高玉嬌

（宿遷市第一人民醫(yī)院辦公室，江蘇 宿遷 223800）

［關(guān)鍵字］ 醫(yī)院；醫(yī)聯(lián)體；醫(yī)療資源

國(guó)務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）明確提出“2017年基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用”。為滿足基層群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求，解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均的供求矛盾，我院于2017年3月開展醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作，在雙向轉(zhuǎn)診、義診坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診等方面做了大量工作，為今后建立成熟穩(wěn)定的醫(yī)聯(lián)體奠定了基礎(chǔ)。

1 我院建立醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐和探索

1.1 基本情況

我院是宿遷地區(qū)唯一一家大型三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，于2016年7月正式運(yùn)營(yíng)，在建院之初，就嚴(yán)格按照國(guó)家新一輪醫(yī)改的要求，制定并完善相關(guān)制度規(guī)范和醫(yī)療流程，同時(shí)嚴(yán)格落實(shí)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)要求。我院于2017年3月起，先后與12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院簽訂對(duì)口幫扶和雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，于2017年6月與18家縣級(jí)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院簽署醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，正式成立宿遷市第一人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體。因我院醫(yī)聯(lián)體中各成員單位仍保持獨(dú)立法人，經(jīng)濟(jì)核算、人員調(diào)配等彼此獨(dú)立，故此醫(yī)聯(lián)體屬于以協(xié)議為紐帶的松散型組織［1］。

1.2 具體做法及成果

1.2.1 派駐專家，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉。我院積極探索臨床醫(yī)技人員對(duì)口支援服務(wù)，組織本院專家深入基層一線，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)定期派駐常態(tài)化。其中我院神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、消化內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科等科室堅(jiān)持每周定期派駐醫(yī)生至黃墩、安康、洋北、蔡集等醫(yī)聯(lián)體成員單位坐診，組成技術(shù)核心團(tuán)隊(duì)，突出?？漆t(yī)生合作，通過專科門診、病人管理、科研幫帶等形式多方位交流，實(shí)現(xiàn)“授人以魚”到“授人以漁”的轉(zhuǎn)變。

1.2.2 共建科室，推進(jìn)特色科室發(fā)展。建設(shè)特色科室是緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的重要途徑［2］。我院以心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科、婦產(chǎn)科等多個(gè)特色科室為基礎(chǔ)，通過門診坐診、查房指導(dǎo)、專科培訓(xùn)、手術(shù)操作指導(dǎo)、專題講座、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式，帶動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他成員單位的特色科室建設(shè)。

1.2.3 資源共享，強(qiáng)化公共平臺(tái)建設(shè)。加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)公共衛(wèi)生平臺(tái)建設(shè)，是合理配置醫(yī)療資源的重要手段。我院充分發(fā)揮醫(yī)院消毒供應(yīng)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理診斷等資源優(yōu)勢(shì)，有效依托胸痛中心、產(chǎn)篩中心、遠(yuǎn)程會(huì)診中心，適時(shí)保持?jǐn)?shù)據(jù)共享、交換，提高會(huì)診、診斷、檢查的效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互認(rèn)［3］。我院先后與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)8家二級(jí)醫(yī)院及市公共醫(yī)療救護(hù)中心建立胸痛中心轉(zhuǎn)診綠色通道，與2縣5區(qū)婦幼保健所、6家二級(jí)醫(yī)院建立產(chǎn)前篩查合作。

1.2.4 培養(yǎng)人才，制定全面培養(yǎng)方案。我院充分發(fā)揮公立醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，建立人員流動(dòng)機(jī)制［4］，一方面通過駐點(diǎn)專家定點(diǎn)幫帶基層醫(yī)院醫(yī)生，另一方面注重增強(qiáng)基層醫(yī)院的“造血”功能，為醫(yī)聯(lián)體成員單位的醫(yī)務(wù)人員免費(fèi)提供輪訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。通過舉辦專題學(xué)術(shù)研討、開展教學(xué)查房、放射科集體閱片、護(hù)理業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)等活動(dòng)，各醫(yī)聯(lián)體成員單位輪流選派醫(yī)務(wù)人員參加，使之了解三級(jí)醫(yī)院工作流程、理念和方法，有效拓寬了基層醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)視野，全方位提高了業(yè)務(wù)水平。

