圣孟飛，夏晨彬，祝嫦娥，宋寶香

（南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210029）

1 研究背景

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，國家大力推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)，整合各地區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，建立科學(xué)有效、有序分級(jí)診療模式。

江蘇省作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成果突出的大省，成立了各種類型醫(yī)聯(lián)體，包括松散型聯(lián)盟和緊密型等，但在實(shí)際建設(shè)過程中，尤其是在雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療政策措施的落實(shí)上達(dá)不到醫(yī)聯(lián)體成立初期設(shè)定的目標(biāo)，醫(yī)聯(lián)體實(shí)際發(fā)展進(jìn)程中的累積問題與矛盾急需解決。

2 江蘇省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的現(xiàn)狀

江蘇省的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成績顯著，各市、縣級(jí)醫(yī)院多數(shù)已加入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，建立了多種類型的醫(yī)聯(lián)體。根據(jù)江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委最新統(tǒng)計(jì)，目前江蘇省所有市、縣公立醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，共建成醫(yī)聯(lián)體311個(gè)。全省基層診療人次為1.9億，占總診療人次近60%。江蘇省建立醫(yī)聯(lián)體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。其中，以縣級(jí)公立醫(yī)院為龍頭，建立起114個(gè)縣、鄉(xiāng)、村一體化醫(yī)療聯(lián)合體；以市區(qū)三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為龍頭，與康復(fù)醫(yī)院、專科醫(yī)院等組建醫(yī)聯(lián)體，建立起131個(gè)市區(qū)醫(yī)聯(lián)體［1］。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診治服務(wù)能力得到很大提升，上級(jí)醫(yī)院向基層轉(zhuǎn)診病人數(shù)量明顯增多，大醫(yī)院就診壓力得到一定的緩解，雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療的政策在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部得到較好的實(shí)施與推行，江蘇省的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成就顯著。

綜上所述，江蘇省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層傾斜，建設(shè)成就顯著。但目前仍處于探索發(fā)展階段，與之配套的體制機(jī)制還需完善，醫(yī)聯(lián)體的實(shí)際效果不明顯，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實(shí)踐過程中遇到很多問題，影響醫(yī)聯(lián)體的進(jìn)一步發(fā)展。

3 江蘇省在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中遇到的問題

3.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診難度大

目前江蘇省醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的轉(zhuǎn)診面臨主要問題是向上轉(zhuǎn)診為多，向下轉(zhuǎn)診較少，患者分流、分診效果不明顯。一方面，醫(yī)聯(lián)體形式上建立，但實(shí)質(zhì)上松散，大醫(yī)院與小醫(yī)院間信息系統(tǒng)建設(shè)不完善，溝通與信息交流有限，未能形成一個(gè)緊密型組織。另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源較少，患者在大醫(yī)院確診再回基層社區(qū)醫(yī)院康復(fù)很難實(shí)現(xiàn)。遠(yuǎn)離市中心的小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，缺少藥品，缺乏醫(yī)療技術(shù)設(shè)備，缺少人才，患者不信任，醫(yī)療保險(xiǎn)不健全，政策扶持少。

3.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分配不均

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家醫(yī)院都是獨(dú)立的法人單位，都需要維持醫(yī)院內(nèi)部正常的營利與發(fā)展能力。從上級(jí)醫(yī)院角度來看，大醫(yī)院不愿將患者轉(zhuǎn)診出去?；颊邤?shù)量就代表著醫(yī)院的盈利多少，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的大型醫(yī)院出于自身利益考慮缺乏把病人下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院的意愿。同時(shí)基層衛(wèi)生資源匱乏，患者更傾向于在大醫(yī)院就診，造成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)轉(zhuǎn)難以維持。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)涉及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家醫(yī)院間的利益重新再分配和再調(diào)整，而目前江蘇省大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體缺乏合理的利益調(diào)整機(jī)制，阻礙醫(yī)聯(lián)體的進(jìn)一步發(fā)展。

3.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的信息化程度低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏交流

江蘇省的醫(yī)聯(lián)體信息化建水平尚處于初步構(gòu)建階段，從大型醫(yī)院到中級(jí)醫(yī)院再到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，整個(gè)醫(yī)聯(lián)體沒有統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間處于相對(duì)獨(dú)立的個(gè)體。要實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)聯(lián)體工作效率提高以及實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向聯(lián)動(dòng)就醫(yī)格局，需要提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的信息化水平。通過信息化建設(shè)可以將整個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的成員聯(lián)系起來，使得醫(yī)聯(lián)體成員間溝通更加方便、合作更加順暢，形成一個(gè)緊密的有機(jī)整體；同時(shí)也使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的資源得到有效的整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)與其所在區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源優(yōu)化配置。

