藍(lán)海，魯可，古學(xué)奎 指導(dǎo)：陳志雄

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，廣東 廣州 510405

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

陳志雄教授為廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)二級教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科學(xué)科帶頭人，享受國務(wù)院特殊津貼專家，國家第一批中醫(yī)優(yōu)秀人才，國家“百千萬人才工程”培養(yǎng)對象。中華中醫(yī)藥學(xué)會血液病專業(yè)委員會副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會血瘀證專業(yè)委員會副主任委員，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會血液病專業(yè)委員會主任委員。

建中湯類方首見于張仲景的《傷寒雜病論》，是指以溫補(bǔ)脾胃陽氣為主，適用于中焦虛寒諸證的一類方劑，包括小建中湯、黃芪建中湯、大建中湯等方。其中小建中湯證屬脾之陰陽兩虛偏于陽虛證；黃芪建中湯證屬脾之陰陽兩虛偏于氣虛證；大建中湯證屬中焦虛寒甚者，虛的程度和寒的程度都較重，其溫陽益氣、散寒止痛作用更強(qiáng)。多數(shù)醫(yī)家運(yùn)用建中湯類方治療消化系統(tǒng)疾病。陳教授擅長運(yùn)用經(jīng)方治療血液系統(tǒng)疾病，精研方義，法隨證立，在臨床上尤其擅長運(yùn)用建中湯類方劑，往往取得良效。筆者有幸?guī)煆年惤淌趯W(xué)習(xí)，擷取點滴以饗同道。

1 小建中湯治療血液病發(fā)熱

血液系統(tǒng)疾病之發(fā)熱原因錯綜復(fù)雜，有白血病、淋巴瘤等疾病引起的腫瘤性發(fā)熱；有化療后粒細(xì)胞缺乏癥引起的感染性發(fā)熱；也有造血干細(xì)胞移植后產(chǎn)生的免疫源性發(fā)熱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往難以確切找出病因?；颊咄L達(dá)數(shù)十天的發(fā)熱，束手無策。陳教授指出，關(guān)于小建中湯治療血液病之發(fā)熱，應(yīng)抓住《金匱要略》條文，如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》13條：虛勞里急，悸衄，腹中疼，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。本條經(jīng)文首先闡明了患者虛勞的基礎(chǔ)狀態(tài)，并且有血證之“衄”，可以為鼻衄、齒衄、肌衄等血證表現(xiàn)，繼而有全身多系統(tǒng)之癥狀，如四肢酸疼、腹中疼、咽干口燥，皆與血液病發(fā)熱之全身多系統(tǒng)癥狀相似。

血證論治中，歷代名醫(yī)不離“火、氣、瘀”三端，現(xiàn)代醫(yī)家也多遵循溫病學(xué)派之“衛(wèi)、氣、營、血”辨證，動輒投犀角地黃、清瘟敗毒之流，往往不奏效。血液病患者常有貧血之虛勞，也有血小板減少所引起的血證，這類患者往往經(jīng)歷化療與免疫抑制劑治療，通常脾胃或脾腎虧虛，有內(nèi)傷的基礎(chǔ)，而不是單純的外感。本條因陰陽兩虛而失調(diào)，致寒熱錯雜。其病因在脾胃，脾胃虛氣血不足，樞機(jī)升降失常，如偏于熱，則為衄血，手足煩熱，咽干口燥；偏于寒，則為里急，腹痛，心營不足則心悸。陽虛陰不內(nèi)守，則夢遺精，氣血兩虧不能營養(yǎng)四肢，則酸疼。由于血液病發(fā)熱病機(jī)應(yīng)該為氣血虧虛，陰陽失調(diào)，不可簡單“寒者熱之，熱者寒之”，而和其陰陽。唯有用甘溫之劑，恢復(fù)脾胃健運(yùn)功能，則氣血生，升降常，寒熱調(diào)和。喻昌謂“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”。因脾虛的內(nèi)傷發(fā)熱，也可達(dá)到“甘溫除熱”作用。因此，治療應(yīng)該抓住脾胃虛弱之病機(jī)，建中氣則氣血調(diào)和，發(fā)熱自退。

2 黃芪建中湯、當(dāng)歸建中湯治療血液病貧血

《傷寒論》105條：傷寒二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。陳教授指出，血液病患者多數(shù)兼有貧血癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為貧血患者由于血紅蛋白含量下降，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，往往出現(xiàn)“悸而煩”的癥狀[1]。臨床上，很多醫(yī)家妄投歸脾湯、八珍湯、十全大補(bǔ)湯等方劑，往往癥狀不能改善，而且貧血指標(biāo)亦未見提高。

