張文嬋，張揚(yáng)，趙琴琴 指導(dǎo)：武權(quán)生

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.通渭縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 通渭 743300

產(chǎn)后發(fā)熱是指產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其他癥狀者，是產(chǎn)后尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。臨床上不乏少數(shù)醫(yī)者將該病誤診為傷寒、溫?zé)?、暑熱等病證，投以辛涼解表、散熱、除濕等藥，而未關(guān)注患者產(chǎn)后之病證特點(diǎn)，致使病情延誤，遷延難治。武權(quán)生教授是甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，甘肅省名中醫(yī)，長(zhǎng)期從事婦產(chǎn)科教學(xué)、臨床、科研等工作，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療婦產(chǎn)科內(nèi)分泌(月經(jīng)病及月經(jīng)前后諸癥)、產(chǎn)后病等多種疾病。武教授于臨證辨證施治，善用生化湯，以其能夠活血化瘀、溫經(jīng)止痛，臨證推衍化裁，治療產(chǎn)后諸病，每獲良效。筆者有幸侍診于側(cè)，獲益頗多，現(xiàn)舉產(chǎn)后發(fā)熱病案1則介紹如下。

1 病案舉例

郭某，女，28歲，2016年12月5日就診。主訴“剖宮產(chǎn)術(shù)后7天伴發(fā)熱5天”。輪椅推入診室，身著棉服，頭裹棉帽，精神萎頓。體溫：42℃，惡寒發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出，語(yǔ)聲低微。家屬訴剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后2天即出現(xiàn)發(fā)熱，體溫：38～42℃。2016年12月2日血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：14.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比%(NEUT%)：88.5%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)：12.7×109/L，血紅蛋白(Hb)：107 g/L。經(jīng)相關(guān)藥敏實(shí)驗(yàn)及抗生素治療后，2016年12月5日血常規(guī)示：WBC 7.4×109/L，NEUT%：79.5%，NEUT：5.87×109/L，Hb 96 g/L。超敏C-反應(yīng)蛋白(CRP)87.1 mg/L。體溫：41℃。遂于某中醫(yī)醫(yī)師處就診，予以下列處方：黃芪、桂枝、黃芩、當(dāng)歸、澤瀉、連翹各20 g，防風(fēng)、荊芥、川芎、蔓荊子各25 g，竹葉、生石膏(先煎)各60 g，金銀花、白術(shù)、黨參、炙甘草各15 g，藿香、神曲、雞內(nèi)金、柴胡、生地黃各30 g，五味子、桔梗各10 g。服用3劑后體溫未降，仍持續(xù)于41～42℃?？v觀此方，由荊防四物湯合銀翹散合竹葉石膏湯加減而成。中醫(yī)經(jīng)辨證論治治療產(chǎn)后發(fā)熱，確有應(yīng)用荊防四物湯[1]及銀翹散合生化湯加減[2]者。前者用于產(chǎn)后發(fā)熱外感風(fēng)寒型，后者用于產(chǎn)后發(fā)熱外感風(fēng)熱型。然該患者系剖宮產(chǎn)術(shù)后，氣血更虛，營(yíng)衛(wèi)不和，且病程漸久，致使邪氣入里化熱，內(nèi)熱熾盛，氣血瘀滯，屬正虛邪實(shí)，治療當(dāng)以清泄邪熱，扶正益陰，調(diào)和氣血。切不可因有大熱，而冒用苦寒直折。此方中各藥用量均較大，石膏、知母用量達(dá)60 g，生地黃、黃芩二味滋陰、清瀉里熱用量亦不小，全方太過(guò)寒涼，用于本例正虛邪實(shí)患者，未免無(wú)力受之，從而導(dǎo)致寒邪郁閉腠理肌膚，郁久化熱，陽(yáng)氣郁閉不得外達(dá)，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和邪氣抗?fàn)?，正不勝邪，致患者高熱寒?zhàn)、汗出，熱勢(shì)不退，且于服藥3劑后體溫仍持續(xù)升高不降。

