馬曉娟

（丹陽(yáng)市中醫(yī)院，江蘇丹陽(yáng)212300）

賀玥是鎮(zhèn)江市名中醫(yī)，孟河醫(yī)派（賀氏）傳承人，從事中醫(yī)臨床工作數(shù)十年，治驗(yàn)甚眾，尤其擅長(zhǎng)內(nèi)科疾病及婦兒科等多種疾病的診治。月經(jīng)病是婦科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，婦科臨床就診率最高。賀老在治療月經(jīng)病上有其獨(dú)到的見(jiàn)解，強(qiáng)調(diào)整體觀念，審病求因，辨證論治，辨清其寒熱虛實(shí)，氣血變化，尤其重視調(diào)理沖任及腎、肝、脾。筆者有幸侍診賀老，現(xiàn)將其辨治月經(jīng)病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 重視辨證論治

賀老認(rèn)為月經(jīng)病辨證與內(nèi)科疾病辨證有諸多相通之處，多采用八綱辨證、臟腑辨證及氣血辨證，分清病邪寒熱虛實(shí)，病性在氣在血及病位所屬臟腑，抓住病機(jī)關(guān)鍵，從沖任、臟腑、氣血調(diào)治，以整體為主，辨證論治[1]。因月經(jīng)病主要表現(xiàn)為期、量、色、質(zhì)的異常及其伴隨癥狀，結(jié)合其舌脈，審查病因，或沖任虛損、肝腎虧虛、脾胃損傷、氣血不足等不足之內(nèi)因，或寒、熱、濕邪與血相搏阻滯沖任之有余外因，并且應(yīng)注意痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，亦可直接或間接影響沖任胞宮，導(dǎo)致或加重月經(jīng)病。了解其病因病機(jī)即可擬定相應(yīng)治法，同病異治或異病同治，不可拘泥。

2 以調(diào)攝沖任為大法

賀老指出月經(jīng)病病位在沖任。沖任二脈屬奇經(jīng)八脈，沖為陰血之海，匯聚臟腑之血；“任主胞胎”，且總司精、血、津、液等一身之陰?！端貑?wèn)·上古天真論》曰:“……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈通，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子。”[2]可見(jiàn)任通沖盛，經(jīng)血才能應(yīng)時(shí)而下。當(dāng)致病因素累及沖任，影響臟腑及氣血時(shí)即可導(dǎo)致月經(jīng)病的發(fā)生。如沖任不固，經(jīng)血妄行可致月經(jīng)先期、量多，經(jīng)期延長(zhǎng)，崩漏等；沖任虧虛，血海不盈可致月經(jīng)后期、量少，閉經(jīng)等；痰飲、濕熱、瘀血等病邪阻滯沖任，沖任閉阻，通利失司可致痛經(jīng)，月經(jīng)后期、量少，閉經(jīng)，月經(jīng)先后無(wú)定期等；沖任血熱，迫血妄行或瘀血阻滯，血不歸經(jīng)可致月經(jīng)先期、量多，崩漏，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)間期出血等。故而月經(jīng)病當(dāng)定位于沖任二脈。賀老治療月經(jīng)病以祛邪消滯、調(diào)攝沖任為大法，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之消之，使沖任通盛，功能恢復(fù)正常。

3 重視調(diào)理腎、肝、脾

沖任二脈屬奇經(jīng)，與臟腑雖不直接絡(luò)屬，卻是通過(guò)肝、脾、腎所屬經(jīng)脈與之間接相通，故沖任二脈的生理功能可以說(shuō)是由此三臟功能來(lái)體現(xiàn)[3]。沖脈受先天腎之精氣支持，又靠后天脾胃運(yùn)化之水谷精氣滋養(yǎng)，任脈主一身之陰，肝能貯藏血液、調(diào)節(jié)血量、疏泄氣機(jī)。腎、肝、脾三臟具有化生、調(diào)節(jié)精及氣血的作用，故要使沖任通盛當(dāng)重視調(diào)理腎、肝、脾。腎藏精，肝藏血，故肝腎不足則血海不能滿(mǎn)溢，賀老治療月經(jīng)病時(shí)首重補(bǔ)腎固本，常以熟地黃、當(dāng)歸、制首烏、炙龜版、阿膠、女貞子、旱蓮草、益智仁、山萸肉等藥滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血填精、補(bǔ)益沖任，而以肉桂、吳茱萸等藥溫腎助陽(yáng)。脾為后天生化之源，脾氣健、化源足則沖脈盛，反之脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，則可致月經(jīng)后期、量少，閉經(jīng)等多種月經(jīng)?。欢馓撊?，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，則可致月經(jīng)先期、量多，經(jīng)期延長(zhǎng)，崩漏等多種月經(jīng)病，故賀老常以黨參、炙黃芪、制黃精等藥以健脾益氣、調(diào)攝沖任。脾氣虛弱又可致痰濕內(nèi)生，阻滯胞脈，致月經(jīng)后期、量少，甚至閉經(jīng)，故處方常配伍法半夏、白芥子、茯苓等藥化痰利濕。肝主疏泄，惡抑郁，而肝氣郁滯，或肝郁化熱可致氣血失調(diào)，影響沖任而產(chǎn)生多種月經(jīng)病，故賀老善用柴胡、月季花、金鈴子、焦山梔、青皮、郁金等疏肝解郁、清肝瀉熱、調(diào)暢氣機(jī)，使氣血和、沖任暢。

