謝若林 指導(dǎo)：趙珂

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120

薄型子宮內(nèi)膜是指黃體中期即排卵后6～10天子宮內(nèi)膜的厚度＜7 cm，臨床特征為月經(jīng)周期正常，經(jīng)量減少[1]。薄型子宮內(nèi)膜在中醫(yī)學(xué)中屬于月經(jīng)過少、不孕、閉經(jīng)等范疇。隨著社會的發(fā)展與人們生育觀念的改變，不孕患者數(shù)量逐年增多。因薄型子宮內(nèi)膜引起的不孕者和輔助生殖技術(shù)失敗者不勝枚舉，子宮內(nèi)膜的厚薄程度是決定能否成功妊娠的關(guān)鍵因素之一，因此改善子宮內(nèi)膜厚度以提高妊娠率是勢在必行之舉。臨床中對于薄型子宮內(nèi)膜的治療方法眾多，西醫(yī)常以大劑量的雌激素配以其他藥物治療，效果欠佳。近年來，中醫(yī)藥對薄型子宮內(nèi)膜的治療優(yōu)勢日漸凸顯。趙珂是天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院婦科副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，對薄型子宮內(nèi)膜的診治有著豐富的經(jīng)驗。趙主任從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，基于子宮內(nèi)膜的厚薄與腎精、腎氣是否充盛，胞宮沖任氣血是否充盈的因果關(guān)系，認為治療該病應(yīng)補腎、疏肝、調(diào)補沖任氣血。古云：“保命之法，艾灼第一。”灸法依靠艾葉辛香走竄之性和甘溫補益及燃燒時的溫?zé)岽碳ぐl(fā)揮扶正補氣、固陽益陰的作用，以溫蘊補是中醫(yī)臨床的重要治法，故此趙主任臨床常運用溫灸法結(jié)合補腎調(diào)軸方治療該病，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

薄型子宮內(nèi)膜的生理病理特點可能與子宮內(nèi)膜的高血流量抵抗有關(guān)，其增長既需要激素的刺激也需要子宮血液的供給[2]。趙主任從中醫(yī)學(xué)角度認為該病病因以腎虛為根，肝郁為核心，沖任氣血失和為標。

1.1 腎虛 腎氣、腎精充盛，天癸得來，沖任暢通，氣血和調(diào)，胞宮充盈，內(nèi)膜滋養(yǎng)生長，得以受胚胎，則腎主生殖之功才能正常發(fā)揮。趙主任認為腎-天癸-沖任-胞宮軸的平衡協(xié)調(diào)是女性生長發(fā)育生殖的基礎(chǔ)。《素問·六節(jié)藏象論》云“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！庇纱丝梢娫谀I的總督下，天癸、沖任、胞宮平衡協(xié)調(diào)，月事才能按時來潮。腎為陰陽之本，腎陽推動鼓舞氣血，腎陰涼潤滋養(yǎng)發(fā)育，子宮內(nèi)膜才能生長到合適的厚度。若腎虛則天癸不至，沖任虧虛，無法濡養(yǎng)胞宮，逐漸發(fā)展至月經(jīng)過少、閉經(jīng)，久則不孕。故趙主任結(jié)合臨床實際，提出薄型子宮內(nèi)膜病理基礎(chǔ)是腎虛，需補腎填精。

1.2 肝郁 女子生性多郁，加之不孕患者大多已長期奔波勞苦，情志郁結(jié)。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機。肝郁則氣機不暢，疏泄失常；氣為血之帥，氣滯則血瘀，氣血失和，沖任不調(diào)，胞宮受阻。肝為木，脾為土，肝郁日久必克脾土，脾為后天之本，脾虛則氣血化生不足，無以滋養(yǎng)腎精腎氣，沖任不能相資，胞宮血流不充，內(nèi)膜無以滋養(yǎng)生長，不能攝精成孕。所以趙主任提出補腎藥中必兼疏肝柔肝之品，使肝氣得舒，則脾氣健，氣血和調(diào)，沖任得暢。

1.3 沖任氣血失和 《內(nèi)經(jīng)》云：“沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子”。腎氣盛，則“太沖脈盛”“任脈通”，氣血蓄藏有度，胞宮得以濡養(yǎng)，氣血充盛，內(nèi)膜得以滋養(yǎng)生長。若腎精腎氣虧耗，沖任空虛；肝郁氣滯，沖任瘀阻；沖任二脈功能無法正常發(fā)揮，氣血不能正常濡養(yǎng)胞宮，導(dǎo)致胞宮滿溢失司及內(nèi)膜生長受限，不能種子養(yǎng)胎，所以在治療中必兼顧沖任氣血。