陳教授指出，本證要注意悸而煩的鑒別診斷。通過鑒別類方，就能明了貧血“悸而煩”的病機(jī)。如桂枝附子湯證之心下悸，為傷寒發(fā)汗過多，損傷心陽，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，沒有心煩。炙甘草湯之心動悸，為心陰陽兩虛，心失所養(yǎng)，心陽不振，心脈鼓動無力而見結(jié)代脈，不心煩。桂枝甘草龍骨牡蠣湯之煩躁者，乃傷寒誤用火療復(fù)下之，因燒針煩躁，致心陽虛損、心神浮越，以煩躁為主證，故予桂枝甘草龍骨牡蠣湯潛鎮(zhèn)心神。桅子豉湯之胸中煩熱懊惱證，為汗、吐、下誤治后，有形之邪已去，而余熱未盡，留擾于胸膈以致虛煩不得眠，心中懊惱，甚至反復(fù)顛倒，桅子豉湯證中，沒有因心脾兩虛之心悸與煩同時出現(xiàn)。上述四方在臨床上病機(jī)與小建中之“悸而煩“完全不一樣，探其幽微，還是以小建中湯更為切中肯綮。

3 大建中湯治療血液病合并腸道損害

血液病化療后腸道感染(如腸結(jié)核)，MDS合并腸道損害(如克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎)等，腹痛劇烈，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用激素治療，嚴(yán)重者引起腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥，危及生命[2]。陳教授認(rèn)為，血液病患者長期運(yùn)用化療、抗生素、免疫抑制劑，陽氣嚴(yán)重?fù)p傷，因此腹痛屬于實寒證的居多。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》關(guān)于大建中湯的條文[3]：心胸中大寒痛，嘔不能食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。蜀椒二合(出汗)，干姜四兩，人參二兩，上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)膠飴一升，微煎取一升半，分溫服；如一炊頃，可飲粥二升，后更服，當(dāng)一日食糜，溫覆之。

本方主要用于中焦陽氣不足，陰寒上乘之腹痛。疼痛劇烈，部位廣泛，因劇痛而拒按，不可觸近，與血液病之腹痛癥狀相似。本條腹痛上下游走不定，寒氣上沖，故嘔不能食，可知陰寒較甚，故為實證。所以痛而不移，滿而不減，或減不足言，按之反劇。

陳教授指出，在《傷寒論》 《金匱要略》里治療腹痛的方劑很多，方證與血液病腹痛相似的有附子粳米湯、赤丸、四逆湯，為何運(yùn)用大建中湯？附子粳米湯為治療寒飲逆滿的方劑，主癥為腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，病機(jī)為濕聚于腸，與氣相激，故用附子溫中散寒止痛，半夏逐飲降逆止嘔，粳米、甘草、大棗扶脾。赤丸治寒氣厥逆，病機(jī)為脾腎虛寒，水飲上逆，寒凝肢冷，故烏頭、細(xì)辛溫寒辛發(fā)，治沉寒痼冷之腹痛肢冷，半夏、茯苓化飲止嘔，朱砂為衣，重鎮(zhèn)安神定悸，故名赤丸。四逆湯治腎陽大虧，四肢厥冷，脈微欲絕者，為陰寒內(nèi)盛急癥，赤丸寒氣厥逆，水飲上逆，其脈應(yīng)沉弦，而附子粳米湯證則腹痛伴嘔吐，三方同中有異，辨證宜細(xì)察。而血液病患者之腹痛，虛實夾雜。脾腎不足，腎中無火為本，陰寒內(nèi)勝為標(biāo)，腹痛劇烈拒按，很少出現(xiàn)夾飲之嘔吐，也甚少出現(xiàn)肢冷之厥逆證。