武教授從事臨床工作多年，對(duì)于產(chǎn)后發(fā)熱一病之治療頗有心得。上述患者就診時(shí)坐輪椅上，語(yǔ)聲低微，均由家屬代訴，查看舌苔見(jiàn)：舌紅、苔白厚膩微黃，脈弦滑數(shù)、重按無(wú)力，手心濕熱汗出。特詢(xún)問(wèn)惡露情況，訴惡露現(xiàn)已量少，色淡質(zhì)稀，無(wú)臭味。武教授詳細(xì)診脈、查看舌苔后予以下列處方5劑：黨參、茯苓、白術(shù)、柴胡、藿香、當(dāng)歸、皂角刺各15 g，升麻、砂仁(后下)、木香(后下)各6 g，薏苡仁、益母草各30 g，神曲、生山楂、荊芥、連翹各12 g，佩蘭、厚樸、半夏、黃柏、川芎、黃芩各10 g，黃芪25 g，炮姜、桃仁各8 g。此方以武教授自擬健脾化濕方合生化湯合小柴胡湯而成。患者因前述用藥不適，寒濕郁遏中焦脾胃，脾主運(yùn)化機(jī)能失常，脾胃升清降濁功能失調(diào)，故見(jiàn)苔白厚膩，虛熱內(nèi)蘊(yùn)，逼迫津液外泄，故見(jiàn)手心濕熱汗出；現(xiàn)已為發(fā)熱第5天，邪入少陽(yáng)，故見(jiàn)情緒低落，語(yǔ)聲低微。當(dāng)特別強(qiáng)調(diào)患者系產(chǎn)后發(fā)熱，須謹(jǐn)記“產(chǎn)后多虛多瘀”之病證特點(diǎn)，于遣方用藥之時(shí)投以生化湯以溫經(jīng)養(yǎng)血祛瘀。方中黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣，益母草、川芎、當(dāng)歸活血化瘀；茯苓、厚樸、半夏、薏苡仁健脾燥濕，炮姜、桃仁、皂角刺化瘀止血；黃芩、黃柏清熱燥濕，木香、佩蘭、藿香行氣化濕，荊芥、連翹祛風(fēng)解表、疏散風(fēng)熱；砂仁、神曲、生山楂健脾和胃，升麻、柴胡解表退熱、升舉陽(yáng)氣。方中小柴胡湯微微發(fā)汗，解表散邪，以削減亢盛之陽(yáng)氣，使體內(nèi)陰陽(yáng)平衡，又兼顧護(hù)津血之功[3]。方成之后，武教授特意囑咐患者忌生冷、注意保暖、避風(fēng)。服藥4天后隨訪，家屬訴體溫已恢復(fù)正常，余藥未再服用，患者無(wú)其余不適。

2 討論

西醫(yī)將產(chǎn)后發(fā)熱分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。前者多見(jiàn)于會(huì)陰傷口感染、剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口感染及因胎膜早破、胎盤(pán)滯留等引發(fā)的感染，后者包括乳汁瘀積、藥物熱及輸液反應(yīng)、外科吸收熱等[4]，其中以非感染因素為多見(jiàn)。若發(fā)熱至產(chǎn)后3～4天仍持續(xù)不退、反而上升或始出現(xiàn)者則多合并感染[5]。

中醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)后發(fā)熱多因外感、血虛、血瘀、感染邪毒等因素引發(fā)，其致病機(jī)理與產(chǎn)后“正氣易虛，易感病邪，易生瘀滯”的特殊生理狀態(tài)密切相關(guān)。因其病因病機(jī)的不同可分為血虛型、血瘀型、熱毒型、邪毒感染型、外感型等。

《傅青主女科下卷·產(chǎn)后惡寒身顫》[6]曰：“婦人產(chǎn)后惡寒惡心，身體顫，發(fā)熱作渴，人以為產(chǎn)后傷寒也，誰(shuí)知是氣血兩虛，正不敵邪而然乎？……發(fā)熱者，熱由內(nèi)弱也；身顫者，顫由氣虛也。治其內(nèi)寒，而外寒自散；治其內(nèi)弱，而外熱自解；壯其元陽(yáng)，而身顫自除?！惫十a(chǎn)后發(fā)熱一證之治療當(dāng)以?xún)?nèi)證為主，外證為輔，正氣升則邪氣自除。不可不辨證論治而犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)產(chǎn)后發(fā)熱》[7]曰：“產(chǎn)后發(fā)熱有風(fēng)寒外感而熱者，有邪火內(nèi)盛而熱者，有水虧陰虛而熱者，有因產(chǎn)勞倦虛煩而熱者，有去血過(guò)多頭暈悶亂煩熱者。諸證不同治當(dāng)辨察……凡新產(chǎn)陰血暴傷，陽(yáng)無(wú)所附而外熱，宜用四物炮姜補(bǔ)陰以配陽(yáng)，若因誤服寒涼克伐之劑而外熱，此為寒氣格陽(yáng)于外，宜用四君子加姜桂……”。

武教授認(rèn)為產(chǎn)后發(fā)熱的治療以調(diào)理氣血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主，當(dāng)本著“多虛多瘀”的特點(diǎn)，遣方用藥時(shí)必當(dāng)遵循“勿忘于產(chǎn)后，勿拘于產(chǎn)后”的原則，不可大用苦寒之藥以清熱，亦不可發(fā)汗太過(guò)而耗傷陽(yáng)氣，損及津液，化瘀勿過(guò)于攻破，切不可不辨病情，片面強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛，當(dāng)辨證施治，根據(jù)證型選方用藥。與此同時(shí)當(dāng)謹(jǐn)記產(chǎn)后三禁，即不可汗、不可下、不可利小便，以免在患者本就氣血虛弱的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步導(dǎo)致陰液耗傷，損傷脾胃，使氣血生化乏源。切記，于遣方后囑咐患者藥后調(diào)理，當(dāng)適寒溫、慎起居、調(diào)飲食。由此才是對(duì)產(chǎn)后發(fā)熱這一特殊病癥的有效治療方法。