2 治療經(jīng)驗

補腎調(diào)經(jīng)為根本，疏肝健脾、調(diào)補沖任氣血為核心。

2.1 內(nèi)治法 現(xiàn)代研究表明，補腎中藥對子宮內(nèi)膜有類激素的作用，能增加子宮內(nèi)血液灌注量，改善內(nèi)膜形態(tài)和厚度[3]。趙主任認為腎藏精，主生殖，為先天之本、天癸之源、氣血之根；胞宮出納精氣，為種子育胎之所。腎精不足，無以濡養(yǎng)胞宮，胞宮氣血不足，不可攝精成孕。故以補腎填精、疏肝健脾為基本原則，從月經(jīng)周期角度出發(fā)，選用補腎調(diào)軸方，并隨期加減進行調(diào)節(jié)，以提高受孕幾率?；A(chǔ)方：紫河車5 g，鹿角膠10 g，柴胡8 g，淫羊藿、女貞子、白芍、黨參各30 g，香附、陳皮、茯苓、白術(shù)、當歸、川芎、赤芍、炙甘草各15 g。每天1劑，水煎分2次飯后溫服，3個月經(jīng)周期為1個療程。方中以紫河車、鹿角膠、女貞子、淫羊藿為君，四者合用鼓動腎陰腎陽生長化收，為子宮內(nèi)膜的生長提供物質(zhì)基礎(chǔ)，協(xié)調(diào)沖任，提高內(nèi)膜對胚胎的容受性；柴胡、白芍、香附為臣，三者同用疏達肝氣、調(diào)和氣血，使沖任通暢、血海滿溢，子宮閉藏有序，胞宮得養(yǎng)；黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮為臣，健脾益氣、通養(yǎng)沖任，使沖任二脈調(diào)和，易于養(yǎng)血攝胎載胎；當歸、川芎、赤芍為佐，三藥相伍，代四物之功，補血活血調(diào)經(jīng)，同疏肝藥相配，調(diào)情志暢沖任，增加子宮內(nèi)膜血流灌注，濡養(yǎng)胞宮，促進子宮內(nèi)膜發(fā)育，增加內(nèi)膜厚度，創(chuàng)造良好的子宮內(nèi)環(huán)境，提高妊娠率。甘草調(diào)和諸藥，為佐使。

經(jīng)后期(卵泡期)：此期陰長陽弱，經(jīng)后“血?？仗摗?。此期為卵泡生長及內(nèi)膜增生期，是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此期應(yīng)補腎養(yǎng)血調(diào)精，于基礎(chǔ)方上加枸杞子20 g、紫石英、熟地黃各15 g、山茱萸12 g之品以補腎促進陰精氣化，促進卵泡發(fā)育及內(nèi)膜增長。可于月經(jīng)的第11天B超檢測內(nèi)膜厚度。

經(jīng)間期(排卵期)：此期重陰轉(zhuǎn)陽，為種子之時，此時應(yīng)促進卵泡的排出，增加受孕機會。應(yīng)補腎助陽、活血行氣，加雞血藤30 g、肉蓯蓉、丹參各15 g、路路通12 g等。若內(nèi)膜仍薄，加桑椹子、麥冬各15 g等養(yǎng)陰之品。

經(jīng)前期(黃體期)：此期陰盛漸至重陽，是暖宮助孕佳期。應(yīng)溫腎陽、調(diào)補氣血，加煅紫石英20 g、杜仲、菟絲子各15 g等以促進腎陰陽平衡，備種助孕。

月經(jīng)期：此期重陽轉(zhuǎn)陰，排除妊娠可能后，可予活血化瘀，以促進內(nèi)膜剝脫，適量添加澤蘭、桃仁、益母草各15 g、紅花12 g等活血調(diào)經(jīng)之品。

2.2 外治法 《內(nèi)經(jīng)》云：“陰陽皆虛，火自當之”，故不若陰陽或是氣血之虧損都可以加用溫灸治療，也昭示著灸可通過扶陽補氣、陽生陰長以達溫補之功。溫灸法選取人體特定部位，利用溫?zé)岽碳ひ援a(chǎn)生補益人體氣血并提高功能的作用[4]。故于臨床中對子宮內(nèi)膜薄患者加用溫灸確有良效。趙主任提出子宮內(nèi)膜的生長賴之胞宮沖任氣血的溫養(yǎng)，而患者子宮內(nèi)膜薄多是自身氣血虧虛不能榮養(yǎng)所致。溫灸扶助正氣，溫運陽氣，通行氣血，使血氣得溫而行，氣血暢則內(nèi)膜長。溫灸部位選在小腹，從解剖學(xué)角度可知子宮位于盆腔深部，灸此可直達病所，同時可以覆蓋神闕、關(guān)元、中極、雙子宮等穴。神闕穴可暖宮調(diào)經(jīng)，并中極、關(guān)元二穴共奏培補元氣、補腎固本之功。雙子宮為經(jīng)外奇穴，功如其名，可調(diào)節(jié)子宮與卵巢的功能，促孕有子。溫灸時配以自制補氣養(yǎng)血膏，置于方形桑皮紙上，將其放于指定部位，其上覆以木質(zhì)艾灸盒，治療30 min，溫?zé)釣橐耍恐?～4次，3個月經(jīng)周期為1個療程。

