陳青霞 陳炯華 王永生

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210023）

癲癇（Epilepsy，EP）是以腦部興奮性過高的某些神經元突然過度地高頻放電引起的陣發(fā)性中樞神經系統(tǒng)功能失常為特征的一組疾病和綜合征[1]。其臨床表現由于過度放電的神經元部位不同而各異，可出現短暫的感覺障礙、肢體抽搐、意識喪失、行為障礙和（或）自主神經功能異常等不同表現?；疾÷蕛H次于卒中，因其致殘率高、病程長，是WTO重點防治的神經精神疾病[2]，可影響各年齡段人群，尤其兒童期和青壯年期。據流行病學調查，癲癇的患病率逐年升高，對個人、家庭、社會造成極大的危害和影響[3]。本病中醫(yī)學多歸于“癇證”范疇，俗稱“羊癇風”，典型表現為發(fā)作性、間歇性神識恍惚，甚則突然仆倒，不省人事，口吐涎沫，兩目上視，四肢強直抽搐，或口中怪叫，移時蘇醒如常人。

符為民教授從事神經內科臨床、教學、科研工作60余載，治學嚴謹，學驗俱豐，在臨床診治癲癇方面知常達變，符師根據多年臨床經驗，總結出積痰、風陽、血瘀為主要病理因素[4]，臟腑功能失調，風熱痰瘀互結，閉阻竅絡才是其主要病機所在，病性特點為本虛標實，“本虛”責之于正氣不足，肝腎虧虛，脾虛不運；“標實”主要指風、痰、瘀之癥，據此提出了“益腎填精、健脾化痰、熄風止痙、通瘀和絡”的基礎治法，臨床用藥亦體現諸多特色，效驗頗多。筆者有幸待診于側，每多收獲，現將符師治療癲癇的經驗總結介紹如下，以饗同道。

1 病理機制

1.1 正氣不足，肝腎精虧，脾虛不運 癇證多始于幼兒，其先天稟賦不足，臟腑嬌嫩，元氣未充，或其“在母腹中，其母有所大驚”，驚則肝膽奪氣而神不守舍，舍空而正氣不能主，致精傷腎虧，發(fā)育異常，遇高熱、勞累、食飲失節(jié)等誘因，痰濁或隨氣逆，或隨火炎，或隨風動，蒙蔽心神清竅，致發(fā)癲癇。如明·周慎齋《慎齋醫(yī)書》云：“羊癲風，系先天之元陰不足?！薄熬帽貧w五臟”，病延時久，又傷及正氣，導致心、肝、脾、腎諸臟虧虛。

1.2 氣機逆亂，升降失司，脾虛痰伏 七情之中主要責之于驚恐。《素問·舉痛論》曰：“恐則氣下”，“驚則氣亂”，由于突受驚恐，氣機逆亂，損傷臟腑，加之飲食不節(jié)，勞累過度或他病后期，損及脾胃。脾主運化，脾虛則運化失職，精微不布，經久水濕內生，痰濁內聚；胃主受納，腐熟水谷，胃弱則飲食無味，消化功能減弱，厚味積滯而為痰濁。若脾胃經久失職，水濕積聚，痰濁內生，或隨氣逆，或隨風動，蒙蔽清竅，以作癲癇也。

符師認為癲癇為本虛標實之證，脾虛痰伏為發(fā)病的始動因素。沈金鰲云：“然諸癇者，莫不有痰”，癇證發(fā)作過程中所見喉中痰鳴，口吐涎沫為有形之痰，是致癇之標；機體活動產生的無形之痰，乃致癇之本。痰隨氣機升降流注全身，閉阻經脈，使氣機升降失常，陰陽不相順接，清陽蒙蔽致神識異常，出現意識喪失或精神失常之癥。