4 重視調(diào)理氣血

女子“以血為本，以氣為用”，月經(jīng)由血所化，而又易耗傷陰血，導(dǎo)致氣血相對(duì)不平衡狀態(tài)。氣血相互化生，氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血、行血、攝血，血能生氣，氣血調(diào)和則經(jīng)候正常，反之，氣虛則血少，沖任不固，氣滯則血瘀，沖任閉阻，血虛、血瘀、血熱、血寒均可導(dǎo)致月經(jīng)病的發(fā)生，故調(diào)經(jīng)應(yīng)重視調(diào)理氣血。因腎的陰陽(yáng)消長(zhǎng)，經(jīng)血由經(jīng)前充盈到經(jīng)期瀉溢，又到經(jīng)后虛弱，藏瀉變化大，易虛易實(shí)，致病常虛實(shí)夾雜。故賀老在臨床治療月經(jīng)病用藥時(shí)，補(bǔ)益氣血之中常配以活血行氣、祛瘀生新藥，如丹參、川芎、赤芍、丹皮、桃仁、紅花、蒲黃、五靈脂之類(lèi)，以達(dá)到氣血調(diào)和，氣順脈通，經(jīng)血方正常。

5 驗(yàn)案舉隅

案1.向某，女，34歲，已婚已育。2017年1月24日初診。

主訴：月經(jīng)量減少半年。半年來(lái)經(jīng)事周期尚可，然經(jīng)量逐漸減少，經(jīng)色暗淡，無(wú)血塊，無(wú)腹痛，無(wú)乳脹等，刻下：經(jīng)行方凈，帶下不多，舌苔薄，脈細(xì)。B超檢查示子宮、附件未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少；證型：沖任兩虛。西醫(yī)診斷：異常子宮出血。治則：補(bǔ)養(yǎng)沖任，補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血。處方：

當(dāng)歸15g，炙黃芪15g，熟地黃15g，桂枝9g，丹參15g，制黃精15g，紅花9g，炙龜版（先煎）20g，郁金9g，制首烏15g，益智仁15g，山萸肉9g，澤蘭15g，紫石英（先煎）20g。常法煎服。

二診：一般情況可，據(jù)述一般，續(xù)原方。

三診：經(jīng)事已行，且凈，此次月經(jīng)量增多，色稍鮮，舌苔薄，脈細(xì)。原方出入，上方去炙龜版，加女貞子15g。

按：月經(jīng)過(guò)少致病有虛有實(shí)，以虛者為多。肝腎精血不足，沖任虧虛，血海不充致經(jīng)行量少。處方以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血為主，方中制首烏、炙龜版、制黃精滋陰補(bǔ)腎填精，山萸肉、益智仁、紫石英溫腎暖宮固精，配伍熟地黃、當(dāng)歸、炙黃芪養(yǎng)血益氣，共奏補(bǔ)益沖任之效，又佐以桂枝、丹參、紅花、澤蘭溫經(jīng)通脈、活血化瘀以利經(jīng)血通行。三診時(shí)患者月經(jīng)量增多，去炙龜版，加女貞子鞏固調(diào)經(jīng)治療。

案2.藏某，女，38歲，已婚已育。2017年2月6日初診。

主訴：月經(jīng)周期延長(zhǎng)2年?；颊呒韧陆?jīng)尚正常，前年取環(huán)后出現(xiàn)閉經(jīng)，服用黃體酮月經(jīng)方潮，后每月經(jīng)多月不至則自服黃體酮后行經(jīng)，然經(jīng)量逐漸減少，刻下：經(jīng)事又延期3月未行，無(wú)特殊不適，形體豐腴，舌淡潤(rùn)、苔薄膩，脈細(xì)。B超檢查示雙側(cè)卵巢偏大，子宮內(nèi)膜厚約6mm。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；證型：痰瘀交結(jié)。西醫(yī)診斷：異常子宮出血。治則：溫化痰飲、活血調(diào)經(jīng)。處方：

