張艷燕，李星銳，華瓊

1.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 鄭州 451191；2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004

李培旭，河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，第一批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。李主任學(xué)貫古今，精于中醫(yī)經(jīng)典，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作44年，德術(shù)兼?zhèn)?，尤其擅長中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭、急慢性腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病、痛風(fēng)性腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等泌尿系疾病及內(nèi)科疑難雜病。

急性間質(zhì)性腎炎亦稱急性腎小管間質(zhì)腎炎，臨床主要表現(xiàn)為浸潤、間質(zhì)水腫及腎小管不同程度退行性改變[1]。藥物過敏反應(yīng)、感染、特發(fā)性反應(yīng)、腎小球疾病是其主要發(fā)病病因，藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎是急性腎損傷的常見原因[2]。Goicoechea M等[3]研究顯示，急性間質(zhì)性腎炎在腎活檢患者中占2.7%，并呈逐年上升趨勢，老年人中尤為明顯，可能與老年人質(zhì)子泵抑制劑[4]和非甾體類抗炎藥等藥物的應(yīng)用有關(guān)。李主任根據(jù)急性間質(zhì)性腎炎的疾病特點(diǎn)，將本病歸納分為感染型、過敏型和遷延型，強(qiáng)調(diào)分型分期論治，創(chuàng)立了急間解毒益腎湯、急間脫敏益腎湯和慢間補(bǔ)腎雙通解毒湯，分別治療急性間質(zhì)性腎炎感染型、過敏型和遷延型，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 李主任對急性間質(zhì)性腎炎的認(rèn)識

急性間質(zhì)性腎炎是一組臨床病理綜合征，也是造成急性腎衰竭的重要原因。引起急性間質(zhì)性腎炎的原因很多，其中藥物因素是最重要因素，尤其是抗生素[5]的濫用更為多見。急性間質(zhì)性腎炎臨床表現(xiàn)多種多樣，以“發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛”三聯(lián)癥為典型。李主任根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)尿血、藥疹、發(fā)熱、腰痛等病范疇，他認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，肺腎虧虛，衛(wèi)氣失于衛(wèi)外是其發(fā)病的內(nèi)在原因?！鹅`樞·本藏》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也”，衛(wèi)氣根于腎中陽氣。衛(wèi)氣的運(yùn)行，白晝始于足太陽膀胱經(jīng)而行于陽分，夜晚始于足少陰腎經(jīng)而行于陰分，其經(jīng)氣自下焦腎和膀胱出；肺腎氣虛，衛(wèi)氣開合失司，加之藥毒傷腎，加重病情，出現(xiàn)皮疹、血尿、發(fā)熱等癥狀。因此，本病病位在肺腎，肺腎氣虛、衛(wèi)外失司是前提，藥毒傷腎為誘因，氣陰不足為本，毒熱壅盛為標(biāo)。

2 診斷要點(diǎn)

急性間質(zhì)性腎炎的診斷分典型和非典型兩類。典型的急性間質(zhì)性腎炎的診斷：①近期有腎毒性藥物史；②藥物過敏表現(xiàn)；③尿常規(guī)檢查異常；④腎小管及腎小球功能損害。有上述表現(xiàn)中前兩項(xiàng)，再加后兩項(xiàng)中任何一項(xiàng)，即可確立臨床診斷。非典型的急性間質(zhì)性腎炎的診斷(尤其是由非甾體類抗炎藥致病者)必須依靠腎穿刺病理檢查確診。

3 分型論治

3.1 分型依據(jù) 李主任認(rèn)為急性間質(zhì)性腎炎的主要病因?yàn)樗幎尽L(fēng)毒侵襲肺腎，導(dǎo)致肺腎功能失司，表現(xiàn)出氣陰不足、毒熱壅盛的病機(jī)特點(diǎn)。因風(fēng)毒、藥毒病因的不同，其病證和臨床表現(xiàn)有所差異，法隨證立，用藥治法亦各有特點(diǎn)。為便于分型辨證用藥，經(jīng)多年臨床觀察總結(jié)，李主任將由藥毒引起的急性間質(zhì)性腎炎歸為感染型，由風(fēng)毒引起的歸為過敏型，而經(jīng)失治誤治遷延者歸為遷延型。