1.3 肝陽化風，風陽上擾，痰瘀互結 《內經》“諸暴強直，皆屬于風”，“諸風掉眩，皆屬于肝”，“風勝則動”等均說明癲癇的發(fā)病機理與肝之關系甚為密切[5]。肝為剛臟，主藏血，體陰而用陽；主疏泄，調暢氣機。若肝氣不得疏泄，郁而化火，火動則陽失潛藏，陽亢則風自內生，風火相煽，上升巔頂而發(fā)病。瘀血是癇證發(fā)病的又一重要因素，亦是癇證病機的必然轉歸。瘀血阻塞腦竅、經絡，清竅閉塞，筋脈失養(yǎng)，攣急剛勁，風氣內動而致癇證發(fā)作。病延時久，痰瘀互結，膠著纏綿，致使病情進一步惡化。

符師根據多年臨證經驗得出癲癇的發(fā)生總不離驚恐、積痰、風陽、血瘀等因素，痰邪作祟尤為重要，并貫穿于癇證發(fā)生發(fā)展的全過程[6]。以上諸因素所致肝、脾、腎的損傷是癲癇的主要病理基礎；氣機逆亂，臟腑功能失調，痰凝氣滯血瘀，痰熱瘀互結，日久內動化風，上閉腦竅是根本病機。癲癇反復發(fā)作，久發(fā)不愈，必致臟腑愈虛，痰邪愈重，痰瘀交阻，反復而成頑疾。

2 辨治特色

2.1 豁痰開竅，消積導滯 中醫(yī)認為“癇因痰生”，《醫(yī)學綱目·癲癇》曰：“癲癇者，痰邪逆上也”，故急性發(fā)作時常呈現昏不識人，喉中痰鳴，或口吐涎沫等痰涎壅盛、蒙蔽心竅之癥。符師遵“治癇須治痰為先”，臨床辨證論治中常采用導滯豁痰法，常用藥物：厚樸、茯苓、雞內金、焦楂曲、麥芽、僵蠶、天竺黃、蟬蛻、陳皮、石菖蒲等，可明顯減少或控制癇證發(fā)作頻次。厚樸苦辛溫，行氣溫中、燥濕化痰為主藥，輔以雞內金、焦楂曲、麥芽消食化滯；茯苓、陳皮健脾和中為佐；天竺黃、僵蠶、蟬蛻化痰熄風；石菖蒲醒腦開竅為使。諸藥配合共奏消積導滯、豁痰開竅之功。若痰熱重加川貝母、膽南星；頑痰不化者加青礞石。青礞石質重性墜，味咸軟堅，長于下氣墜痰，且可平肝定驚，明·《本草綱目》載其：“治積痰驚癇，咳嗽喘急”，清·《本草備要》云：“能平肝下氣，為治驚利痰之圣藥?！狈矊崯崽捣e，內結不化，壅塞膠固所致的咳喘氣逆、癲狂、驚病等癥，用之可使實熱下泄，痰積通利，而諸證自除[7]，符師常重用至30g。

符師強調需根據致癇之痰的性質、特點選用祛痰藥物。痰與風氣相搏結而成風痰；素體陽虛，濕從寒化而為濕痰或寒痰；又或素體陰虛生內熱，或喜怒思悲恐所化的“五志之火”，或脾胃積熱，壅塞中焦以致食積生熱，皆能煎熬津液為熱痰。針對痰的性質，濕痰選用蒼術、白術；熱痰選用青黛、黃芩、天竺黃；食積痰選用焦楂曲、麥芽；風痰者選用膽南星、白附子；頑痰用青礞石、海浮石、半夏、瓜蔞；驚痰用生龍齒、煅牡蠣、夜交藤等。葉天士言“病久則邪風混處期間，草木不能見其效，當以蟲蟻疏絡逐邪”，符師常謂蟲性善行走竄，舒筋通絡，搜風透骨，在治療“風”性疾病上有獨特的療效，非草木類藥物所能及[8]，常用全蝎10g、蜈蚣10g、僵蠶10g、地龍5g、烏梢蛇30g等平肝熄風以助化痰，搜風止痙以助定癇。

