楊斌鋒，王功臣△，王 鑫，李明陽

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，甘肅 蘭州 730000；2酒泉市中醫(yī)院

裴正學(xué)教授是我國著名中西醫(yī)結(jié)合專家，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事，甘肅省腫瘤醫(yī)院首席專家。裴正學(xué)教授從醫(yī)50余載，擅長治療腫瘤及各種疑難雜證，首創(chuàng)“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔”的中西醫(yī)結(jié)合十六字方針。自擬方因治愈白血病患者，于1972年蘇州血液病會(huì)議將此方命名為“蘭州方”。

腫瘤是指機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去了對生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致細(xì)胞的異常增生而形成新生物?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對惡性腫瘤的治療以手術(shù)、放化療、介入、分子靶向、免疫抑制等為主，然而中晚期患者反復(fù)化療導(dǎo)致機(jī)體耐受差，出現(xiàn)惡液質(zhì)、并發(fā)癥，一般狀況較差，不能耐受進(jìn)一步手術(shù)及放、化療，生存質(zhì)量差，生存期短。裴正學(xué)教授提出：扶正固本是治療腫瘤的基本大法，同時(shí)根據(jù)邪正的盛衰，或以攻邪為主，或以扶正為主，或攻邪與扶正兼顧；在腫瘤的治療中將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種手段視作祛邪方式，中醫(yī)藥辨證論治看作扶正固本的方式，以此中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)取長補(bǔ)短，相互融合，為中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤開創(chuàng)了一條新的道路。

1 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制總屬正虛邪實(shí)

裴正學(xué)教授認(rèn)為：腫瘤的發(fā)生總屬外感六淫之邪侵襲，內(nèi)傷虛損(氣血陰陽失調(diào)，痰、濕、瘀、滯等病理產(chǎn)物積聚)、癌毒內(nèi)蘊(yùn)，留滯客邪，致使氣血瘀滯，痰凝毒聚，陰陽失調(diào)而導(dǎo)致一種全身虛損惡性疾病的局部表現(xiàn)，腫瘤一旦形成，留滯體內(nèi)，蘊(yùn)毒積聚，耗傷氣血，伐傷正氣，致使正氣虧虛；可認(rèn)為正氣虧損不能制約邪氣，形成正虛邪實(shí)之臨床征象；現(xiàn)代研究證明［1-2］，免疫力低下一直貫穿于惡性腫瘤患者疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的始末，隨著病程的發(fā)展，免疫活化細(xì)胞及體液免疫不能封殺異常的腫瘤細(xì)胞，隨之影響內(nèi)分泌、代謝、植物神經(jīng)功能，使得下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂，導(dǎo)致人體防御機(jī)制失衡，增高腫瘤的發(fā)生率，同時(shí)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，凡此均與患者的機(jī)體功能低下有密切關(guān)系。惡性腫瘤經(jīng)確診后，通常采用手術(shù)、化療、放療等綜合方法治療，治療后雖減輕了腫瘤細(xì)胞的負(fù)荷，卻殺傷了正常細(xì)胞，致使人體免疫力低下，造成肝、腎等多臟器損害及骨髓造血功能抑制，表現(xiàn)出不同程度的困倦乏力、食欲不振、納差、惡心、消瘦、發(fā)熱、汗多、脫發(fā)等癥狀，形成了以脾腎虧虛為核心的五臟氣血、精津、陰陽失調(diào)等正虛的證候群，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)虛火、瘀血、痰濁、濕滯等標(biāo)實(shí)證候，腫瘤本為人體惡性消耗性疾病，經(jīng)過各種手段治療后機(jī)體出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)致使人體更加衰弱，此又成為人體正氣損傷的另一病因。裴正學(xué)教授根據(jù)《素問·評(píng)熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛”；《醫(yī)宗金鑒》：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，提出正虛邪實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)兼雜為腫瘤發(fā)生的基本病機(jī)。

