李 強(qiáng)，張永莉

1成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，四川 成都 610041；2成都第一骨科醫(yī)院

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由于多種因素導(dǎo)致胰腺組織發(fā)生自身消化、水腫、出血甚至壞死的一種炎癥反應(yīng)，是臨床上常見的急癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為其發(fā)病與膽管內(nèi)結(jié)石、飲酒過多等因素密切相關(guān)，以腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，可伴有黃疸甚至休克為主要臨床表現(xiàn)［1-2］。AP發(fā)展迅速，可由局部炎癥反應(yīng)發(fā)展成全身炎癥反應(yīng)，對患者的生命安全造成極大的影響。既往研究認(rèn)為，AP早期過度釋放的促炎癥因子與其病情演變密切相關(guān)［3-5］。近年來，筆者采用奧曲肽聯(lián)合柴胡承氣湯治療52例AP患者，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年6月至2017年12月在成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的104例AP患者隨機(jī)分為2組。對照組52例，其中男30例，女22例；年齡 25～75 歲，平均(50.24±10.34)歲；病因：膽源性18例，脂源性17例，酒精性12例，原因不明5例；病情輕重程度：輕度35例，重度17例。觀察組52例，其中男29例，女 23例；年齡26～72歲，平均(49.54±10.01)歲；病因：膽源性 19 例，脂源性19例，酒精性13例，原因不明1例；病情輕重程度：輕度33例，重度19例。2組患者性別、年齡、病因、病情輕重程度等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］者；2)意識(shí)清楚，言語清晰，可配合診治者；3)符合知情同意原則且簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)伴有嚴(yán)重的心血管疾病者；2)伴有消化性潰瘍并穿孔、機(jī)械性腸梗阻、胃大出血者；3)合并嚴(yán)重的糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病者；4)意識(shí)不清，精神異常，有精神病史者。

1.4 治療方法 2組均給予常規(guī)內(nèi)科綜合治療，包括禁食禁水、阻滯胃酸分泌、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液、靜脈營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、止痛等對癥處理；根據(jù)患者的具體情況考慮是否給予抗感染、抗炎處理。同時(shí)以微量注射泵靜脈推注奧曲肽(蘇州天馬醫(yī)藥集團(tuán)天吉生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20133091)+0.9%NaCl 100 mL，25～50 g/h，1次/d。觀察組同時(shí)服用柴胡承氣湯，藥物組成：枳實(shí) 15g，白芍 10g，芒硝 15g，大黃 25g，丹參 20g，延胡索20g，柴胡 10g，厚樸10g，木香10g。1 劑/d，水煎分服，視患者具體情況選擇胃管內(nèi)注入或口服。2組均連續(xù)治療1周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效［6］顯效：腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱及上腹部壓痛等臨床癥狀、體征消失，血淀粉酶水平恢復(fù)正常，上腹部CT及腹部彩超均未顯示有胰腺炎等影像學(xué)改變。有效：腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、上腹部壓痛等臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，血淀粉酶水平下降但未恢復(fù)正常，上腹部CT及腹部彩超顯示胰腺炎等影像學(xué)改變較前好轉(zhuǎn)。無效：臨床癥狀及體征無改變，血淀粉酶水平無改變甚或上升，上腹部CT及腹部彩超仍顯示胰腺炎等影像學(xué)改變。

1.5.2 臨床癥狀改善時(shí)間 觀察上腹部壓痛消失時(shí)間、腹痛癥狀消失時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間。

1.5.3 血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子 α(TNF-α)及 C 反應(yīng)蛋白(CRP)表達(dá)水平 觀察2組治療前后血清CRP、TNF-α、IL-1β 及 IL-6。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 總有效率觀察組為96.15%，對照組為76.92%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

2.2 臨床指標(biāo)改善時(shí)間 上腹部壓痛消失時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 血 清 IL-6、IL-1β、TNF-α 及 CRP 表 達(dá) 水平 IL-6、IL-1β、TNF-α及CRP表達(dá)水平治療前后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后組間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 2組臨床指標(biāo)改善時(shí)間比較(±s)d

表2 2組臨床指標(biāo)改善時(shí)間比較(±s)d

組別 例數(shù) 上腹部壓痛消失時(shí)間 腹痛消失時(shí)間 血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間對照組 52 8.80±2.09 8.29±2.55 9.23±1.66觀察組 52 5.98±1.79 5.38±2.01 6.01±1.38

