潘小琴 指導(dǎo)：顧國柱

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

2.浙江新安國際醫(yī)院，浙江 嘉興 314031

3.嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314000

顧國柱，嘉興市名老中醫(yī)，嘉興市中醫(yī)醫(yī)院副主任中醫(yī)師，從醫(yī)50余載，精研中醫(yī)古代四大經(jīng)典，學(xué)驗俱豐，擅用奇方，屢克頑癥，對內(nèi)科眾多疑難雜癥，尤其是在淤膽型肝炎的治療方面有獨到的見解。筆者近3年有幸侍診左右，收獲頗豐，現(xiàn)將顧主任關(guān)于重用赤芍治療淤膽型肝炎的經(jīng)驗總結(jié)如下，并附驗案1則，以饗同道。

淤膽型肝炎，又稱膽汁淤積型肝炎或膽小管型肝炎，占黃疸型肝炎的2%～8%[1]，其臨床表現(xiàn)主要是阻塞性黃疸，大部分患者伴有上腹脹、惡心、納差等消化道癥狀，或可伴有乏力，黃疸指數(shù)高者可有皮膚瘙癢、陶土色大便等癥狀。根據(jù)病變部位不同，可分為肝細胞性、膽管性、混合性膽汁瘀積。按其病因分類，包括病毒性、藥物性、自身免疫性、膽道阻塞性瘀膽型肝炎等。西醫(yī)治療淤膽型肝炎目前臨床上常用熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、糖皮質(zhì)激素等藥物或手術(shù)等其他治療方法，但大多藥物退黃速度較慢，病情易反復(fù)，且激素類藥物副作用較大，部分患者難以接受。然而，經(jīng)過大量臨床實踐及基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，中草藥在促進膽汁排泄、改善消化道癥狀、減輕炎癥、調(diào)節(jié)免疫等方面都有良好的作用，且病情不易反復(fù)，無毒副作用。

1 病因病機

根據(jù)癥狀體征，淤膽型肝炎相當于中醫(yī)學(xué)中黃疸范疇，中醫(yī)文獻中對此類病癥的記載十分豐富，如《素問·六元正紀大論》：“溽暑濕熱相薄……民病黃癉。”《諸病源候論·急黃候》：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃……”，《金匱要略·黃疸病脈證并治》：“黃家所得，從濕得之……”，古代醫(yī)家認為本病的病因以外感濕熱疫毒和內(nèi)傷飲食勞倦或他病續(xù)發(fā)為主[2]。顧主任根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗認為：飲食不節(jié)(潔)致脾運失健，濕邪困遏脾胃，久之濕從火化，濕熱之邪入于血分，另有肝郁氣滯，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)停，壅塞肝膽，疏泄不利，濕熱瘀合并滯于脈絡(luò)，逼迫膽汁外泄，浸淫肌膚，形成黃疸，病位主要在肝、脾。隨著現(xiàn)代社會生活水平的提高，飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，嗜酒無度，以致濕邪困遏脾胃；外加工作壓力大，起居失常，情志不暢，肝郁氣滯，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。顧主任強調(diào)，病愈后囑患者清淡飲食、起居有常、調(diào)暢情志同樣重要。

2 治療方法

正如近代醫(yī)家關(guān)幼波先生所說：“治黃先治血，血行黃易卻。”顧主任認為治療瘀膽型肝炎關(guān)鍵是從血論治，早期邪氣與正氣均旺盛，治宜活血化瘀、利膽退黃為主；后期邪氣衰退，正氣亦受損，治宜調(diào)和脾胃為主。顧主任治療膽汁瘀積型肝炎的基本原則是清熱利濕，活血化瘀，基本處方為：赤芍、丹參、牡丹皮、制大黃、茵陳、虎杖、焦梔子、黃柏、北柴胡、郁金、炒枳殼、澤瀉。其獨到經(jīng)驗是方中重用赤芍，用量可達120 g，隨著病情的緩解可逐漸減少用量。赤芍，性味苦、微寒，歸肝經(jīng)，系涼血活血之品，善清血分實熱?！端幤坊x》謂之能“瀉肝火”，《本草綱目》稱“赤芍藥散邪，能行血中之滯”?，F(xiàn)代實驗研究證明，赤芍能抑制血小板和紅細胞的聚集，降低血漿中血栓素B2，擴張血管和膽管，改善肝臟微循環(huán)，恢復(fù)肝細胞的正常代謝和血液供應(yīng)，促進膽紅素從擴張膽道排泄，加速黃疸的消退[3]。在臨床運用中，在服用大劑量赤芍后，多數(shù)患者會出現(xiàn)腹瀉，每天2～3次爛便，但精神、胃納未受影響，此為濕熱瘀毒排出體外，故無需特殊處理，待赤芍減量后，癥狀隨之消失。在服藥期間，需觀察晨尿、皮膚、鞏膜顏色之深淺，伴隨癥狀之進退，每周復(fù)查肝功能，根據(jù)肝功能及膽紅素指標調(diào)節(jié)劑量。對于起病急、黃疸重、短期內(nèi)黃疽指數(shù)上升迅速者，宜用重劑頓挫病勢；而對久病勢緩，黃疽指數(shù)下降，短期內(nèi)趨近穩(wěn)定者，量宜輕緩，徐圖收功，赤芍可減至30～50 g。且方中多為苦寒敗胃之品，重用、久用之后易傷及脾胃，故后期兼予調(diào)和肝脾、健運脾胃之法，常用藥物：茯苓、白術(shù)、陳皮、厚樸、砂仁、薏苡仁、大棗等。