2 惡性腫瘤的治則總以扶正固本為主，兼以祛邪為輔

《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸疤撜哐a(bǔ)之”“堅(jiān)者消之”“結(jié)者散之。”李東垣曰：“養(yǎng)正則積自消?！惫逝嵴龑W(xué)教授［3］認(rèn)為扶正固本法應(yīng)貫穿于惡性腫瘤治療的始終。李東垣指出：“治脾胃之所以安五臟”“善治病者，恒在調(diào)和脾胃。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“脾為后天之本，氣血生化之源，主中氣司運(yùn)化”“中氣”為后天之本，為“正氣”的重要組成部分；張介賓言：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息腎陽?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎為后天之本，主骨生髓”，內(nèi)寄元陰、元陽，統(tǒng)攝于腎氣，為五臟六腑之大主，主一身之陽氣，故對人的生命活動(dòng)至關(guān)重要，根據(jù)以上論述，扶正固本的核心是健脾益腎，同時(shí)應(yīng)根據(jù)邪氣的盛衰，輔以攻邪之藥。裴正學(xué)教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐及現(xiàn)代研究認(rèn)為［4-6］：正氣應(yīng)包括人體免疫、內(nèi)分泌、代謝、植物神經(jīng)、各種抑癌因子及生物活化因子，中醫(yī)的扶正固本能改善機(jī)體的免疫功能，動(dòng)員機(jī)體的防衛(wèi)機(jī)能，激活人體抗病因子。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體臟腑功能正常，氣血調(diào)和，正氣旺盛，病邪難以侵入，因而正氣具有抗癌、固癌的作用，正氣一旦表現(xiàn)出抗癌的本能，則癌毒安存。扶正固本法是通過調(diào)理人體氣血、陰陽的偏盛偏衰，以調(diào)節(jié)臟腑功能，培補(bǔ)先后天之本，恢復(fù)人體正氣抗邪的功能，對癌瘤起到防御控制的作用；扶正培本法能提高機(jī)體的免疫效能，改善機(jī)體免疫反應(yīng)，中醫(yī)的中氣、衛(wèi)氣與免疫學(xué)的非特異性免疫相似，而腎氣與特異性免疫相似，特異性免疫和非特異性免疫共同完成機(jī)體的免疫效應(yīng)，中氣和腎氣相互促進(jìn)完成機(jī)體的正氣作用［7-8］。綜上所述，扶正培本法通過調(diào)節(jié)機(jī)體的下丘腦-垂體-性腺軸而在惡性腫瘤治療中發(fā)揮著重要作用，《傅青主女科》謂：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”脾化生氣血精微，腎氣推動(dòng)溫煦脾臟的運(yùn)化，使水谷精微散布于全身，同時(shí)又共同調(diào)節(jié)水濕代謝，病理上常出現(xiàn)脾土乘腎水及水反侮土，故脾腎相互資生，相互制約。

裴正學(xué)教授根據(jù)以上理論研究及現(xiàn)代研究創(chuàng)治的“蘭州方”由北沙參、潞黨參、太子參、人參須、生姜、生地黃、山藥、吳茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、白芍、浮小麥、麥冬、五味子、甘草、大棗等組成，全方以六味地黃丸［9-10］為主，以扶正固本為制方大法，寓腎主骨生髓，髓生血，脾統(tǒng)血，主末梢血之旨，全方共奏健脾益腎，益氣養(yǎng)陰，扶正培本，調(diào)理陰陽之功，可用于腫瘤發(fā)病的全過程，在提高患者免疫力、增效減毒、改善中晚期患者生活質(zhì)量及生存期方面取得了顯著療效［11-12］。

3 急則治標(biāo)，祛邪攻癌；緩則治本，標(biāo)本兼治

在疾病發(fā)展的過程中，不僅要對腫瘤本身進(jìn)行規(guī)范、合理和積極的治療，更應(yīng)重視腫瘤出現(xiàn)的急癥及并發(fā)癥，同時(shí)顧忌患者的生存質(zhì)量，所以積極探索有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方案對于改善腫瘤患者的生存質(zhì)量和延長生存期具有重要意義。

