劉 盾，李 磊，龍星宇 綜述，趙 瑛 審校

(重慶市第九人民醫(yī)院骨科 400718)

肱骨是骨轉(zhuǎn)移瘤常見的部位，轉(zhuǎn)移病灶以肱骨干最常受累，約占54.2%，肱骨干骺端為32.2%，發(fā)生率在長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤中僅次于股骨，85.5%的患者在診斷時(shí)已發(fā)生病理性骨折，乳腺、腎臟和肺是肱骨轉(zhuǎn)移瘤的主要原發(fā)腫瘤部位[1-2]。臨床肱骨轉(zhuǎn)移瘤主要表現(xiàn)為難治性疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、畸形[3-4]。惡性腫瘤患者出現(xiàn)劇烈肱骨疼痛則提示即將骨折。病理性骨折是肱骨轉(zhuǎn)移瘤的主要并發(fā)癥，導(dǎo)致上肢畸形，運(yùn)動(dòng)障礙，甚至殘疾。目前，肱骨轉(zhuǎn)移瘤的治療提倡多學(xué)科聯(lián)合合作，依據(jù)患者的原發(fā)腫瘤類型，骨轉(zhuǎn)移狀況及輔助治療的敏感性制定合理的個(gè)體化治療方案和手術(shù)方案[5-6]。治療的主要目的是最大程度緩解患者疼痛，維持或重獲肢體功能，阻止疾病進(jìn)展，最終提高患者的生存質(zhì)量。適宜的治療需要恰當(dāng)?shù)幕颊咧委熯x擇。隨著微創(chuàng)技術(shù)和腫瘤綜合治療手段的不斷發(fā)展，肱骨轉(zhuǎn)移瘤的治療效果得到提高?，F(xiàn)就肱骨轉(zhuǎn)移瘤的外科治療原則及最新治療進(jìn)展作一綜述。

1 治療決策

肱骨轉(zhuǎn)移瘤治療選擇依據(jù)患者骨折風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期生存期、原發(fā)組織類型及一般情況而定。正確的治療選擇可避免醫(yī)療不足和過度醫(yī)療等系列問題。有學(xué)者提出一項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)，常用于臨床評(píng)估長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)治療。Mirels評(píng)分系統(tǒng)一共納入4項(xiàng)病理性骨折預(yù)測(cè)因素，包括疼痛程度、病變類型、骨皮質(zhì)破壞程度、病灶位置，總分12分，≥9分提示骨折可能性超過33%，需進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)；≤7分提示骨折可能性約為5%，可以非手術(shù)治療。Mirels評(píng)分系統(tǒng)基于X線數(shù)據(jù)，隨近期影像學(xué)發(fā)展，有學(xué)者基于CT數(shù)據(jù)提出軸皮質(zhì)受累>30 mm+圓周皮質(zhì)受累>50%，預(yù)測(cè)長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折，該類患者提倡預(yù)防性手術(shù)治療。DERIKX等[7]為提高模型的敏感性和特異性，利用生物力學(xué)工具評(píng)估病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)性。目前，已經(jīng)有一些骨轉(zhuǎn)移瘤評(píng)分系統(tǒng)運(yùn)用于臨床，因腫瘤多轉(zhuǎn)移至脊柱，臨床大多數(shù)為脊柱轉(zhuǎn)移瘤特異性評(píng)分系統(tǒng)。KATAGIRI等[8]提出一個(gè)骨轉(zhuǎn)移瘤生存期評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肱骨轉(zhuǎn)移瘤治療具有指導(dǎo)意義。一共納入原發(fā)部位、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、ECOG評(píng)分、先前化療、多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤等6項(xiàng)預(yù)測(cè)因素。≤3分提示復(fù)發(fā)率增高，推薦長(zhǎng)期放療；≥7分者推薦微創(chuàng)性手術(shù)或者簡(jiǎn)單固定長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折；4～6分者對(duì)上肢骨轉(zhuǎn)移瘤病灶無明確推薦。

肱骨轉(zhuǎn)移瘤患者治療選擇除應(yīng)考慮骨折風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期生存期、原發(fā)組織類型、一般情況外，手術(shù)方式的選擇還應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移瘤的具體部位和腫瘤負(fù)荷等。肱骨近端轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折和即將骨折患者首選假體置換。肱骨干轉(zhuǎn)移瘤病灶則適宜接受髓內(nèi)釘和鋼板固定，骨質(zhì)破骨嚴(yán)重者應(yīng)主要選擇髓內(nèi)釘固定。肱骨遠(yuǎn)端病灶最好運(yùn)用鋼板固定或者假體置換。有研究表明，早期識(shí)別與干預(yù)即將骨折可降低術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間、更好地恢復(fù)功能、延長(zhǎng)生存期，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高具有重要意義[9-11]。