當(dāng)歸15g，生地黃15g，紫石英（先煎）20g，郁金9g，紅花9g，法半夏9g，制黃精15g，白芥子6g，桃仁15g，炮姜6g，丹參15g，三棱30g，莪術(shù)30g，澤蘭15g，桂枝9g。常法煎服。

二診：患者藥后苔膩已化，經(jīng)事尚未行，無(wú)特殊不適，舌苔薄，脈細(xì)。復(fù)查B超提示子宮內(nèi)膜厚約8mm。原發(fā)出入，以補(bǔ)益沖任為主，上方去生地黃、法半夏、三棱、莪術(shù)、白芥子、桃仁、郁金，加熟地黃15g、炙黃芪15g、制首烏15g、益智仁15g、炙龜版（先煎）20g、益母草15g。

三診：患者經(jīng)事已行，未凈，無(wú)腹痛，無(wú)血塊，舌苔薄、舌中裂紋，脈細(xì)，上方去紅花、桂枝、制首烏、炮姜，加黨參15g、生地黃15g、郁金9g、山萸肉9g。

按：患者形體豐腴，舌苔薄膩，痰濕滯于沖任，氣血運(yùn)行不暢，血海不能如期滿(mǎn)溢，故經(jīng)期錯(cuò)后，治以溫化痰飲，如法半夏、白芥子、桂枝、炮姜等，佐以活血化瘀調(diào)經(jīng)之品，如三棱、莪術(shù)、紅花、桃仁、郁金之類(lèi)，又因月經(jīng)為精血所化，故方中加當(dāng)歸、生地黃、紫石英、制黃精以補(bǔ)益精血充其化源。二診患者苔膩已化，著重于補(bǔ)養(yǎng)沖任，故予制首烏、益智仁、炙龜版、制黃精等藥滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。三診患者月經(jīng)已來(lái)潮，無(wú)不適，然舌有裂紋，考慮陰虛不潤(rùn)，故去桂枝、炮姜等溫藥，加生地黃、山萸肉、黨參等加強(qiáng)養(yǎng)陰益氣、補(bǔ)益肝腎之效，繼續(xù)鞏固調(diào)經(jīng)。

案3.湯某，女，36歲，已婚已育。2016年11月18日初診。

主訴：月經(jīng)周期縮短1年。近年來(lái)患者經(jīng)事不調(diào)，先期而行，經(jīng)前煩躁，經(jīng)量尚可，經(jīng)色暗，質(zhì)黏，偶有血塊，經(jīng)行面部痤瘡較多，舌苔薄，脈弦數(shù)。查B超提示子宮附件未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)先期；證型：肝郁血熱。西醫(yī)診斷：異常子宮出血。治則：清熱涼血、活血調(diào)經(jīng)。處方：

生地黃15g，當(dāng)歸15g，黃芩9g，炒山梔9g，丹參15g，丹皮9g，紅花9g，青皮10g，桃仁15g，赤白芍（各）15g，吳茱萸6g，郁金9g，澤蘭15g，地膚子9g。常法煎服。

二診：經(jīng)事按期而行，仍煩躁，量較少，稍有腹痛，舌苔薄，脈細(xì)弦。原方出入，上方去白芍、青皮、地膚子、吳茱萸、當(dāng)歸、紅花，加醋柴胡9g、益母草15g、五靈脂15g、生蒲黃（包煎）10g、木香9g。

三診：經(jīng)事已凈，煩躁已安，經(jīng)色尚可，量仍不多，舌苔薄，脈細(xì)弦。處方如下：生地黃15g、炒梔子9g、赤芍12g、黃柏9g、丹皮10g、黃芩9g、醋柴胡9g、桃仁15g、郁金9g、豬苓15g、益智仁15g、山萸肉9g、地膚子15g、澤蘭19g。

按：月經(jīng)先期多為血熱，患者經(jīng)行煩躁、面部痤瘡、痛經(jīng)，結(jié)合舌脈考慮肝郁血熱夾瘀證，故治以清化舒暢，炒山梔、黃芩、地膚子均為清熱燥濕之品，稍加吳茱萸防止其藥性苦寒?dāng)∥?，配伍柴胡、丹參、青皮等疏肝理氣活血之品，再配以諸類(lèi)活血化瘀調(diào)經(jīng)之藥，另再清熱理氣活血之余不忘補(bǔ)益肝腎、調(diào)補(bǔ)沖任。諸藥相合，效果顯著。