《醫(yī)宗必讀·積聚》認(rèn)為：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵襲，正氣消殘，則任受補(bǔ)。”提出了治療積聚的初、中、末3期治療原則，扶正祛邪應(yīng)相輔相成，辨明疾病的發(fā)展階段，分清邪正盛衰，根據(jù)疾病的發(fā)展階段或以扶正為主或以祛邪為主或扶正祛邪為主，始終以顧護(hù)正氣為主，兼以祛邪，攻伐不宜太過。正如《素問·六元紀(jì)大論篇》云：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！迸嵴龑W(xué)教授［4］認(rèn)為腫瘤本身亦可看做矛盾的兩個(gè)方面；主要矛盾和次要矛盾在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化，有時(shí)次要矛盾上升為主要矛盾，主要矛盾則不明顯，此時(shí)應(yīng)解決主要矛盾兼顧次要矛盾，此即“急則治其標(biāo)，緩則治其本也”［3］，腫瘤的病機(jī)雖以“本虛”為主，然而在多數(shù)情況下機(jī)體均出現(xiàn)對腫瘤的反應(yīng)性、刺激征，此即“邪實(shí)”，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)各種“邪實(shí)”即腫瘤急證時(shí)應(yīng)充分應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)及方法，診斷腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移、預(yù)后，制定相應(yīng)的治療方案，西醫(yī)的手術(shù)、放化療、介入術(shù)、分子靶向藥物等直接作用于腫瘤細(xì)胞，這些方法相對于中醫(yī)藥有優(yōu)勢，能迅速解除腫瘤急證，此即“急則治其標(biāo)，祛邪攻癌”；在手術(shù)、放化療、介入等術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)副作用時(shí)應(yīng)用中醫(yī)的整體觀、辨證論治方法以改善患者的生活質(zhì)量及提高患者的無病生存期。裴正學(xué)教授亦提出：當(dāng)惡性腫瘤出現(xiàn)腫瘤的刺激征及西醫(yī)治療失敗后的各種副作用如嚴(yán)重的骨髓抑制、感染、出血、貧血等并發(fā)癥時(shí)，中醫(yī)藥可通過辨證論治改善“標(biāo)”證，使腫瘤處于穩(wěn)定期，體現(xiàn)了“緩則治其本，治標(biāo)即是治本，標(biāo)本兼治”的中西醫(yī)結(jié)合治法?！办钚澳粑麽t(yī)，治本莫若中醫(yī)”，裴正學(xué)教授治療原發(fā)性肝癌提出“圍點(diǎn)打援”的治療原則，即在肝癌的發(fā)展過程中出現(xiàn)肝功能受損、腹水乃至進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭，裴正學(xué)教授通過中醫(yī)辨證治療肝癌出現(xiàn)的并發(fā)癥，配合自創(chuàng)“軟肝消痞丸”治療原發(fā)病，使疾病穩(wěn)定，不至于迅速發(fā)展；其次待肝功能恢復(fù)后則著重治療原發(fā)病，在以上思想的指導(dǎo)下治療原發(fā)性肝癌提高了臨床療效。

4 裴氏“十六字方針”思想開創(chuàng)了腫瘤治療的新模式

裴氏“十六字方針”，其內(nèi)涵是宏觀與微觀、局部與整體、病原觀與反應(yīng)觀的結(jié)合，適用于腫瘤的治療。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證只重視疾病的邏輯推理，忽視腫瘤本身的存在，忽視實(shí)驗(yàn)研究，從而忽視了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀察到的人體內(nèi)部微觀指標(biāo)，所以把西醫(yī)的微觀辨證引入中醫(yī)的宏觀辨證是中醫(yī)現(xiàn)代化的當(dāng)務(wù)之急；整體與局部結(jié)合：中醫(yī)的整體觀是辨證論治的精髓，所以認(rèn)識(shí)疾病要對其整體有所了解，同時(shí)對于病變局部要有所了解，尤其是腫瘤的大小、性質(zhì)、侵襲性等方面更要深入了解，即是整體與局部辨證相結(jié)合；病原觀與機(jī)體反應(yīng)觀相結(jié)合：西醫(yī)注重病原的致病觀，腫瘤并發(fā)感染，針對疾病的致病菌合理選擇抗生素治療可以取得很好的療效，然而，后期機(jī)體虛衰等(植物神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等)，則針對病原治療效果不佳，而中醫(yī)則注重機(jī)體的反應(yīng)性，應(yīng)用扶正固本，益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎健脾等方法調(diào)節(jié)機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)，調(diào)動(dòng)人體的反應(yīng)機(jī)能，從而達(dá)到治療疾病的目的。腫瘤治療是現(xiàn)代腫瘤學(xué)對腫瘤局部、微觀、病原性進(jìn)行深入研究，對腫瘤整體對局部的影響、宏觀對微觀的調(diào)控、病原性對反應(yīng)性的作用有所忽視，所以裴氏“十六字方針”為現(xiàn)代中醫(yī)治療腫瘤開辟了新的道路。