2 肱骨成形術(shù)

隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的肱骨轉(zhuǎn)移瘤患者也從微創(chuàng)中獲益。成形術(shù)最早運(yùn)用于脊柱壓縮性骨折的治療，目前也有研究者將該項(xiàng)技術(shù)運(yùn)用于肱骨轉(zhuǎn)移瘤。肱骨轉(zhuǎn)移瘤成形術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有組織創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，術(shù)后可立即進(jìn)行放化療等特點(diǎn)。該項(xiàng)手術(shù)主要適用于傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、不能耐受全身麻醉、放療抵抗性疼痛及預(yù)期生存期較短的患者。然而，骨水泥的固定能力有限，術(shù)后骨折的發(fā)生率高。KIM等[12]運(yùn)用經(jīng)皮彈力釘結(jié)合骨水泥成形術(shù)治療15例肱骨轉(zhuǎn)移瘤患者,術(shù)后疼痛評(píng)分(NRS)從術(shù)前9.6分降至3.6分，肌肉骨骼腫瘤協(xié)會(huì)功能評(píng)分(MSTS)從術(shù)前10.6分升至19.9分。手術(shù)未出現(xiàn)骨水泥泄露、植入失敗或者傷口不愈合等并發(fā)癥。彈性髓內(nèi)釘聯(lián)合骨水泥成形術(shù)成功率高，可以明顯緩解患者疼痛和改善功能預(yù)后。該研究主要納入原發(fā)腫瘤無法切除，多器官衰竭，預(yù)期生存期短，無移位骨折，也包括髁上骨折，并排除移位的干骺端骨折或關(guān)節(jié)受累患者。SUN等[13]運(yùn)用骨水泥成形術(shù)結(jié)合骨水泥導(dǎo)管填充治療2例多發(fā)性肱骨轉(zhuǎn)移瘤患者，其疼痛均對(duì)放療無反應(yīng)，且預(yù)期生存期短暫。術(shù)后1例患者疼痛得到緩解并可入睡，日?；顒?dòng)能力改善，3個(gè)月后患者病死于腫瘤進(jìn)展，肱骨無病理性骨折和疼痛復(fù)發(fā)。另1例患者術(shù)后疼痛得到明顯改善，5個(gè)月后病死，期間也未發(fā)生病理性骨折。KELEKIS等[14]也進(jìn)行了類似的病案報(bào)道。

3 放射性粒子植入術(shù)

放射性125I粒子植入治療骨轉(zhuǎn)移瘤是一種姑息性治療手段，主要用于不適宜接受手術(shù)的患者，能減輕患者局部疼痛，并改善其功能狀態(tài)。125I粒子植入治療肱骨轉(zhuǎn)移瘤也得到良好的結(jié)果。李揚(yáng)等[15]運(yùn)用放射性125I粒子植入近距離治療18例長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤，長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移病變23處，其中肱骨8處，NRS評(píng)分及MSTS評(píng)分在3個(gè)月隨訪期內(nèi)均有明顯改善。另一項(xiàng)研究提示，放射性粒子植入后第2天患者疼痛感明顯減輕，該項(xiàng)研究共納入52例患者，80處骨轉(zhuǎn)移瘤病灶，其中肱骨近端轉(zhuǎn)移8處[16]。125I粒子植入具有治療時(shí)間短、短期內(nèi)緩解疼痛療效明顯等特點(diǎn)，特別對(duì)溶骨型骨轉(zhuǎn)移瘤治療效果較好。在臨床保守治療疼痛控制不理想時(shí)，或者轉(zhuǎn)移瘤對(duì)放療抵抗時(shí)，放射性粒子植入均可作為一種有效的治療方法。但是，放射性粒子植入仍存在粒子漂移，分布不均，最佳植入計(jì)量難以控制等問題，需進(jìn)一步探討，針對(duì)肱骨特異性的分析需更深入分析[16-18]。

4 髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定術(shù)

髓內(nèi)釘固定是肱骨轉(zhuǎn)移瘤患者常用的治療手段，可分為閉合性和開放性髓內(nèi)釘，根據(jù)進(jìn)釘?shù)姆较蚩煞譃轫樞泻湍嫘兴鑳?nèi)釘。髓內(nèi)釘貫穿肱骨骨髓，起到保護(hù)整根肱骨干的作用，并且植入失敗風(fēng)險(xiǎn)低。主要用于股骨干病灶，近年來對(duì)股骨近段病灶也有運(yùn)用[19]。

