白 玉 ，熊 燕 ，王 丹 ，譚 會 ，謝志功 ，杜正強 ，黃 娟 ，吳 雙 ，武 平 △

1江油市第二人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，四川 江油 621700；2成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中并無類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)這一病名的記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于“痹證”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學認為RA是一種因機體免疫功能紊亂引起的慢性對稱性的多關(guān)節(jié)疾病，主要病理特征為全身關(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng)、增生，骨侵蝕和骨纖維化，臨床癥狀多表現(xiàn)為病變關(guān)節(jié)的腫脹、壓痛、晨僵，進一步出現(xiàn)活動受限，反復發(fā)作，纏綿難愈。其發(fā)病率高、復發(fā)率高、致殘率高，且病理過程難以控制，嚴重損害患者健康，降低生存質(zhì)量，目前尚無有效治療方法，因此是臨床疑難疾病之一，也是醫(yī)學界研究的熱點和難點［1］。我國的患病率為 0.32%～0.36%［2］，多發(fā)于中年女性，男女性別比約1∶3［3］。目前大量的臨床研究顯示針灸治療類風濕關(guān)節(jié)炎已表現(xiàn)出療效肯定、副作用小、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。

1 針灸治療RA作用機制探討

1.1 對免疫系統(tǒng)的影響 近幾年來的研究發(fā)現(xiàn)，針灸是通過調(diào)控免疫細胞和免疫分子而作用于免疫系統(tǒng)的。在整個免疫系統(tǒng)中凡是參與免疫應(yīng)答及與免疫應(yīng)答相關(guān)的細胞統(tǒng)稱為免疫細胞，在免疫系統(tǒng)中起著重要的防御作用，針灸主要通過對T淋巴細胞及其亞群、紅細胞、巨噬細胞、白細胞、殺傷細胞和天然殺傷細胞等免疫細胞活性和數(shù)量的影響，來增強機體的免疫功能，從而緩解RA患者的病情，消除關(guān)節(jié)疼痛腫脹。趙昌林等［4］研究表明通過針刺患者“足三里”“三陰交”“內(nèi)關(guān)”“上巨虛”“合谷”“太溪”“太沖”“陰陵泉”“陽陵泉”等穴位，艾灸患者“神闕”“關(guān)元”“氣?！薄白闳铩保Y(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者外周血T淋巴細胞亞群數(shù)量較治療前顯著升高。免疫分子是由活化的免疫細胞分泌的，可調(diào)控和介導免疫系統(tǒng)功能，屬于小分子蛋白質(zhì)的細胞因子。其主要作用是促進細胞的生長、分化，影響細胞間的相互作用，抗炎和組織修復，參與各種免疫應(yīng)答，是關(guān)節(jié)損傷和RA炎癥的重要介質(zhì)。唐照亮、陳曉莉等［5-7］等發(fā)現(xiàn)艾灸大鼠“腎俞”“足三里”治療后，大鼠血清中的白介素1(IL-1β)、白介素 2(IL-2)、腫瘤壞死因子 α(TNF-α)等滑膜液炎癥細胞因子含量下降，改善了免疫系統(tǒng)的自由基代謝紊亂，通過神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)作用機理，達到抗炎，最終消除關(guān)節(jié)腫脹的目的。

1.2 對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 通過近幾年來的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)三者之間相互影響、相互聯(lián)系。一方面，免疫分子介導神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，另一方面，機體的免疫功能受到神經(jīng)和內(nèi)分泌分布在淋巴細胞上受體的影響。內(nèi)分泌系統(tǒng)中重要的糖皮質(zhì)激素通過下丘腦-垂體-腎上腺軸間接調(diào)控人體免疫系統(tǒng)。糖皮質(zhì)激素與其在免疫細胞上的受體結(jié)合，減少了體內(nèi)炎性細胞因子的生成。同時針灸穴位時，會刺激局部血管和淋巴管，減少巨噬、淋巴等細胞的浸潤、黏附，從而抑制體液免疫。大量研究者［8-11］采用去除腎上腺的方法，破壞下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸。對實驗性AA大鼠進行艾灸治療，發(fā)現(xiàn)未去除腎上腺的AA大鼠血清中腫瘤壞死因子α下降，同時艾灸局部的5-羥色胺(5-HT)、前列腺素2(PGE2)等含量明顯減少，各關(guān)節(jié)局部的腫脹、壓痛等臨床癥狀明顯改善。研究結(jié)果顯示，血清中白細胞介素1、白細胞介素6活性降低，而白細胞介素2活性升高；ICAM-1也降低，但對于實驗性去腎上腺的AA大鼠，無明顯作用，表明針灸依靠HPA系統(tǒng)的完整性對免疫系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。

