失精是因精神刺激所致的氣、血、陰、陽失調(diào)。這與哮喘病人長期反復發(fā)作而導致抑郁的狀況是十分相似的。武維屏教授對肝與肺的生理病理做了系統(tǒng)的整理。其認為在生理方面，肝肺相克，共司氣機升降、氣血調(diào)達。在病理方面則可概括為氣機不利，虛火灼金，木火刑金等[21]。郁癥的發(fā)生多因肝之疏泄不暢，從而易導致肝氣郁結。哮病日久反復發(fā)作，可致肺失宣降，氣機升降失利，肝失疏泄，而氣機郁結于肝，從而導致郁癥?；蚋斡艋穑部蓪е掠舭Y。

2.2 治法

2.2.1 中藥方劑 中醫(yī)方面注重的是調(diào)肝理肺，使得肝肺同治，疏肝郁，調(diào)氣血，理氣化痰，祛風助肺宣降而平喘。尹碩淼等[22]認為肝風內(nèi)動當用清肝寧肺湯，湯劑組成為青黛、訶子、炒梔子、海浮石、炙麻黃、瓜蔞皮、炒葶藶子、紫菀、蟬蛻、杏仁、牛蒡子等以祛肝風、肝火、平肺氣，化痰熱。王文麗[23]自擬肝肺同治方治療哮喘并觀察其療效，以黃芩、荊芥、防風、蟬蛻清肺止咳化痰，地龍、僵蠶、鉤藤清肝瀉火、止咳平喘，白芍、麥冬、五味子、甘草養(yǎng)陰柔肝，研究表明，自擬肝肺同治方能夠有效的改善氣道慢性炎癥，提高患者的生存質(zhì)量。頡倍峰[24]則用平肝哮喘湯止咳平喘，清肺化痰。方中君藥為紫蘇子和桑白皮，相輔相成強調(diào)止咳化痰、清泄肺熱，僵蠶解痙鎮(zhèn)咳之功尤甚，地龍平喘，前胡、萊菔子止咳化痰，桃仁可通絡活血。其中萊菔子的現(xiàn)代藥理研究表明，具有抗菌的作用，僵蠶可刺激腎上腺素。

2.2.2 針灸 近幾年來，針灸療法是治療支氣管哮喘和抑郁癥的有效手段。盧德華[25]認為需辨證論治，取俯臥位與仰臥位交替體位從而達到標本兼顧，仰臥時可取天突、膻中、孔最、合谷、豐隆、中脘、雙側(cè)天樞、氣海，俯臥時取百會、四神聰，可調(diào)神導氣，協(xié)調(diào)臟腑氣機。祁玉軍[26]認為應取常規(guī)用穴，即定喘、肺俞、列缺，配伍能夠調(diào)節(jié)神志的腧穴，如印堂、百會、太沖等，經(jīng)過其研究發(fā)現(xiàn)，在接受治療3個月后，患者的癥狀得到較好的改善，并且抑郁的癥狀也得到了較高的控制。文培培等[27]經(jīng)過臨床觀察及調(diào)查認為，治療支氣管哮喘伴抑郁應選取的穴位主要是在任督二脈、肺經(jīng)、心經(jīng)、膀胱經(jīng)以及肝經(jīng)上，再配合四神聰?shù)瓤梢哉{(diào)節(jié)情志的經(jīng)外奇穴。急性發(fā)作期主要選穴為定喘、肺俞、曲池、豐隆等，緩解期則運用太沖、太溪、陰陵泉、心俞等，伴抑郁則需配合四神聰、內(nèi)關、三陰交、神門等。針刺這些可達頭部的諸脈的穴位配合膀胱經(jīng)的背俞穴可間接的調(diào)節(jié)臟腑，從而能夠疏肝理氣，緩解抑郁的癥狀。

中醫(yī)方面，除了采用中藥、針灸等常規(guī)治療，還可以結合冬病夏治、穴位敷貼、注射中藥注射液等方法。孟晴[28]認為中藥溻漬法以經(jīng)皮給藥的方式，敷于特定穴位，可以降低哮喘發(fā)生的概率。平常還要注意個人的飲食起居，一切誘發(fā)哮喘發(fā)生的因素都應該盡量的避免。

3 綜合療法

積極的開展聯(lián)合藥物、情緒及社會的綜合療法是治療支氣管哮喘伴抑郁十分有效的一種方法。人是一個復雜的整體，一個人的健康不單單是軀體的健康，與心理、社會關系也有著密切的關系。生物－心理－社會統(tǒng)一治療是當下熱門療法。良好的社會支持能夠給患者提供機體應激保護，無論在心理還是在經(jīng)濟上都能給患者減少一定的負擔。幫助患者穩(wěn)定情緒，積極主動，對生活重新充滿信心，使患者及家屬和醫(yī)生之間建立良好的信任，從而更加有效的發(fā)揮治療的作用。藥物治療雖很重要，但保持良好的情緒，積極的接受治療，能夠縮短病程，減少支氣管哮喘發(fā)生的頻率，從而提高患者的生活質(zhì)量[29]。

4 總結

目前就支氣管哮喘與抑郁雖國內(nèi)外很多學者都進行了研究，但很多環(huán)節(jié)仍存在著問題，支氣管哮喘伴抑郁的臨床診斷、治療仍存在著一系列的不足?，F(xiàn)在支氣管哮喘依然沒有辦法根治，因其導致的抑郁又對病人的病情造成一定的加重，甚至對社會造成一系列的負面影響。因此探尋其診治方法仍然需要我們繼續(xù)深入的研究。經(jīng)過中醫(yī)和西醫(yī)結合并進的治療，對這種情況會有一定的改善。