3.4 醫(yī)聯(lián)體沒有科學(xué)合理的管理機(jī)制

江蘇省大部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各醫(yī)院間都是獨(dú)立的個(gè)體單位，各家醫(yī)院之間的合作處于以單一技術(shù)協(xié)作為紐帶的非緊密合作關(guān)系，且醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員的參與度不高，沒有形成真正意義上的醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)缺少科學(xué)管理制度、章程，沒有形成領(lǐng)導(dǎo)核心。

4 針對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中遇到的問題提出建議

4.1 完善制度建設(shè)，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診水平

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診制度，通過提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的水平。第一，完善雙向轉(zhuǎn)診渠道制度，暢通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診渠道。如，大醫(yī)院定期委派相應(yīng)的職能科室醫(yī)療人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行坐診，提出專門的坐診要求、標(biāo)準(zhǔn)［2］。第二，建立健全醫(yī)聯(lián)體之間的技術(shù)協(xié)作、分級(jí)診療責(zé)任體系和費(fèi)用結(jié)算機(jī)制。通過建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員間技術(shù)協(xié)作、責(zé)任體系和費(fèi)用結(jié)算制度體系，逐步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部真正意義上的雙向轉(zhuǎn)診。

4.2 平衡醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分配

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)是需要由區(qū)域內(nèi)多個(gè)層級(jí)醫(yī)院進(jìn)行相互協(xié)作、利益共享、責(zé)任共擔(dān)的大型區(qū)域醫(yī)療團(tuán)體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分配和責(zé)任承擔(dān)是否合理，直接影響醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員的工作積極性，甚至直接影響醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的成敗。在綜合考慮各方利益的基礎(chǔ)上，均衡不同級(jí)別醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的收益，避免出現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益之爭問題。第一，建立收益共享、風(fēng)險(xiǎn)共同承擔(dān)機(jī)制，以促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合。確立各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益分享和責(zé)任承擔(dān)的基本原則，使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確承擔(dān)的責(zé)任，以及應(yīng)該履行的義務(wù)和應(yīng)得的利益。第二，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)應(yīng)該設(shè)立統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作，只有實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)的統(tǒng)一化、合理化管理才能做到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)真正的利益公平化，同時(shí)設(shè)立相關(guān)財(cái)務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體各成員健康和諧發(fā)展、合作共贏；第三，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的指標(biāo)體系，達(dá)到指標(biāo)的病人必須進(jìn)行轉(zhuǎn)診，并建立相關(guān)監(jiān)督機(jī)制。

4.3 提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化水平，增強(qiáng)內(nèi)部成員間的溝通

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員之間要充分的溝通、交流，實(shí)現(xiàn)更加深入的合作，形成一個(gè)有機(jī)的聯(lián)合整體，必須加強(qiáng)信息化建設(shè)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息共享是確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各成員的醫(yī)療水平提高的必要條件。第一，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部逐漸建立起一個(gè)完善統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)管理信息系統(tǒng)，為在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部就醫(yī)的患者建立起個(gè)人信息檔案，使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部所有成員單位都可以隨時(shí)知曉病人的病情，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)溝通協(xié)作；第二，為了加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源的整合、優(yōu)化，需要建立專門的網(wǎng)絡(luò)資源服務(wù)平臺(tái)，例如：關(guān)于大型醫(yī)療設(shè)備、影像、檢驗(yàn)等資源要實(shí)現(xiàn)與基層醫(yī)院的實(shí)時(shí)溝通與分享，提高基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)診斷水平；通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息化，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員間信息的溝通，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不成員間聯(lián)系更加緊密。

4.4 發(fā)揮政府在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的重要作用，建立完善管理體制

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)須建立完善的管理體制，發(fā)揮政府在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的主導(dǎo)作用。只有建立內(nèi)容科學(xué)、程序嚴(yán)密、配套完備、有效管用的管理制度體系，才能增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體的實(shí)際運(yùn)行的效果［3］?，F(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體的管理制度需要進(jìn)行改革，突破醫(yī)聯(lián)體中各個(gè)醫(yī)院單位和衛(wèi)生行政部門之間的隸屬關(guān)系，構(gòu)建組織較為緊密的醫(yī)聯(lián)體；引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體優(yōu)化合作流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)人力、財(cái)力、物力的統(tǒng)一調(diào)配，改善轉(zhuǎn)診患者就醫(yī)體驗(yàn)。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體的有效運(yùn)作需要突破現(xiàn)有政府管體制的約束，獲得更多的人事和經(jīng)營自主權(quán)，實(shí)現(xiàn)政事分開、管辦分開，正確發(fā)揮政府在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的主導(dǎo)作用［4］。

5 總結(jié)

本研究通過文獻(xiàn)分析法歸納整理目前江蘇省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中的問題，并結(jié)合全國各省市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)有針對(duì)性地為江蘇省進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提出建議。