4 病案舉例

鄧某，男，34歲，因“確診骨髓增生異常綜合征半年余，發(fā)熱伴腹痛、腹瀉10天”由門診擬“MDS、腹痛查因”于2013年5月14日收入院?；颊哂?012年5月因“面色蒼白、皮膚瘀斑10余年，再發(fā)1周”于外院治療，骨穿示MDS。10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，出現(xiàn)右下腹痛，伴有腹瀉、發(fā)熱，體溫最高40℃，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗感染、解痙止痛等處理后無效，反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、發(fā)熱，為求進(jìn)一步治療收入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科。入院后患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，可至39.5℃，晨起熱退，下午2、3點再次出現(xiàn)發(fā)熱，偶有寒戰(zhàn)，夜間自退，腹痛呈持續(xù)性臍周疼痛，腹瀉3次/天，呈青黑色，腸鏡提示：潰瘍性結(jié)腸炎，考慮MDS并發(fā)腸道損害?？滔掳Y見：患者神清，精神一般，發(fā)熱、惡寒，每天解3次大便，色青偶有膿血，質(zhì)稀不成形。右下腹劇痛，腹脹拒按，面色蒼白，伴胸悶胸痛。無皮疹，無皮下出血，無心慌心悸，無四肢厥冷，無頭暈頭痛。納眠一般，小便量多，色黃，腥臭，舌淡苔白滑，脈緊。近1個月體重減輕約5公斤。主治醫(yī)師認(rèn)為患者屬于中醫(yī)痢疾范疇，主要病機(jī)為脾虛不能運(yùn)化，清濁不分，導(dǎo)致濕熱毒邪結(jié)聚腸腑，從而下痢膿血，法以健脾利濕、行氣止血為法，以熟黨參補(bǔ)益脾氣，白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕，茯苓、薏苡仁健脾利濕，黃連、黃芩清熱燥濕，木香行氣疏肝，柴胡、黃芩和解少陽，法半夏燥濕化痰，白及、地榆收斂止血，益母草活血，雞內(nèi)金、麥芽消食導(dǎo)滯，處方：熟黨參、黃芩、益母草、法半夏各15 g，白術(shù)、蒼術(shù)、木香、雞內(nèi)金各10 g，茯苓、柴胡、白及、地榆各20 g，薏苡仁、麥芽各30 g，黃連5 g。4劑，每天1劑(復(fù)煎)，水煎煮至100～150 mL，飯后1次溫服?；颊吒篂a稍有減緩，但仍有反復(fù)發(fā)熱、腹痛進(jìn)行性加重，蔓延至全腹，以劍突下為主。

2017年5 月21日二診：請陳教授診治，認(rèn)為患者腹痛明顯，轉(zhuǎn)移至心胸下，不是腸癰，應(yīng)為心胸中寒痛。由于患者患MDS，長期白細(xì)胞低下并貧血，中氣大虛，陰寒內(nèi)盛。面色蒼白，胸悶胸痛，苔白滑，脈伏緊，大便溏薄為虛寒之像；而口干口苦，納眠一般，小便量多，色黃，腥臭皆為假熱之象；此為真寒假熱之象，應(yīng)該急投大辛大熱之品急救陽氣，方選大建中湯，處方：黃芪40 g，紅參30 g，花椒、黑棗各15 g，干姜、附片各10 g。3劑，每天1劑，水煎150 mL，飯后1次溫服。

服用1劑腹痛立減，3劑發(fā)熱、腹痛減緩，5劑腹瀉停止癥狀消失。

按：MDS被稱為白血病前期病。由于患者骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血，導(dǎo)致細(xì)胞畸形，發(fā)育停滯于骨髓原始階段，無法達(dá)邊緣池而釋放出血液，導(dǎo)致正常血液細(xì)胞無法有效生成。故患者骨髓雖然增生活躍，外周三系卻減少，易發(fā)生感染、出血、貧血等癥狀，這類患者平均1.1年轉(zhuǎn)化為急性白血病，而且治療困難，變證叢生。MDS可以合并皮膚、腸道損害，本例患者則合并了腸道損害。本患者開始被主診醫(yī)師診斷為脾虛濕熱之痢疾，過用苦寒燥濕之品，導(dǎo)致濕熱交結(jié)，抑遏陽氣，忽視了本虛標(biāo)實的疾病本質(zhì)，故病勢纏綿。大建中湯為溫里劑，具有溫中補(bǔ)虛、降逆止痛之功效，主治中陽衰弱、陰寒內(nèi)盛之脘腹劇痛證，主癥為心胸中大寒痛，嘔不能食，腹中寒。陳教授抓住患者癥狀腹痛劇烈，上下痛而不可觸近，過用寒涼后手足厥冷，面色蒼白。舌質(zhì)淡、苔白滑，脈沉伏而遲為陰寒內(nèi)伏之象，因此，投大建中湯為切中肯綮之舉。

血液病諸癥大多屬于虛勞，建中湯類方運(yùn)用有良效。在臨床上，要抓住主要病機(jī)，里急是腹中拘急，諸不足是氣血陰陽俱虛，腹痛為陰寒內(nèi)勝。還可隨證加減，如中焦虛寒見氣虛明顯者，加黃芪補(bǔ)氣力更強(qiáng)；如痰多胸悶、脘腹不舒，可加二陳湯；泛酸呃氣，可加烏賊骨、佛手、茜根、生牡蠣、瓦楞子等；納呆脘脹，可加陳皮、春砂、雞內(nèi)金、麥芽；虛寒甚，腹瀉便爛，手足冷者，可附桂理中湯；證兼血虛，加入當(dāng)歸，如《千金翼方·卷六》當(dāng)歸建中湯，加強(qiáng)補(bǔ)血之力。