表3 2組治療前后血清IL-6、IL-1β、TNF-α及CRP表達(dá)水平比較(±s)

表3 2組治療前后血清IL-6、IL-1β、TNF-α及CRP表達(dá)水平比較(±s)

組別 例數(shù) 時(shí)間 IL-6/(ng·L-1) IL-1β/(ng·L-1) TNF-α/(pg·mL-1) CRP/(mg·L-1)對照組 52 治療前 60.45±17.35 53.45±15.98 60.16±18.01 100.10±30.24治療后 33.46±8.03 28.46±9.38 38.34±4.36 31.32±11.34觀察組 52 治療前 62.15±16.37 52.57±12.25 60.18±17.15 100.23±28.34治療后 20.35±6.34 16.47±7.45 18.45±3.68 19.34±5.56

3 討論

AP是一種臨床常見的急性重癥，該病的發(fā)生發(fā)展與炎癥介質(zhì)的過度釋放關(guān)系密切。TNF-α是具有誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)及特異性免疫的細(xì)胞因子，通過增加氧自由基及黏附分子的分泌量、激活炎癥細(xì)胞而達(dá)到損傷組織、器官的目的。而TNF-α具有誘導(dǎo)AP發(fā)生發(fā)展的作用［7-9］。同時(shí)TNF-α可通過亞細(xì)胞及細(xì)胞水平下各種炎癥因子誘導(dǎo)的次聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生IL-1β、IL-6等細(xì)胞因子，其中IL-1β通過促進(jìn)急性期蛋白分泌及激活淋巴細(xì)胞，聚集炎癥組織及刺激胰腺分泌胰酶，造成胰腺腺泡細(xì)胞變性、壞死［10］；IL-6是一種具有誘導(dǎo)B細(xì)胞分化成熟、促進(jìn)炎癥擴(kuò)張、刺激急性期蛋白CRP的產(chǎn)生作用的細(xì)胞因子，可作為預(yù)測AP嚴(yán)重程度的重要炎癥指標(biāo)之一［11］。IL-6、IL-1β、TNF-α 及 CRP 等炎癥因子的綜合作用，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征，同時(shí)由于腸道屏障功能受損可進(jìn)一步引起內(nèi)毒素血癥及細(xì)菌易位的發(fā)生，加重全身炎癥反應(yīng)綜合征的病情［12-13］。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為AP屬于“腹痛”“脅痛”“胃脘痛”范疇，多由情志不暢，肝失疏泄，日久郁而化火、化瘀；或由于暴飲暴食，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；或由于結(jié)石、寄生蟲阻于膽道，氣機(jī)逆亂而發(fā)為此?。?4-15］。因此治宜疏肝解郁、瀉熱通腑、化瘀瀉火。本研究所用柴胡承氣湯以大黃為君，瀉熱通腑；枳實(shí)理氣導(dǎo)滯、厚樸行氣除滿；芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，取大承氣湯清熱瀉火、攻里通腑之意。延胡索為止痛之要藥，具有理氣活血止痛的功效；丹參性微寒，具有活血祛瘀、涼血消癰之效；柴胡疏肝解郁，配合白芍以疏肝柔肝；木香具有理氣止痛的作用。上述諸藥合用，共奏瀉熱通腑、理氣活血止痛之效。

現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，柴胡具有改善微血管通透性、降低白細(xì)胞游走及減少炎癥因子分泌的作用，有利于控制AP的病情［16-17］。此外，奧曲肽作為一種生長抑素類似物，具有減少血液中內(nèi)毒素水平，抑制胰腺外分泌的作用［18］。本研究結(jié)果表明，觀察組上腹部壓痛消失時(shí)間、腹痛癥狀消失時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均短于對照組；總有效率觀察組顯著高于對照組，2組治療后血清IL-6、IL-1β、TNF-α及CRP表達(dá)水平較治療前顯著降低，且觀察組降低更明顯?？梢?，奧曲肽聯(lián)合柴胡承氣湯治療AP具有確切的臨床療效。

綜上所述，靜脈推注奧曲肽聯(lián)合胃管內(nèi)注入或口服柴胡承氣湯有利于降低AP患者血清IL-6、IL-1β、TNF-α 及 CRP表達(dá)水平。