2.2 化痰通瘀，平肝為要 “風性善行數變”，肝主筋，開竅于目，又和精神活動有關。故癇證從風論治責之于肝?；诖耍麕熢谔幏接盟幹?，一是重視肝經藥物的應用，藥物作用于肝風，直達病所；二是注重動物、礦物藥物的選用，取其重鎮(zhèn)潛陽、止痙寧神之效，如石決明、琥珀、鱉甲、龜版等；三是佐以熄風藥以達祛風解痙。癇證的發(fā)作，無論癥狀的輕重，往往諸型交錯互見，不同程度地伴有風動的表現，常見有熱極生風、血虛生風、痰濁化風等，熄風藥在各型癇證治療中必不可少，此外，植物類熄風藥，如天麻、鉤藤、白蒺藜、白芍亦可酌情配伍。津血相關，痰瘀同生，互為因果，符師認為臨證中痰瘀互結為癇者甚多，活血通絡的同時加用石菖蒲、法半夏、膽南星、淡竹茹等豁痰之品以期痰瘀同治。久病頑癇，因臟腑氣衰，血行遲滯，瘀血久留不去，治當以水蛭、桃仁、大黃諸藥破血逐瘀。氣可生血，血可養(yǎng)氣，氣行則血行，故在活血之際配以理氣藥，如香附、枳殼、佛手、郁金等，暢達氣血而推陳出新。兼見神識昏蒙者加用上行頭目、祛腦絡之瘀的紅花、川芎、凌霄花；若癲癇抽搐瘛疭者加用地龍、地鱉蟲、僵蠶、蜈蚣等鎮(zhèn)痙止搐。

2.3 平時補虛，治本為要 癲癇的病機轉化取決于正氣的盛衰和痰邪的深淺[9]，補虛斷癇是治本之要。符師總結臨床多以抽搐無力、氣少懶言、神倦乏力、兩目乏神、面色少華、表情淡漠或反應遲鈍，或多涎、便溏為主證，常從養(yǎng)血、健脾兩方面著手診治。符師宗“治風先治血，血行風自滅”之旨，采用養(yǎng)血熄風法辨治肝血不足所致血虛生風證?！秹凼辣Ｔ分^：“癇疾之原……肝脾獨虛，肝虛則生風，脾虛則生痰?！敝委熒?，符師順勢利導，以柔克剛，多以益氣補血之品，兼以熄風通絡袪痰之劑，如當歸、熟地黃、芍藥、黃芪配以法半夏、制南星、石菖蒲等。癇證日久，正氣虧虛，臟腑經絡氣血功能受到嚴重影響，臨床上多采用益氣健脾、培元扶正以調理臟腑陰陽，常用藥物：黨參、白術、白芍、茯苓、黃芪、陳皮等。符師言：“治癇重在行痰，行痰又有豁、利、下三法，力求使痰有出路?！狈麕熱槍Σ∏榫珳时孀C，大便秘結者加大黃、瓜蔞、牽牛子通腑瀉實，清熱滌痰，開痰火下行之路，促痰積惡物從腸道而出；對咽中不適者可用遠志、桔梗，刺激喉部氣管，使痰從上咳出。

本病往往纏綿難愈，虛損之證難復，治療不可隨意更弦易轍，須堅持服藥控制不發(fā)作1～2年方可緩慢減藥，或間斷服藥，直至痊愈。符師強調豁痰重在辨治生痰之因，熄風重在擇其入肝經平肝風藥，補虛不離養(yǎng)血、健脾之法，驗之臨床，實乃治癇諸法之要義。

2.4 分清緩急，注意兼證 符師認為治癇宜分清標本虛實、輕重緩急。判別病情輕重取決于兩個方面：（1）發(fā)作持續(xù)時間之長短；（2）發(fā)作時間之久暫。急性發(fā)作時多表現為風陽、痰火閉竅，治以清熱瀉火、平肝潛陽、熄風滌痰。在癲癇大發(fā)作或反復發(fā)作時，尤其要重視痰熱腑實，臨床上宜通腑瀉實，清熱滌痰，常用生大黃、元明粉瀉壅滯、除痰濕、通腑實，炒枳實疏利氣機，使腑氣通利，邪有出路；痛為頑疾，“病初氣結在經，病久血傷入絡”，凝瘀滯邪，病深邪痼，治當疏經通脈，常用路路通、川芎、王不留行活血通絡，兼以蟲藥搜剔邪瘀。發(fā)作緩解后，風火痰瘀得以平息，但病因依然存在，仍當積極治療，多采用健脾益氣以調理臟腑功能，佐以清熱、平肝、滌痰、寧心安神等法。日久正氣虧虛，神明受伐，則應治本為主，健脾益腎，培元扶正，以六味地黃丸合參苓白術散加減。