1.2.5 暢通渠道，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。為進(jìn)一步暢通我院與醫(yī)聯(lián)體成員單位間的轉(zhuǎn)診通道，我院建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道制度，進(jìn)一步簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診程序，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，同時(shí)由醫(yī)務(wù)處專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診患者的全程服務(wù)。除此之外，我院為下轉(zhuǎn)醫(yī)院暢通渠道，通過駐點(diǎn)坐診及多媒體手段，為其提供后續(xù)完整的治療方案，對(duì)已轉(zhuǎn)下患者指導(dǎo)后續(xù)治療。

1.2.6 完善制度，加強(qiáng)對(duì)口支援考核。為保證醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院之間的深入合作，我院成立由公共事業(yè)發(fā)展部、門診部、醫(yī)務(wù)處、科教處組成的考核小組，按照“科主任（科室負(fù)責(zé)人，不按職稱計(jì)算）10次/年、主任醫(yī)師6次/年、副主任醫(yī)師10次/年、主治醫(yī)師10次/年、醫(yī)師6次/年，完成率＜80%者，不得晉升職稱”的要求，對(duì)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處罰，對(duì)無(wú)故缺席或遲到早退者進(jìn)行績(jī)效處罰，切實(shí)將醫(yī)聯(lián)體對(duì)口支援納入職稱晉升考核和績(jī)效考核，進(jìn)一步規(guī)范我院對(duì)口支援工作。

1.2.7 深化溝通，搭建信息交流平臺(tái)。為及時(shí)發(fā)布診療信息，深入實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，我院建立“仁醫(yī)橋”微信交流群，目前已有100多名醫(yī)聯(lián)體成員單位人員加入該群，著重開展疑難病例討論、醫(yī)保政策咨詢、心電影像診斷等工作，方便了醫(yī)聯(lián)體間的業(yè)務(wù)交流，逐步實(shí)現(xiàn)上下同步，提升雙向互動(dòng)水平，切實(shí)讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)快速診斷，讓患者少跑路，有效降低患者醫(yī)療費(fèi)用的支出。

2 存在的問題

我院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)還停留在初級(jí)階段，僅僅實(shí)現(xiàn)了以技術(shù)為紐帶的松散型聯(lián)盟，在實(shí)施醫(yī)聯(lián)體的過程中遇到了一些問題。

一是醫(yī)聯(lián)體權(quán)責(zé)關(guān)系有待進(jìn)一步明確。雖然我院在技術(shù)、人才交流互動(dòng)層面開展了部分聯(lián)合聯(lián)動(dòng)，但在更大層面的人、財(cái)、物等方面還沒有實(shí)現(xiàn)有效統(tǒng)一，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位的責(zé)、權(quán)、利仍未完全明確，特別是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分配還未有制度性設(shè)計(jì)。

二是監(jiān)管部門作用有待進(jìn)一步加強(qiáng)。目前在監(jiān)管方面，我市還未有針對(duì)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度來(lái)對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格給予規(guī)范化監(jiān)督，以確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

三是醫(yī)保支付方式有待進(jìn)一步完善。宿遷市醫(yī)保支付方式雖然在2018年進(jìn)行了改進(jìn)，變病種分值付費(fèi)方式為醫(yī)?？傤~和項(xiàng)目付費(fèi)方式，但是當(dāng)前醫(yī)保支付方式和管理體制仍主要是針對(duì)單體醫(yī)院設(shè)置，不適應(yīng)醫(yī)聯(lián)體今后發(fā)展的需要。

四是人才隊(duì)伍建設(shè)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。我院高層次人才不足已嚴(yán)重影響了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的人才流動(dòng)，醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)務(wù)人才的短缺和基層醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人才、特別是高層次醫(yī)務(wù)人才的需求之間的矛盾已初顯。隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)步伐加大、成員單位的不斷擴(kuò)大，我院向外輸出人才技術(shù)的同時(shí)，人才不足問題更加突出。