3 病案舉例

孟某，女，38歲，2016年10月4日初診。主訴：身、目、小便發(fā)黃，伴皮膚瘙癢2天?，F(xiàn)病史：身目俱黃，色鮮明，全身皮膚瘙癢難忍，脘腹痞脹，納差，口干而苦，脅肋疼痛，惡心欲嘔，小便短小黃赤，大便秘，三天1次，量少。舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(+-)，膽紅素(++)，尿膽原(+)；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)675 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)527 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)86 U/L，總膽紅素134.5 μmol/L，直接膽紅素108.9 μmol/L，間接膽紅素25.6 μmol/L；肝炎系列、乙肝三系、肝自身免疫性抗體、病毒系列全陰性。既往無嗜酒及長期藥物服用史。中醫(yī)診斷：黃疸(濕熱瘀阻型)，西醫(yī)診斷：急性淤膽型肝炎。治法：清熱利濕，活血化瘀，處方：赤芍120 g，丹參、茵陳各30 g，黃柏、牡丹皮、郁金、焦梔子各12 g，北柴胡、制大黃、炒枳殼各10 g，虎杖20 g，澤瀉15 g。7劑，每天1劑，水煎服。囑清淡飲食，不妄作勞。

10月11 日二診：身、目、小便黃色較前稍褪，皮膚瘙癢、腹脹、納差較前好轉(zhuǎn)，無惡心，爛便，每天2～3次。舌暗紅、苔薄黃，脈滑。復(fù)查肝功能：ALT 520 U/L，AST 432 U/L，GGT 43 U/L，總膽紅素 98.8 μmol/L，直接膽紅素75.4 μmol/L，間接膽紅素23.4 μmol/L。癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，但黃疸指數(shù)仍較高，赤芍減量至100 g，續(xù)用7劑。

10月18 日三診：身、目、小便黃色較前明顯減褪，無皮膚瘙癢、腹脹、納差、脅痛等不適，爛便，每天2～3次。舌紅、苔薄白，脈滑。復(fù)查肝功能：ALT263 U/L，AST146 U/L，總膽紅素66.0 μmol/L，直接膽紅素57.6 μmol/L，間接膽紅素8.4 μmol/L。上方赤芍減量至50 g，續(xù)用7劑。

10月25 日四診：身、目顏色近常人，未訴尿色黃及其他不適，大便每天1～2次，成形。舌紅、苔薄白，脈細。復(fù)查肝功能：ALT 101 U/L，AST 68 U/L，總膽紅素22.0 μmol/L，直接膽紅素15.5 μmol/L。上方赤芍減量至30 g，去茵陳、黃柏、虎杖，加白術(shù)、陳皮各12 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，理氣健脾、化濕和胃。

11月1 日五診：患者無不適，前來復(fù)查，肝功能：ALT 59 U/L，AST 45 U/L，總膽紅素 18.9 μmol/L，直接膽紅素11.4 μmol/L。停藥后隨訪1年余，患者肝功能正常，療效滿意。

按：患者因長時間日夜班交替工作，起居失常，飲食失節(jié)，睡眠不足，情志失調(diào)，肝郁氣滯，肝失疏泄，肝氣橫逆乘脾，脾失健運，濕熱內(nèi)生，形成濕熱瘀阻之證。顧主任治療淤膽型肝炎經(jīng)驗在于疾病早期以涼血活血化瘀、清熱利濕退黃之峻劑迅速祛邪，后期兼用健脾化濕、疏肝理氣藥物顧護脾胃之氣，鞏固后天之本，以達扶正祛邪之效。方中重用赤芍，配以丹參、牡丹皮加強涼血活血；大黃活血通經(jīng)，蕩滌瘀熱、濕熱，利膽退黃；茵陳、虎杖清熱利濕退黃，黃柏清熱燥濕，配伍梔子，亦可治濕熱郁蒸之黃疸；柴胡、郁金疏肝理氣，通達肝絡(luò)，尤與赤芍配伍更行氣活血、利膽退黃；澤瀉利水滲濕，炒枳殼寬中除脹，健運脾胃。諸藥合用，使肝氣疏泄，脾氣健運，濕熱得清，瘀熱得除，黃疸速退。再以白術(shù)、陳皮、薏苡仁、茯苓等理氣健脾、化濕和胃藥物固本培元，使疾病不易復(fù)發(fā)，臨床經(jīng)驗證實療效顯著。