從臨床實踐中可見，癲癇治療期間，患者的飲食、睡眠、大便、情志均對治療效果有密切的影響，若發(fā)生任何夾雜癥候應及時處理：（1）食少納呆，治宜益氣健脾，方用四君子湯加焦楂曲、麥芽等；（2）失眠神倦，治宜補益心脾，養(yǎng)心安神，方用歸脾湯加龍骨、牡蠣、酸棗仁等；（3）大便秘結，治宜順氣導滯，方用五磨湯加火麻仁、郁李仁、桃仁等；（4）情志不舒，治宜疏肝解郁，清肝瀉火，方用柴胡疏肝散加佛手、丹皮、梔子等。

3 驗案舉隅

陳某，男，20歲，學生。2016年9月12日初診。

因“四肢陣發(fā)性抽搐9月余”就診?；颊?月前因夜寐少致常發(fā)昏倒，昏倒時神識不清，頸項僵直，四肢抽搐，兩目上視，持續(xù)約2分鐘緩解，腦電圖輕度異常，經上海華山醫(yī)院診斷為癲癇。近來發(fā)作頻繁，每月1次，心煩躁動?？滔拢荷袂?，精神可，無肢體抽搐，納谷如常，舌苔薄黃膩、質淡，脈弦滑。辨證屬痰熱不化，痰氣搏結，亂于神明。治擬豁痰開竅，調氣寧神。方選黃連溫膽湯加減。處方：

黃連5g，竹茹10g，枳實10g，陳膽星10g，天竺黃10g，龍膽草6g，石菖蒲10g，廣郁金10g，金礞石30g，水蛭5g，僵蠶10g，全蝎10g，地龍10g，陳皮5g，炙甘草5g。14劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

2016年9月26日二診：藥后癲癇未發(fā)，頭不昏蒙，納谷如常，夜寐亦佳，舌苔薄黃質淡，口干苦，脈弦滑，原法有效，仍擬豁痰開竅，寧心安神。上方加白芍20g、川貝母6g、百合30g。14劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

2016年10月10日三診：癲癇1月未發(fā)，納谷如常，夜寐亦佳，舌苔薄黃、質淡，脈弦滑，仍擬化痰理氣，開竅泄?jié)嶂?。處方：陳膽?0g，天竺黃10g，黃連4g，廣郁金10g，石菖蒲10g，石決明30g，遠志10g，水蛭5g，全蝎10g，地龍10g，茯苓20g，陳皮5g，炙甘草5g。21劑。

后以此方隨證加減治療8月余，病人癇病得以控制，基本不再發(fā)作。

按：符師認為本案證屬痰氣互結化熱，痰熱上擾心神，發(fā)為癲癇，故治療當清熱化痰，理氣和胃，重鎮(zhèn)安神，選用黃連溫膽湯加味。肝火上炎，癥見兩目紅赤，情緒急躁，舌紅苔薄黃，脈弦滑等，治以清肝瀉火，藥用龍膽草清瀉肝火，陳膽星、天竺黃、法半夏化痰和胃，金礞石質重以重鎮(zhèn)養(yǎng)心安神?；颊卟“l(fā)日久，氣血瘀滯，佐以全蝎、僵蠶、蜈蚣、水蛭等破血逐瘀，直通經隧，以致瘀化絡通，氣血運行得暢。用生石決明潛陽熄風，白芍涼血養(yǎng)肝護陰，意在安受邪之地，甘草益脾胃和諸藥。全方辛散、苦寒、甘緩并用，充分體現符師在診治癲癇方面平肝潛陽、化痰通瘀的臨證思路。