五是醫(yī)聯(lián)體工作機(jī)制有待進(jìn)一步完善。主要是與我院合作的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院對(duì)轉(zhuǎn)診的指征、原則、流程不明晰，雙向轉(zhuǎn)診單填報(bào)不準(zhǔn)確，同時(shí)受利益驅(qū)動(dòng)，部分下級(jí)醫(yī)院不愿向上轉(zhuǎn)診，缺乏制約機(jī)制，醫(yī)聯(lián)體之間的有序競(jìng)爭(zhēng)和交流互動(dòng)也有待探索。

六是績(jī)效考核有待進(jìn)一步完善。目前我院對(duì)醫(yī)聯(lián)體的考核僅限于醫(yī)務(wù)人員支援次數(shù)的考核，對(duì)于幫扶效果以及對(duì)各醫(yī)聯(lián)體成員單位還未有明確的考核辦法，這對(duì)醫(yī)聯(lián)體的深入發(fā)展產(chǎn)生很大影響。

3 進(jìn)一步完善和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的思考

3.1 政府部門要充分發(fā)揮主導(dǎo)作用

政府作為我國(guó)公立醫(yī)院的舉辦主體、監(jiān)管者及醫(yī)聯(lián)體的倡導(dǎo)者，在醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建過程中應(yīng)該發(fā)揮主導(dǎo)和統(tǒng)籌作用，負(fù)責(zé)頂層設(shè)計(jì)，為不同形式的醫(yī)療整合創(chuàng)造條件［5］。同時(shí)，不同級(jí)別醫(yī)院之間要實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置、實(shí)現(xiàn)人財(cái)物統(tǒng)一調(diào)配，需要財(cái)政、物價(jià)、人事、社保等多方聯(lián)動(dòng)［6］。一是明確權(quán)責(zé)關(guān)系。特別是明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的權(quán)責(zé)關(guān)系及利益分配，要將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位工作成效納入公立醫(yī)院改革考核指標(biāo)。二是加強(qiáng)規(guī)范監(jiān)督。衛(wèi)生主管部門還要對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格給予規(guī)范化監(jiān)督，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。三是創(chuàng)新醫(yī)保給付方式。要變醫(yī)保定額為總額管理，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行分配，同時(shí)進(jìn)一步加大不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別化支付起付線和報(bào)銷比例，并且向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。四是要?jiǎng)?chuàng)新人事管理政策。一方面，政府部門要給予醫(yī)院招引人才的傾斜政策，增加高層次人才基數(shù)；另一方面，政府部門要鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，同時(shí)給予下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在績(jī)效考核、職稱晉升、外派進(jìn)修等方面優(yōu)先政策，建立激勵(lì)政策。

3.2 醫(yī)聯(lián)體自身要完善組織架構(gòu)和工作機(jī)制

一是完善組織架構(gòu)。要在我院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成立理事會(huì)和事務(wù)管理辦公室等管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持把醫(yī)聯(lián)體建設(shè)擺在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要位置，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，全力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。二是規(guī)范工作機(jī)制。建立雙向轉(zhuǎn)診、科室建設(shè)、人才培養(yǎng)等制度規(guī)范，形成長(zhǎng)效機(jī)制，嚴(yán)把機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)［7］。著重加強(qiáng)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)保、用藥政策宣講，指派專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)管理工作，暢通轉(zhuǎn)診渠道。三是全力吸引人才。一方面，我院要將人才招引特別是高層次人才招引放在醫(yī)院發(fā)展的重要位置，制定具有吸引力的人才政策，另一方面，要加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)聯(lián)合科室、聯(lián)合病房建設(shè)，加快人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員下沉基層，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的傳幫帶，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力。四是強(qiáng)化制度考核。堅(jiān)持把服務(wù)、費(fèi)用、療效、滿意度、安全性等放在考核的重要位置，協(xié)同上級(jí)衛(wèi)生主管部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體成員單位的內(nèi)部考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的薪酬、進(jìn)修、職務(wù)晉升聯(lián)系起來(lái)，切實(shí)調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分配要有制度性設(shè)計(jì)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)院堅(jiān)持“共贏、共生、共長(zhǎng)”原則，尋求長(zhǎng)期的利益合作機(jī)制，達(dá)到長(zhǎng)期利益相關(guān)，實(shí)現(xiàn)合作的長(zhǎng)期性和協(xié)同性［8］。