3.2 分型特點(diǎn) 感染型多有感染及用藥病史，主要以發(fā)熱、尿少口干，肢體乏力，舌質(zhì)紅、苔黃少津，脈數(shù)無力為臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為中醫(yī)的本虛標(biāo)實(shí)證，標(biāo)實(shí)以溫?zé)岫拘盀槎?，本虛以氣陰虛弱為常見。因此，中藥治療以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為法。溫?zé)嶂盀殛栃?，易傷津耗氣，故有發(fā)熱、口干、尿少、乏力等熱邪傷陰、氣陰不足之癥；《溫?zé)嵴摗罚骸皽匦吧鲜?，首先犯肺。”本?yīng)在衛(wèi)，汗之可也，卻投以寒涼之毒藥，熱毒不得宣發(fā)，隨藥下行入腎臟，影響腎臟的泌別清濁?！峨y經(jīng)·三十一難》曰：“下焦者，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁?！蹦I失泌別清濁，水液清者不能蒸騰氣化，布散周身，精微物質(zhì)隨尿液漏出；水液濁者不能輸入膀胱，排出體外，留于體內(nèi)、水濕停留，濁毒內(nèi)生。臨床還表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫等腎病癥狀。因此，一方面用板藍(lán)根、金銀花、連翹、魚腥草清熱解毒，生曬參、山藥、生地黃補(bǔ)益氣陰；還要注意用黃柏、焦梔子清熱燥濕，瀉火解毒，炒大黃清泄?jié)駸?，蕩滌熱結(jié)。

過敏型臨床以皮疹、瘙癢、水腫、發(fā)熱為多見，有過敏史，屬于中醫(yī)風(fēng)邪致??；風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)升散，具有升發(fā)、向上、向外的特性。所以風(fēng)邪致病，易于傷人上部，易犯肌表、腰部等陽位。風(fēng)善動不居，易行而無定處，具有變化無常和發(fā)病急驟的特性，因此，皮疹時隱時現(xiàn)，發(fā)無定處，此起彼伏?！端貑枴っ}要精微論》：“腰者，腎之府也”，腰受風(fēng)邪內(nèi)舍于腎，《素問·上古天真論》：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”《素問·逆調(diào)論》：“腎者水臟，主津液。”腎中精氣的氣化功能對于體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持體內(nèi)津液代謝的平衡起著極為重要的調(diào)節(jié)作用。腎受風(fēng)，氣化功能失常，水液調(diào)節(jié)失衡，則有水腫，《素問·水熱穴論》：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！币虼耍^敏型具有發(fā)病急、變化多、傳變快等特點(diǎn)，中藥治療以消風(fēng)脫敏為主，輔以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰。用蟬蛻、防風(fēng)、徐長卿、地膚子以消風(fēng)脫敏，透疹止癢，先除其風(fēng)；輔以板藍(lán)根、魚腥草清熱解毒，黃芪、太子參、生地黃、玄參補(bǔ)益氣陰，兼治其標(biāo)。

遷延型主要是遷延期的患者，葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。張景岳《景岳全書》：“五臟之傷，窮必及腎”，加之熱毒藥毒傷腎，遷延不愈，故有腎虛絡(luò)阻、熱毒內(nèi)蘊(yùn)之證。中藥以補(bǔ)腎固攝、通絡(luò)通腑、化濁解毒為法，用菟絲子、益智仁、沙苑子補(bǔ)腎固攝；當(dāng)歸、丹參化瘀通絡(luò)；絡(luò)石藤、忍冬藤清熱通絡(luò)；土茯苓、炒大黃泄熱通腑；板藍(lán)根清熱解毒。

3.3 辨證分型3.3.1 感染型 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，尿少口干，肢體乏力，肢節(jié)酸痛，腰部酸痛，腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞尿、白細(xì)胞尿或少量蛋白尿，舌質(zhì)紅、苔黃少津，脈數(shù)無力。病因：藥物因素是最重要因素，尤其是抗生素的濫用更為多見。病機(jī)：毒熱傷腎，氣陰虛弱。予以急間解毒益腎湯(自擬方)，治則治法：清熱解毒，補(bǔ)益氣陰。處方：板藍(lán)根、魚腥草各30 g，金銀花、連翹各15 g，山藥20 g，生地黃、黃柏、生曬參、焦梔子、炒大黃各10 g，甘草6 g。涼水浸泡1 h，連續(xù)煎煮2次，第1煎大火煮沸后小火煎30 min，第2煎煮沸后小火煎25 min，合并2次濾液300～400 mL，分2次溫服(早晚飯后1～2小時服用)，每天1劑。