3 病案舉例

林某，37歲，2015年12月1日初診，未避孕未孕9年。平素月經(jīng)經(jīng)期6天，周期35天，量少，色淡紅，無血塊，無經(jīng)行腹痛，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)行腰酸，白帶正常。末次月經(jīng)為2015年11月11日。2014年欲于天津武警醫(yī)院行體外受精-胚胎移植術(shù)，于2015年5月15日取卵，因子宮內(nèi)膜薄無法移植。多次予補佳樂、芬嗎通，治療效果欠佳。納可，寐欠安，大便每天1次，成形，小便可，舌質(zhì)紫暗、苔白略厚，脈弦。近期檢查：基礎(chǔ)性激素水平正常，男方精液正常。婦科檢查：未見異常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕；中醫(yī)診斷：不孕證，中醫(yī)證型：腎虛，治則：補腎填精，疏肝活血。予以中藥加溫灸治療，中藥方劑以補腎調(diào)軸方加減，處方：淫羊藿、女貞子、酒肉蓯蓉、醋莪術(shù)、酒萸肉、酒黃精、熟地黃、紫石英、炒杜仲、菟絲子、陳皮各15 g，醋香附、白芍、當歸、赤芍、紅花、桃仁各12 g，牛膝10 g，柴胡、甘草各6 g。7劑，每天1劑，水煎早晚分服。配以自制補氣養(yǎng)血膏：黨參30 g，炒白術(shù)、當歸、白芍、熟地黃、菟絲子各20 g，茯苓、川芎、生黃芪、覆盆子各15 g，肉桂、炙甘草各10 g。溫灸14次，選取患者臍部及下腹部(可覆蓋神闕、關(guān)元、中極、子宮穴等穴位)，灸至局部溫?zé)釣橐?，時間30 min，隔天1次。

2016年1月9日二診：患者服藥后無不妥，末次月經(jīng)2016年1月8日，月經(jīng)經(jīng)量較前增多，色淡紅，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)行腰酸，舌質(zhì)暗、舌邊尖紅、苔白，脈弦，予前方去紫石英、當歸加雞血藤30 g、桑椹子12 g。7劑，每天1劑，水煎早晚分服，繼予溫灸外敷。

2016年1 月23日三診：患者服藥后無不妥，末次月經(jīng)2016年1月8日，月經(jīng)經(jīng)量正常，色紅，乳房脹痛較前減輕，腰微酸，近幾日胃脘不舒，大便質(zhì)黏膩，舌暗紅、苔白，脈右尺沉弱，予前方去牛膝、紅花、陳皮、柴胡，加砂仁12 g，山藥、巴戟天各15 g，炮姜6 g。7劑，每天1劑，水煎早晚分服，繼予溫灸外敷。后復(fù)診隨癥加減配以溫灸，連續(xù)3個月經(jīng)周期。

2016年2 月29日復(fù)診：內(nèi)膜檢測結(jié)果：末次月經(jīng)：2016年2月14日。2月16日子宮內(nèi)膜：4.4 mm；2月26日子宮內(nèi)膜：6.9 mm，血流欠佳，B型；2月29日子宮內(nèi)膜：8.2 mm，血流A型。3月3日子宮內(nèi)膜：8.7 mm，于原生殖中心進行移植。3月12日自測尿絨毛膜促性腺激素(+)。3月18日于武警醫(yī)院測得血絨毛膜促性腺激素：551mIU/mL，孕酮：7.82ng/mL，舌尖略紅、苔白，脈滑，右尺略弱，予中藥保胎。2016年4月5日做B超示宮內(nèi)早孕。2017年2月10日順產(chǎn)1健康男嬰。

按：子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)及血流灌注類型是影響妊娠率的關(guān)鍵因素。本例患者37歲，已過五七，“……陽明脈衰，面皆焦，發(fā)始墮”，身體機能將衰，加之促排取卵，必已耗傷腎精腎氣，兼患者已求孕9年，情志抑郁，肝郁明顯，二者相合擾亂了腎-天癸-沖任-胞宮軸的平衡協(xié)調(diào)而致子宮內(nèi)膜不長，久而不孕。故予補腎填精、疏肝活血，促進內(nèi)膜長養(yǎng)，提高內(nèi)膜容受性，提高種植率。

4 結(jié)語

對于此證，趙主任從腎、肝入手，調(diào)暢沖任氣血，有效增加子宮內(nèi)膜厚度，提高子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。此法有效降低了目前薄型子宮內(nèi)膜致不孕的幾率，為中醫(yī)治療薄型子宮內(nèi)膜提供了更多選擇。運動是一種促進陰陽調(diào)和的方式，因此趙主任于治療過程中要求患者平日加強體育鍛煉，促進周身氣血運行。內(nèi)外同治，動靜相宜，是改善薄型子宮內(nèi)膜致不孕的一種有效方式。