5 典型病例

案1高某，男，50歲，因右脅肋脹痛不適，于2008年2月在某醫(yī)院診斷為肝癌，因經(jīng)濟(jì)原因，未行任何治療，后慕名就診于裴正學(xué)教授處。初診：右脅肋處脹痛，疲乏無力，食納差，面色黧黑，腹脹少尿，大便干燥，舌質(zhì)紅有瘀斑，苔黃膩，脈弦細(xì)。B超示：脾臟厚4.5 cm，門靜脈寬1.4 cm，CT示：肝右葉5 cm×6 cm腫塊；腫瘤標(biāo)志物示：甲胎蛋白(AFP)500 ng/L，血清糖蛋白抗原199(CA 199)59.6 mmol/L，血清鐵蛋白(SF)85.9 mol/L；乙肝三系統(tǒng)示：大三陽，轉(zhuǎn)氨酶升高，A/G 1.2，腎功能示：正常。診斷：乙型慢活肝，肝硬化失代償，肝癌。中醫(yī)辨證：脅痛，肝郁脾虛，肝膽濕熱。治法：疏肝健脾，清熱解毒。方藥：膽胰合癥方加減。處方：柴胡10 g，枳實(shí)10 g，白芍 10 g，炙甘草 6 g，川芎 6 g，香附6 g，木香6 g，丹參 10 g，草豆蔻6 g，大黃 10 g，黃芩10 g，黃連6 g，延胡索 10 g，川楝子 20 g，制乳沒各6 g，干姜6 g，蒲公英 15 g，敗醬草 15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮 15 g。同時(shí)配合自制軟肝消痞丸、乙肝掃、乙肝康中成藥治療。上方堅(jiān)持服用2月，腹脹、腹痛好轉(zhuǎn)，食欲增加，精神好轉(zhuǎn)。2008年4月查CT示：肝左葉腫塊縮小至3 cm×4 cm，轉(zhuǎn)氨酶正常，建議行手術(shù)或介入治療，因患者家庭貧困，無力手術(shù)，故繼續(xù)選擇中藥治療。處方：肝癌5號(hào)方：柴胡10 g，枳實(shí)10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，龜甲 15 g，鱉甲15 g，生牡蠣15 g，玳瑁15 g，三棱 10 g，莪術(shù)10 g，海藻10 g，昆布10g，延胡索10g，川楝子 20g，制乳、沒各6g，黃芪30 g，丹參30 g，青皮 6 g，陳皮 6 g，香附6 g，郁金10 g。同時(shí)配合成藥軟肝消痞丸長期服用，囑患者上方堅(jiān)持服用2年，精神食欲及肝區(qū)疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，2010年11月來蘭復(fù)診，AFP 76.6 ng/L，肝腎功能正常，CT示：肝臟腫塊1 cm×1.2 cm。效不更方，此后堅(jiān)持復(fù)查，至2013年10月復(fù)查，已存活3年，訴無特殊不適，腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常，CT示：肝臟腫塊1 cm×1.1 cm，與前片對比未見明顯改變。處方：蘭州方加味，長期服用。其后門診未見復(fù)查。

按 此案總體體現(xiàn)了“裴氏十六字方針”的治療指導(dǎo)思想，宗《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之則，初期體現(xiàn)裴氏治療肝癌之“圍點(diǎn)打援”思路，以治療腫瘤并發(fā)癥為主，宗“急則治其標(biāo)”之旨，初診以疏肝健脾，清熱解毒為法，宗柴胡疏肝散加減，丹參、木香、草豆蔻行氣運(yùn)脾；大黃、黃芩、黃連、蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮清熱祛濕，抗癌解毒；金鈴子散(延胡索、川楝子)及乳沒行氣疏肝止痛；三棱、莪術(shù)破氣散結(jié)，諸藥配合治療肝炎及肝硬化的主要矛盾，體現(xiàn)“打援”；以軟肝消痞丸為輔，以抗癌扶正為法，體現(xiàn)“圍點(diǎn)”思想；復(fù)診遵效不更方之旨，仍以柴胡疏肝散輔軟堅(jiān)散結(jié)，行氣活血，扶正抗癌之品，遵“緩則治其本”之旨，以治療原發(fā)病為主；后期以“蘭州方”為主，體現(xiàn)扶正固本之治療總則，治療及處方體現(xiàn)了現(xiàn)代中醫(yī)的辨證思維，是中西醫(yī)結(jié)合思想治療腫瘤的典型范例。