方解：方用板藍(lán)根清熱解毒為君藥；金銀花、連翹、魚腥草清熱解毒，疏散風(fēng)熱，消癰散結(jié)，協(xié)助君藥清熱解毒，共為臣藥；生曬參、山藥、生地黃、黃柏、焦梔子、炒大黃為佐藥，以補(bǔ)益氣陰，清泄?jié)駸?，其中生曬參、山藥、生地黃補(bǔ)益氣陰，黃柏、焦梔子清熱燥濕，瀉火解毒，炒大黃清泄?jié)駸?，蕩滌熱結(jié)；用甘草清熱解毒，調(diào)和藥性為使藥。諸藥配伍，共奏清熱解毒、補(bǔ)益氣陰之功效。

3.3.2 過敏型 臨床表現(xiàn)：皮疹，瘙癢，發(fā)熱，小便黃赤，口干，心煩，肢體乏力，肢節(jié)酸痛，腰部酸痛，腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞、白細(xì)胞或少量蛋白尿，血常規(guī)檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多，舌質(zhì)紅、苔黃，脈細(xì)數(shù)。病因：多是因服用某些藥物，機(jī)體對其藥毒不耐，產(chǎn)生藥物性風(fēng)毒，出現(xiàn)過敏現(xiàn)象所致。病機(jī)：藥毒傷腎，氣陰虛弱，治則治法：消風(fēng)脫敏，清熱解毒，補(bǔ)益氣陰。予以急間脫敏益腎湯(自擬方)，處方：蟬蛻、防風(fēng)、生地黃各10 g，徐長卿、地膚子、玄參各15 g，板藍(lán)根、魚腥草、黃芪各30 g，太子參20 g，甘草6 g，用法：同急間解毒益腎湯法。

方解：方用蟬蛻質(zhì)輕宣散，善于透疹止癢，為君藥；防風(fēng)、徐長卿、地膚子為臣藥，協(xié)助君藥消風(fēng)脫敏，止癢。其中防風(fēng)為“風(fēng)藥中之潤劑”，善于祛風(fēng)勝濕；徐長卿有較強(qiáng)的祛風(fēng)止癢作用；地膚子善于利濕清熱止癢。板藍(lán)根、魚腥草清熱解毒；黃芪、太子參、生地黃、玄參補(bǔ)益氣陰，共為佐藥。用甘草清熱解毒，調(diào)和藥性為使藥。諸藥配伍，共奏消風(fēng)解毒、清熱養(yǎng)陰之功效。

3.3.3 遷延型 臨床表現(xiàn)：口干多飲，尿頻尿多，肢體乏力，畏寒肢冷，腰部酸痛，腎區(qū)叩擊痛，腳跟疼痛，尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞尿、白細(xì)胞尿或少量蛋白尿，尿相對密度、尿滲透壓下降，舌質(zhì)淡暗、苔薄白或薄黃，舌底絡(luò)脈瘀暗，脈沉弱。病因：多由腎虛不固，絡(luò)脈瘀阻，濁毒內(nèi)蘊(yùn)所致。病機(jī)：腎虛絡(luò)阻，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，治則治法：補(bǔ)腎固攝，通絡(luò)通腑，化濁解毒。予以慢間補(bǔ)腎雙通解毒湯(自擬方)，處方：菟絲子、益智仁、丹參各15 g，沙苑子、絡(luò)石藤各20 g，當(dāng)歸、炒大黃各10 g，忍冬藤、土茯苓、板藍(lán)根各30 g，炙甘草6 g。用法：同急間解毒益腎湯法。