1.3 影響滑膜 劉旭光等［12］報道，對實驗性RA家兔的“腎俞”穴艾灸治療后，經(jīng)檢測滑膜組織中FGF、EGF及PDGF的含量明顯降低，同時關(guān)節(jié)腫脹、壓痛等癥狀緩解，其結(jié)果表明艾灸對RA滑膜炎癥有良好的治療作用，防止骨破壞，抑制新血管的形成和滑膜細胞的異常增生。唐照亮等［5］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，針灸AA大鼠“腎俞”治療后，大鼠關(guān)節(jié)中的成纖維細胞遭到破壞，從而抑制病變關(guān)節(jié)的滑膜炎癥，防止對骨質(zhì)的侵蝕，減輕了關(guān)節(jié)的腫脹疼痛。張秀榮等［13］研究者給予AA大鼠夾脊溫針灸法治療，采用免疫組化法檢測膝關(guān)節(jié)滑膜中NF-κB(P65)的活性表達。結(jié)果顯示，治療后AA大鼠膝關(guān)節(jié)滑膜 NF-κB(P65)高表達活性降低。上述研究都是針灸通過作用于滑膜從而治療RA的機制。

1.4 調(diào)控各信號通路 袁娟等［14］研究發(fā)現(xiàn)，RA造模后TLR4-MyD88-NF-κB信號通路中下游信號元件NF-κB被激活，同時RA大鼠滑膜TLR4mRNA、MyD88mRNA、TRAF-6mRNA 的表達下調(diào)，說明艾灸可對TLR4-MyD88-NF-κB炎性反應(yīng)信號轉(zhuǎn)導通路多靶點的抑制或／和拮抗。李佳等［15］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，電針大鼠“足三里”“腎俞”和“懸鐘”穴，能夠阻斷ACE/NF-κB信號通路的激活，同時降低血清中血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)含量，改善大鼠的關(guān)節(jié)腫脹，這些都是針灸治療RA的抗炎作用機制。

綜上所述，針灸可通過調(diào)節(jié)機體免疫功能、影響內(nèi)分泌，滑膜及滑膜細胞各信號通路等，達到抗感染、緩解病情，以延緩關(guān)節(jié)破壞，改善關(guān)節(jié)功能，發(fā)揮對關(guān)節(jié)的治療作用，從而減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。此外，目前在已有大量動物實驗研究的基礎(chǔ)上，我們應(yīng)該逐步重視針灸治療類風濕性關(guān)節(jié)炎作用機制的臨床試驗研究。今后可從基因等多方面入手，將作用機制與相應(yīng)的臨床療效相結(jié)合，進一步深入開展系統(tǒng)、全面的研究。

2 針灸治療RA的臨床效果評價

針灸屬于中國傳統(tǒng)醫(yī)學，對于類風濕關(guān)節(jié)炎的治療具有一定的作用。張星華等［16］通過檢索針灸治療與常規(guī)藥物治療的臨床隨機對照試驗文獻，對針灸治療RA的有效性和安全性進行Meta分析研究。結(jié)果顯示：總體療效及降低血清RF、ESR水平方面針灸優(yōu)于藥物。說明，針灸治療RA療效肯定，且明顯高于常規(guī)藥物。

3 思考

目前，現(xiàn)代醫(yī)學對于RA還缺乏有效的治療手段，常規(guī)藥物治療易產(chǎn)生藥物依賴，且副作用大，易損害肝、腎功能；手術(shù)治療風險大、費用高，且不能根治只能緩解病情和改善身體大關(guān)節(jié)的功能，致使患者長期受到病痛的折磨，身體和心理都遭受極大的痛苦［17］。針灸是治療RA的一種物理療法，具有良好的臨床療效［18-19］。臨床試驗研究證實，針灸配合藥物治療RA的有效率顯著高于常規(guī)西藥治療［20］。但由于臨床試驗研究條件苛刻，研究對象的依從性差且易發(fā)生脫落，實驗室指標檢測不完善等各種問題，研究還不夠全面深入，今后可從遺傳、基因等入手，將作用機制與相應(yīng)的臨床療效相結(jié)合，進一步深入開展全面系統(tǒng)、高質(zhì)量的臨床研究，以充分闡明針灸治療RA的優(yōu)越性。