朱新紅 指導(dǎo)：阮玉東

溫嶺市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 溫嶺 317500

慢性糜爛性胃炎是指各種原因引起的胃黏膜損傷，但損傷不超過(guò)黏膜肌層的特殊類型胃炎。隨著胃鏡技術(shù)的逐步完善和成熟，慢性糜爛性胃炎已經(jīng)成為消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。慢性糜爛性胃炎在內(nèi)鏡下可分為平坦糜爛型和隆起糜爛型兩類。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，隆起糜爛型胃炎容易發(fā)生腸上皮化生及不典型增生[1]，易發(fā)展為胃癌。浙江省基層名中醫(yī)阮玉東主任醫(yī)師以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，結(jié)合慢性糜爛性胃炎的病機(jī)特點(diǎn)，采用中醫(yī)辨證治療慢性糜爛性胃炎療效顯著，且不易復(fù)發(fā)，今總結(jié)其遣方用藥經(jīng)驗(yàn)如下。

1 升降氣機(jī)，以通為順

阮主任認(rèn)為慢性糜爛性胃炎病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，氣滯、熱毒、痰濁、瘀血錯(cuò)雜為患，而其病機(jī)關(guān)鍵在于胃氣郁滯，失于和降。胃與脾同居中焦，互為表里，為氣機(jī)升降之樞紐，脾主運(yùn)化，以升為健，胃主收納，以降為和，脾胃升降相因，出入有序，水谷精微才能化生氣血輸布濡養(yǎng)周身。若脾胃氣機(jī)升降失常，則百病由生?！爸挝覆〔焕須夥瞧渲我病保钪魅沃委煏r(shí)非常強(qiáng)調(diào)氣機(jī)的升降，常在辨證論治基礎(chǔ)上加用調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的藥對(duì)，如桔梗配伍枳殼，升麻配伍杏仁等。桔梗辛、苦、平，《本草求真》載其“系開提肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮，能引苦泄峻下之劑，至于至高之分?！苯酃Ｐ陨。梢T藥上行。枳殼苦、酸、微寒，功專開胸下氣，寬中除脹。桔梗辛開升提，枳殼苦泄沉降，二者配伍，可使清氣得升，濁氣得降，上下通達(dá)，氣機(jī)因和。對(duì)于寒熱錯(cuò)雜者，可予黃連配伍吳茱萸，陰陽(yáng)相濟(jì)，相反相成，使脾胃功能調(diào)和，氣機(jī)升降有序；對(duì)于氣血壅滯者，可予川楝子配伍延胡索，氣血同調(diào)，通達(dá)氣機(jī)。

另外，胃屬土，肝屬木，“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免”(《血證論》)，胃氣的和降有賴于肝氣的正常疏泄，而肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，肝疏泄功能的正常發(fā)揮有賴于脾胃健運(yùn)散精于肝，濡養(yǎng)肝體，兩者在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，因此阮主任在治療上重視調(diào)肝和胃，指出用藥宜“忌剛用柔”，理氣藥不可過(guò)于辛燥，常選用佛手、梅花、郁金、無(wú)花果等疏肝解郁，配伍白芍、麥冬、沙參等養(yǎng)陰柔肝之品，使肝體得養(yǎng)，肝疏泄功能正常，氣機(jī)升降有序?！皻庵谌耍蛣t為正氣，不和則為邪氣?！比钪魅握J(rèn)為調(diào)節(jié)氣機(jī)升降應(yīng)貫穿于慢性糜爛性胃炎治療的始終。