方解：方用菟絲子補(bǔ)腎固攝，固精縮尿，為君藥。益智仁、沙苑子協(xié)助君藥補(bǔ)腎固攝，固精縮尿，共為臣藥。當(dāng)歸、丹參、絡(luò)石藤、忍冬藤、炒大黃、土茯苓、板藍(lán)根為佐藥，以通絡(luò)通腑，化濁解毒。其中當(dāng)歸、丹參活血化瘀；絡(luò)石藤、忍冬藤清熱通絡(luò)；炒大黃泄熱通腑；土茯苓、板藍(lán)根清熱解毒。用炙甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥為使藥。諸藥配伍，共奏補(bǔ)腎固攝、通絡(luò)通腑、化濁解毒之功效。

4 分期論治

本病大多起病急、變化快，初期以毒熱、標(biāo)實(shí)為主，氣陰虛弱、本虛為次，治療宜治標(biāo)、祛邪為主，兼以扶正，多采用清熱解毒、補(bǔ)益氣陰之法；方用急間解毒益腎湯或急間脫敏益腎湯加減應(yīng)用，此期重用板藍(lán)根、魚腥草、連翹、金銀花等苦寒藥以清熱解毒；輔以黃芪、太子參、生曬參、生地黃等藥以益氣滋陰，標(biāo)本同治，以治標(biāo)為主。恢復(fù)期以氣陰虛弱、本虛為常見，兼有毒熱內(nèi)蘊(yùn)，治療以治本、扶正為主，兼顧祛邪，做到祛邪務(wù)盡，多采用補(bǔ)益氣陰為主，輔以清熱解毒之法。如失治誤治，遷延日久，正虛邪戀，進(jìn)入遷延期，表現(xiàn)為腎虛不固、絡(luò)脈瘀阻、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，治療應(yīng)祛邪與扶正并重，多采用補(bǔ)腎固攝、通絡(luò)通腑、化瘀解毒之法。遷延期正虛毒戀，李主任通腑注重緩降，藥用炒大黃，且用量不宜過大，瀉下而不傷正；病本在腎，腎為人體陰陽之根本，用菟絲子、益智仁、沙苑子補(bǔ)腎固攝，腎之陰陽恢復(fù)正常，機(jī)體陰平陽秘，衛(wèi)氣充盈，正氣存內(nèi)；久病必瘀，遷延日久，瘀血阻滯，絡(luò)脈不通，李主任常用當(dāng)歸、丹參活血化瘀，絡(luò)石藤、忍冬藤清熱通絡(luò)。

5 病案舉例

丁某，男，45歲，2013年7月12日初診。主訴：皮疹1周?；颊?周前體檢時發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥，用別嘌呤醇治療，2周后出現(xiàn)皮疹、瘙癢，肢體關(guān)節(jié)痛，尿常規(guī)檢查有白細(xì)胞、少量蛋白。來診時，皮膚稀疏，皮疹，瘙癢，發(fā)熱(37.8℃)，小便短黃，口干，心煩，肢體乏力，關(guān)節(jié)酸痛，腰部酸痛，腎區(qū)叩擊痛，舌質(zhì)暗紅、苔黃，舌底絡(luò)脈瘀暗，脈弦細(xì)數(shù)。尿常規(guī)：白細(xì)胞(++)，尿蛋白(+)，尿潛血(+)。腎功能：尿素氮(BUN)9.7 mmol/L，血肌酐(SCr)162.4 μmol/L，血尿酸(UA)546 μmol/L。尿放免：β2微球蛋白2.25 ng/mL。西醫(yī)診斷：急性間質(zhì)性腎炎。中醫(yī)診斷：①癮疹；②腰痛；中醫(yī)辨證：藥毒蘊(yùn)結(jié)，血瘀絡(luò)阻；中醫(yī)病機(jī)：血瘀絡(luò)阻，氣陰虛弱，藥毒傷腎，風(fēng)毒內(nèi)蘊(yùn)。治法：消風(fēng)脫敏、清熱解毒、補(bǔ)益氣陰。方用自擬急間脫敏益腎湯加減治療。處方：蟬蛻、防風(fēng)、生地黃各10 g，玄參、徐長卿、地膚子各15 g，板藍(lán)根、魚腥草、土茯苓、黃芪各30 g，太子參20 g，甘草6 g。用法：同急間解毒益腎湯。醫(yī)囑：飲食宜清淡，忌肉類、豆類、奶類、蛋類等食物。6劑，每天1劑，水煎服。