案2沛某，男，58歲，2010年10月因食道吞咽受阻半月，惡心嘔吐痰涎，疲乏無力，胸部疼痛，口干，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑。就診于某醫(yī)院。上消化道造影示：食道上段充盈缺損，長約4 cm，不規(guī)則狹窄，黏膜破壞，擴(kuò)張差，鋇劑通過受阻。胃鏡示：距離門齒25 cm處食管壁充血糜爛，易出血，活檢示：鱗狀細(xì)胞癌。診斷：食管上段鱗癌，中醫(yī)辨證：噎嗝，痰氣交阻，氣滯血瘀，脾腎兩虛，治則：化痰理氣，活血化瘀，健脾補(bǔ)腎。方藥：啟膈散合旋覆代赭湯合六味地黃湯加減。處方：茯苓 10 g，郁金 10 g，沙參 10 g，丹參 10 g，浙貝母10 g，生薏苡仁30 g，干荷葉10 g，砂仁3 g，生地黃 12 g，山藥 10 g，山萸肉 10 g，牡丹皮 6 g，澤瀉 10 g，夏枯草 10 g，補(bǔ)骨脂 10 g，遠(yuǎn)志 10 g，旋覆花 10 g，代赭石 15 g，半夏 6 g，生姜 6 g，丁香6 g，柿蒂10 g。二診，服藥14劑后，吞咽哽咽減輕，嘔吐好轉(zhuǎn)，仍胸痛、后背痛，疲乏無力，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈細(xì)弱，屬氣虛血瘀，前方合托里透膿散，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，制乳沒各6 g，鱉甲15 g，皂角刺30 g，守方堅(jiān)持服用半年，病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)食順利，體重增加。其后于省腫瘤醫(yī)院行放射治療，放射總量60 GY。此后堅(jiān)持服藥400余劑，病情穩(wěn)定。隨訪至2014年，其后失去聯(lián)系。

按本例患者治療體現(xiàn)“裴氏十六字方針”，扶正固本治其本，同時(shí)兼以祛邪，食管癌之治療重視理氣開郁，化痰散結(jié)。六味地黃湯滋陰補(bǔ)腎以治本；啟膈散潤燥生津，化痰散結(jié)；旋復(fù)代赭湯降逆和胃化痰；托里透膿散托毒生肌，活血化瘀并用，全方以扶正固本為主，輔以放療祛邪，同時(shí)以開郁、散結(jié)、化痰、活血諸藥祛邪，標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪相輔相成，裴正學(xué)教授靈活應(yīng)用扶正祛邪法在治療惡性腫瘤方面取得了良好療效。

6 小結(jié)

裴正學(xué)教授認(rèn)為：惡性腫瘤病因病機(jī)復(fù)雜，病情危重，變化多端，臨床診斷必須清楚，首先應(yīng)以“裴氏十六字方針”為指導(dǎo)，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，明確腫瘤的病理分型及分期，制定詳細(xì)的個(gè)體化診療方案，再此基礎(chǔ)上充分發(fā)揮中醫(yī)中藥優(yōu)勢，辨證論治輔助治療；其次，腫瘤的治療在病情危急或出現(xiàn)急診時(shí)切不可盲目自信，應(yīng)充分發(fā)揮西醫(yī)優(yōu)勢，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，待病情平穩(wěn)后以中醫(yī)藥緩圖其功；再次，“正氣虧虛”是腫瘤的基本病機(jī)，中醫(yī)藥治療腫瘤必須持之以恒，扶正固本是治療腫瘤的基本法則，此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不謀而合，惡性腫瘤病人機(jī)體免疫力低下始終貫穿于疾病的始終，是一切腫瘤發(fā)生發(fā)展的因素，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腫瘤的過程中，配合中醫(yī)藥扶正固本，可以減少放化療副作用，增強(qiáng)療效，提高機(jī)體免疫力；最后，腫瘤的治療應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，遵循“甚者從之，微者逆之，攻補(bǔ)兼施”的治療原則，在治療中應(yīng)根據(jù)邪正的盛衰，分清主次，或攻邪或扶正、或攻補(bǔ)兼施，靈活應(yīng)用。