2 化濁解毒，祛邪安正

長(zhǎng)期嗜食肥甘厚味、情志失調(diào)、感受外邪或勞倦過(guò)度引起脾胃損傷，脾失健運(yùn)，胃受納腐熟功能失常，氣機(jī)失調(diào)，飲食水谷不能化為精微，反釀生痰濕，停滯中焦，久滯成濁，久郁化熱成毒，濁毒蘊(yùn)積體內(nèi)膠結(jié)難解，傷津耗氣，損傷胃絡(luò)；亦或飲食不節(jié)，濁毒直接從口而入，直傷胃絡(luò)?！皾岫尽奔仁遣±懋a(chǎn)物，又是致病因素，蘊(yùn)積日久，可發(fā)展成萎縮性胃炎、腸化生及不典型增生。阮主任認(rèn)為痰濁熱毒蘊(yùn)結(jié)胃絡(luò)是慢性糜爛性胃炎的病機(jī)關(guān)鍵，治療上應(yīng)以化濁解毒為主，結(jié)合健脾、行氣、消導(dǎo)等法?；瘽岚ǚ枷慊瘽?、健脾燥濕、淡滲利濕三法，清上、暢中、滲下三管齊下祛除濕濁，芳香化濕選用藿香、佩蘭、砂仁、白蔻仁等；健脾燥濕選用白術(shù)、蒼術(shù)、半夏、石菖蒲等；淡滲利濕選用茯苓、豬苓、通草、滑石等。配合陳皮、厚樸、木香、佛手、梅花等行氣解郁；炒麥芽、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金、地骷髏、萊菔子等消食導(dǎo)滯，化濁清源恢復(fù)脾胃升降功能。解毒包括清熱解毒、燥濕解毒、涼血解毒，清熱解毒選用蒲公英、金銀花、連翹、板藍(lán)根、敗醬草、紫花地丁等；燥濕解毒藥用黃芩、黃連、黃柏、梔子等；涼血解毒用生地黃、牡丹皮、赤芍、紅藤等。若出現(xiàn)腸上皮化生、不典型增生表明熱毒壅盛，選用白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、蜀羊泉、香茶菜等解毒抗癌之品。

3 活血通絡(luò)，祛瘀生新

慢性糜爛性胃炎病程較長(zhǎng)，纏綿反復(fù)，久病入絡(luò)，胃絡(luò)瘀滯。脾胃為氣血生化之源，又為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃生化有源，升降有序，則氣血運(yùn)行順暢，無(wú)所瘀滯。痰濁熱毒內(nèi)阻，脾胃升降失常，可影響氣血運(yùn)行，久必瘀滯胃絡(luò)；熱毒之邪可熏灼陰津，陰血不足，血滯為瘀；或熱邪迫血妄行，灼傷脈絡(luò)，血溢脈外留而成瘀；氣為血之帥，脾胃虧虛，生化乏源或推動(dòng)無(wú)力，氣虛則血瘀。瘀血產(chǎn)生之后，作為病理產(chǎn)物又可反過(guò)來(lái)影響機(jī)體，加重脾胃功能失調(diào)，使氣滯、痰濁、熱毒等進(jìn)一步加重，同時(shí)瘀血又與其他病理因素相兼并見，相互影響及相互轉(zhuǎn)化，形成惡性循環(huán)。因此，阮主任認(rèn)為瘀血阻絡(luò)是慢性糜爛性胃炎的主要病理基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)活血化瘀應(yīng)貫穿于慢性糜爛性胃炎治療的始終?，F(xiàn)代藥理研究也表明，活血化瘀藥物能改善機(jī)體微循環(huán)，增加胃黏膜血流量，使損傷的黏膜細(xì)胞得以修復(fù)，促進(jìn)胃黏膜腺體再生[2]。臨證時(shí)需辨別氣滯血瘀、痰濁血瘀、熱毒血瘀、氣虛血瘀、陰虛血瘀的不同，辨證選用行氣活血、祛痰化濁活血、清熱涼血活血、益氣活血和滋陰活血等法。在活血藥的選擇上，阮主任喜用丹參、當(dāng)歸、延胡索、三七、乳香、沒藥等活血不傷陰且歸經(jīng)入脾胃經(jīng)的藥物，若伴有出血，則加紅藤、地榆炭、血余炭、三七、蒲黃等達(dá)到止血不留瘀、化瘀不傷正的效果。

4 制酸護(hù)膜，衷中參西

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性糜爛性胃炎的發(fā)生與各種致病因素引起胃黏膜血流減少或正常黏膜防御機(jī)制破壞加上胃酸和胃蛋白酶對(duì)胃黏膜的損傷作用有關(guān)[3]，且西藥抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑的使用可使大部分患者癥狀緩解，糜爛愈合，但停藥后容易出現(xiàn)癥狀反復(fù)，且長(zhǎng)期應(yīng)用抑酸劑可導(dǎo)致萎縮性胃炎、腸上皮化生及上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生率增加。阮主任在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，臨證時(shí)常選用具有抑酸護(hù)膜的中藥藥對(duì)，療效滿意，且無(wú)上述副反應(yīng)。常用藥對(duì)為烏賊骨配伍浙貝母，煅瓦楞子配伍生甘草，白及配伍烏藥。烏賊骨味咸、澀，性微溫，歸脾腎經(jīng)，沉降收斂，具有制酸止痛、收斂止血之功效；浙貝母味苦，性寒，歸肺心經(jīng)，具有清熱化痰、散結(jié)消癰之功效；兩者配伍，一寒一熱，一收一散，既能中和胃酸，又促進(jìn)胃黏膜炎癥吸收，使胃黏膜損傷修復(fù)；煅瓦楞子咸、平，消痰軟堅(jiān)，化瘀散結(jié)，制酸止痛，善入血分，走而不守為動(dòng)藥；生甘草甘、平，補(bǔ)中益氣，清熱解毒，緩急止痛，甘緩善守為靜藥，配伍煅瓦楞子動(dòng)靜結(jié)合，可緩后者質(zhì)重傷胃之弊。白及苦、甘、澀、寒，歸肺胃肝經(jīng)，收斂止血，消腫生??；烏藥辛、溫，行氣止痛，溫陽(yáng)散寒；兩藥配對(duì)，辛開苦降，收斂升肌而不留瘀斂