閉合性髓內(nèi)釘一般不需要骨水泥填充，手術(shù)創(chuàng)傷小，相對(duì)安全、有效，術(shù)后可立即進(jìn)行放療。OFLUOGLU等[20]運(yùn)用閉合性順行髓內(nèi)釘治療23例肱骨干轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折患者，術(shù)后21例患者的疼痛得到明顯緩解，20例患者在術(shù)后第4周可以使用上肢進(jìn)行日?；顒?dòng)，MSTS評(píng)分為正常上肢功能的64%，平均住院為4 d，平均手術(shù)時(shí)間40 min，術(shù)后平均生存期為11.4個(gè)月，僅1例患者固定失敗。骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，超過3～6 cm皮質(zhì)缺損，則宜采用開放性髓內(nèi)釘，也即暴露并移除轉(zhuǎn)移瘤病灶，植入髓內(nèi)釘和/或進(jìn)行骨水泥填充。開放性順行髓內(nèi)釘可降低腫瘤負(fù)荷，骨折修復(fù)更加穩(wěn)定，減緩腫瘤進(jìn)展，但手術(shù)需暴露腫瘤骨皮質(zhì)窗口，故創(chuàng)傷相對(duì)大，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。CHEN等[21]運(yùn)用開放性順行髓內(nèi)釘，病灶清除，骨水泥填充治療7例肱骨干轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折患者?；颊咂骄鵙AS評(píng)分從術(shù)前92.5分下降至13.75分，肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，平均住院為10.5 d，平均手術(shù)時(shí)間為161 min，患者術(shù)后平均生存期為11.7個(gè)月，無感染發(fā)生、橈神經(jīng)損傷、異位骨化等局部并發(fā)癥。閉合性髓內(nèi)釘手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間均比開放性髓內(nèi)釘短。開放性順行髓內(nèi)釘可以運(yùn)用于骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的肱骨骨干轉(zhuǎn)移瘤患者，考慮到提高患者生活質(zhì)量為中心的治療目的，閉合性順行髓內(nèi)釘治療肱骨骨干轉(zhuǎn)移瘤病灶更普遍。CHOI等[19]運(yùn)用股骨近段互鎖髓內(nèi)釘治療32例股骨近段病理性骨折患者，術(shù)后平均MSTS評(píng)分及卡式評(píng)分分別為27.7分和75.6分，VAS疼痛評(píng)分平均改善6.2分，97%的患者術(shù)后無疼痛，肩關(guān)節(jié)的前驅(qū)外展分別為115度和112.6度，術(shù)后無局部并發(fā)癥發(fā)生。

順性植入髓內(nèi)釘時(shí)需強(qiáng)制性切除肩袖，鋼板固定雖不損傷肩袖，但手術(shù)失血多，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)大，保護(hù)肱骨的長(zhǎng)度有限。鋼板穩(wěn)定的固定對(duì)肱骨干的骨質(zhì)要求比較高，需在病灶遠(yuǎn)端和近端固定至少3個(gè)螺釘。因而，當(dāng)病灶彌漫性擴(kuò)散至肱骨干，髓內(nèi)釘是最佳的選擇。肱骨遠(yuǎn)端病灶難以處理，再次手術(shù)率高。鷹嘴窩2～4 cm以內(nèi)的病灶最好運(yùn)用鋼板固定。對(duì)股骨近段的病例，目前也有髓內(nèi)釘治療的報(bào)道。

5 假體置換術(shù)

假體置換是肱骨近端轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折和即將骨折患者的首選[22-25]。肱骨近端松質(zhì)骨含量高，髓內(nèi)釘和鋼板難以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的固定。有研究者推薦，肱骨近端轉(zhuǎn)移瘤患者適宜接受假體置換治療[26]。此外，腎細(xì)胞癌、甲狀腺癌、骨髓瘤孤立性肱骨轉(zhuǎn)移預(yù)期生存期較長(zhǎng)的患者適宜接受廣泛性病灶切除并進(jìn)行假體重建。