2013年7 月19日二診：服藥后，發(fā)熱控制，皮疹消退，但仍有腰部酸痛，舌質(zhì)暗紅，舌底絡(luò)脈瘀暗等癥。尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞(+)，蛋白(+-)，紅細(xì)胞10個/HP。腎功能檢查：BUN 8.5 mmol/L，SCr 143 μmol/L，UA 521 μmol/L。繼以消風(fēng)脫敏、清熱解毒、補(bǔ)益氣陰，輔以活血化瘀法治之。處方：蟬蛻、澤蘭、澤瀉、防風(fēng)、當(dāng)歸、生地黃各10 g，玄參、赤芍、地膚子各15 g，板藍(lán)根、魚腥草、土茯苓、黃芪各30 g，太子參20 g，甘草6 g。6劑，每天1劑，水煎服。

2013年9 月20日三診：上方隨證加減服用2個月，關(guān)節(jié)酸痛、腰痛等癥控制，舌淡紅、苔薄白，脈弦。尿常規(guī)檢查未見異常。腎功能：BUN 7.5 mmol/L，SCr 121.3 μmol/L，UA343 μmol/L。尿放免：β2微球蛋白l.07 ng/mL。

按：本案辨證分型屬過敏型。中醫(yī)辨證系藥毒蘊(yùn)結(jié)、血瘀絡(luò)阻。因素有血瘀絡(luò)阻，氣陰虛弱，后因藥毒內(nèi)侵，傷及肺腎，正邪交爭，產(chǎn)生風(fēng)毒所致。病證的先后當(dāng)是先有血瘀阻絡(luò)、氣陰虛弱；后因高尿酸血癥服用別嘌呤醇治療，機(jī)體對別嘌呤醇不耐受，產(chǎn)生藥物性風(fēng)毒，出現(xiàn)過敏所致。遵照中醫(yī)有舊疾、有新病，宜先治新病的原則，所以初期先以消風(fēng)脫敏、清熱解毒治其新癥為主，兼以補(bǔ)益氣陰治其舊癥。1周后發(fā)熱控制，皮疹消退，此乃風(fēng)毒漸消，但血瘀絡(luò)阻、氣陰虛弱等癥仍存，進(jìn)入恢復(fù)期?；謴?fù)期以扶正為主，宜用消風(fēng)脫敏、活血化瘀、清熱解毒、補(bǔ)益氣陰法治之。經(jīng)2個月的辨證調(diào)治，患者臨床癥狀消退。尿常規(guī)、尿放免、腎功能等檢查均未見異常。尿酸恢復(fù)到正常范圍。

6 討論

急性間質(zhì)性腎炎多見于老年、體弱、先天稟賦不足之人，主要病因是正氣虛弱，外感時疫，加之藥毒所傷，腎氣虧虛，陰陽失衡，陰虛內(nèi)熱，衛(wèi)外失司，膀胱氣化不利?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》稱“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦”；張介賓在《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類·二十三》中注：“衛(wèi)氣者，出其悍氣之剽疾，而先行于四末分肉皮膚之間，不入于脈，故于平旦陰盡，陽氣出于目，循頭頂下行，始于足太陽膀胱經(jīng)而行于陽分，日西陽盡，則始于足少陰腎經(jīng)，而行于陰分，其氣自膀胱與腎，由下而出，故衛(wèi)氣出于下焦?！闭f明衛(wèi)氣生理功能與其在腎與膀胱間的循行正常與否關(guān)系密切。藥毒損傷腎臟，衛(wèi)氣循行失常，郁遏肌膚，汗孔開合失司則發(fā)熱；陰虛內(nèi)熱或熱毒內(nèi)盛，損傷絡(luò)脈，則出現(xiàn)癮疹、尿血、腰痛、發(fā)熱，符合溫?zé)?、風(fēng)邪致病特點(diǎn)。因此，肺腎虧虛、衛(wèi)外失司是本病的關(guān)鍵病機(jī)，表現(xiàn)為氣陰不足為本，熱毒熾盛為標(biāo)。