邪，溫通行氣而無(wú)出血之弊，可改善胃腸道血液循環(huán)，增加胃

黏膜局部血供，促進(jìn)糜爛愈合。

5 病案舉例

王某，男，38歲，2017年3月20日初診。主訴：反復(fù)胃脘部脹滿疼痛1年?；颊?年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胃脘部脹滿、疼痛，進(jìn)食后明顯，伴有噯氣、燒心、泛酸，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：慢性胃炎伴胃竇糜爛。病理檢查示：(胃竇)黏膜慢性中度炎癥，急性活動(dòng)中度，幽門螺桿菌Hp(+)。予西藥根除Hp及抑酸護(hù)膜治療后復(fù)查Hp陰性，但上述癥狀無(wú)明顯緩解?？滔拢何鸽洳棵浲?，伴噯氣、泛酸、燒心，口苦口黏，納食減少，大便黏膩不爽，舌暗紅、苔白膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：胃脘痛(濕熱蘊(yùn)結(jié)，壅滯中焦)，治以清熱祛濕，理氣通絡(luò)，抑酸護(hù)膜為法。處方：浙貝母、烏藥、白及、當(dāng)歸、延胡索、佛手、厚樸、茯苓、竹茹、枳殼、桔梗各10 g，煅瓦楞子、山藥、炒白芍各20 g，蒲公英、海螵蛸各15 g，甘草、黃連各5 g，陳皮6 g。7劑，每天1劑，水煎服。并囑患者規(guī)律飲食，忌辛辣生冷食物。

3月28 日二診：服藥后患者胃脘疼痛明顯減輕，偶有燒心，無(wú)口苦、噯氣、泛酸等，納食及大便好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔白略膩，脈細(xì)弦。上方去黃連、厚樸、竹茹、陳皮，山藥加至30 g，再加薏苡仁30 g。繼進(jìn)14劑。其后諸癥好轉(zhuǎn)，胃脘脹痛基本消失，胃納可，大便調(diào)，后根據(jù)癥狀略有加減，連服3月余。2017年6月復(fù)查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。病理檢查示：(胃)黏膜慢性輕度淺表性炎，Hp(-)。

按：患者平素思慮過(guò)重，損傷脾氣，又因飲食不節(jié)，釀生痰濕，痰濕郁久化熱，凝滯氣血，濕熱氣血壅滯中焦，不通則痛，故見胃脘脹滿疼痛；脾失健運(yùn)，飲食不消，故進(jìn)食后脹痛加重；中焦壅滯，脾氣不得升，胃氣不得降，故見噯氣、反酸。濕熱日久，耗傷胃陰，故見燒心，脈細(xì)弦?？诳嗫陴?，大便黏膩，舌暗紅、苔白膩，均為濕熱壅滯中焦之征象。方中以黃連、竹茹、茯苓、蒲公英、浙貝母清利中焦?jié)駸?，化濁解毒；厚樸、烏藥、佛手、枳殼、桔梗、陳皮調(diào)暢中焦氣機(jī)；當(dāng)歸、延胡索活血通絡(luò)；山藥、炒白芍養(yǎng)陰和胃；海螵蛸、煅瓦楞子、白及制酸護(hù)膜；甘草調(diào)和諸藥，與白芍合用又可緩急止痛。諸藥合用，共奏清熱化濁、行氣活血、制酸護(hù)膜之效。二診胃脘疼痛減輕，偶有燒心，舌淡紅、苔白略膩，脈細(xì)弦，濕熱濁毒漸清，脾胃陰傷未復(fù)，故去黃連、厚樸、竹茹、陳皮等苦寒溫燥之品，加大山藥用量以增強(qiáng)養(yǎng)陰和胃之力，濕熱之邪易留戀不去，更加薏苡仁健脾清熱利濕。其后隨癥加減治療3月余，復(fù)查胃鏡報(bào)告示胃部糜爛已消。