假體置換治療肱骨轉(zhuǎn)移瘤的總體效果較好，功能恢復(fù)可得到明顯改善，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率總體不高。SCOTTI等[1]回顧性分析了病灶切除聯(lián)合模型假體重建治療40例肱骨近端轉(zhuǎn)移瘤患者，其中12例肱骨近端病理性骨折，18例即將骨折，5例疼痛難以控制，5例肱骨近端孤立性病灶。術(shù)后平均功能預(yù)后評(píng)分(Enneking)為73.1%，平均生存期24.4個(gè)月，1年整體生產(chǎn)率為70%。4例復(fù)發(fā)，2例早期傷口感染，3例肱骨頭上脫位，1例假體脫位盂球松弛。STREITBUERGER等[27]分析18例逆行肱骨近端假體置換(IPHP)患者，5例為骨轉(zhuǎn)移瘤，13例為肱骨原發(fā)骨肉瘤或骨巨細(xì)胞瘤。有研究者發(fā)現(xiàn)IPHP與解剖形植入相比，IPHP能明顯保存腋神經(jīng)和肩關(guān)節(jié)功能，但不推薦IPHP用于三角肌無功能或功能減弱的患者。KAPUR等[3]首次運(yùn)用倒置肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療3例肱骨近段骨轉(zhuǎn)移患者，術(shù)后患者疼痛得到明顯緩解，運(yùn)動(dòng)功能得到明顯改善，提出該方法有望在臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用。SCHMOLDERS等[22]首次運(yùn)用聚酯纖維管聯(lián)合假體置換治療肱骨近段腫瘤，發(fā)現(xiàn)該治療手段術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)可觀，且并不增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。CASADEI等[25]運(yùn)用假體置換治療47例肘關(guān)節(jié)腫瘤患者，其中轉(zhuǎn)移瘤17例，術(shù)后平均功能MEPS評(píng)分為84%，MSTS評(píng)分為73%，總體效果良好。

6 手術(shù)失敗率

肱骨轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)的失敗率約為9%，主要包括骨不連、深部感染、應(yīng)力骨折、操作錯(cuò)誤、疾病進(jìn)展[11,28]。有研究表明，肱骨遠(yuǎn)端的失敗率高于股骨近段和股骨干，鋼板固定的失敗率高于髓內(nèi)釘和假體置換，完全骨折手術(shù)失敗率高于即將骨折。WEDIN等[11]分析了208例肱骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后并發(fā)癥、失敗風(fēng)險(xiǎn)因素、生存期，其中包括148例髓內(nèi)釘固定，35例假體置換術(shù)，21例鋼板固定，10例其他。肱骨遠(yuǎn)端的失敗率最高，達(dá)33%，肱骨干失敗率為8%，肱骨近端失敗率為7%。各類固定裝置中，鋼板固定的失敗率最高，達(dá)22%，髓內(nèi)釘失敗率為7%，假體置換失敗率6%。完全骨折的失敗率為11%，要比即將骨折的失敗率高(4%)。多變量Cox回歸分析表明前列腺癌與手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，肺癌、Karnofsky評(píng)分差或一般、超過3處骨轉(zhuǎn)移瘤、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是加速術(shù)后病死的危險(xiǎn)因素，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為2%，主要包括感染、假體脫位、神經(jīng)損傷等[11]。本研究認(rèn)為手術(shù)過程切除肩袖及損傷腋神經(jīng)導(dǎo)致三角肌萎縮是肩關(guān)節(jié)易向前上方脫位的主要原因。JANSSEN等[28]研究295例肱骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)患者，其中134例(45%)肱骨近段骨折，131例(44%)干骺端骨折，30例(10%)遠(yuǎn)端即將或者病理性骨折。再次手術(shù)發(fā)生率為8.5%，17例患者發(fā)生18個(gè)系統(tǒng)性并發(fā)癥，其中肺部感染占主要部分。Logistic回歸模型顯示，患者修訂Bauer評(píng)分越高，系統(tǒng)性并發(fā)癥發(fā)生率越低。

7 總結(jié)與展望

肱骨轉(zhuǎn)移瘤患者已是腫瘤晚期，其治療應(yīng)以提高患者生活質(zhì)量為中心。治療選擇依據(jù)患者骨折風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期生存期、原發(fā)組織類型、一般情況等而定。此外，手術(shù)方式的決策受限于轉(zhuǎn)移瘤的具體部位和腫瘤負(fù)荷等。骨科醫(yī)師選擇合適的治療方法和手術(shù)入路，確?；颊呤中g(shù)方式選擇得當(dāng)，手術(shù)效益大于圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。早期診斷及干預(yù)肱骨病理性骨折更有利于患者緩解癌性疼痛和功能恢復(fù)，甚至延長(zhǎng)生存期。微創(chuàng)治療手段已經(jīng)運(yùn)用于肱骨轉(zhuǎn)移瘤治療并取得較好療效。假體置換術(shù)主要運(yùn)用于肱骨近端病灶，新興的逆行肱骨近端假體置換術(shù)已運(yùn)用至臨床。閉合性順行髓內(nèi)釘固定術(shù)可有效地固定肱骨干病理性骨折。手術(shù)失敗率總體不高。隨著微創(chuàng)觀點(diǎn)的深入發(fā)展，未來研究應(yīng)更聚焦探索微創(chuàng)術(shù)式的同時(shí)提高力學(xué)固定性能。骨轉(zhuǎn)移瘤的治療提倡多學(xué)科聯(lián)合合作，骨科腫瘤醫(yī)師在聯(lián)合合作充當(dāng)重要角色，任務(wù)重要且不可替代。