孫 放，郭 淳，鄭思思，彭筱嫻，劉曉峰

北京中醫(yī)藥大學，北京 100029

《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)是中醫(yī)學的奠基之作，對于中醫(yī)理論體系的形成和發(fā)展作用重要，歷代醫(yī)家對內(nèi)經(jīng)都極為重視，不僅潛心學習《內(nèi)經(jīng)》，并且對《內(nèi)經(jīng)》的理論也加以闡釋和發(fā)揮。然而自漢代至唐代，對于《內(nèi)經(jīng)》的研究主要集中在理論方面，將理論與臨床聯(lián)系起來的研究相對滯后，這一時期，《內(nèi)經(jīng)》對臨床的指導作用較弱。

《圣濟總錄》(公元1111—1117年)是《內(nèi)經(jīng)》理論知識聯(lián)系臨床的代表著作，宋代政府重視醫(yī)學，由政府主持校注醫(yī)書、編纂方書，形成了適合醫(yī)學發(fā)展的良好社會背景，宋代醫(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，對病證論述做了大量的補充，《圣濟總錄》則輯錄了許多這一時期的散論，對《內(nèi)經(jīng)》理論的闡釋和發(fā)揮具有重要意義［1-2］。

《黃帝內(nèi)經(jīng)宣明論方》(以下簡稱《宣明》)也是研究《內(nèi)經(jīng)》病證證治的代表著作之一，其對于《內(nèi)經(jīng)》病證的研究主要集中在諸證門中，雖冠以《素問》之名，但對于《靈樞》的內(nèi)容也有涉及。劉完素(公元1110—1200 年)［3］根據(jù)多年的臨床體會，匯集了《內(nèi)經(jīng)》中62個病證，運用中醫(yī)理論分別進行辨證分析，予以處方遣藥，使其簡略的內(nèi)容得到了充實，從而將《黃帝內(nèi)經(jīng)》雜病理論與臨床實踐緊密結(jié)合起來。

在對《宣明》［4］與《圣濟總錄》［5］的研究過程中發(fā)現(xiàn)兩者在對于疾病的論述和方藥方面具有很高的吻合度，故將其進行對比，結(jié)果如下：

1 病證差別

《宣明》中與《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)的62證有61個在《圣濟總錄》中可以找到相似內(nèi)容，《宣明》中與《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)的62證在第一、二卷諸證門中，《圣濟總錄》在補遺之中也有62個病證，二者所述病癥的順序和內(nèi)容基本一致。區(qū)別在于《宣明》中有諸痹而無脾癉，《圣濟總錄》有脾癉而無諸痹。

《宣明》的諸痹證從藥物組成分析，用于治療諸痹的藥物皆為寒涼藥，表明《宣明》中所述的諸痹實際上更偏向于熱痹。

熱痹之名最早出自《內(nèi)經(jīng)》，在《素問·四時刺逆從論篇》中曰：“厥陰有余病陰痹；不足病生熱痹?！比A佗《中藏經(jīng)》也提及熱痹。其后很長時間文獻中無熱痹之名，直到《圣濟總錄》中再次提出熱痹，其曰：“熱痹，內(nèi)經(jīng)于痹論有云：其熱者，陽氣多，陰氣少，陽遭陰，故為熱痹；蓋腑臟壅熱，復(fù)遇風寒濕三氣至，客搏經(jīng)絡(luò)，留而不行，陽遭其陰，故痹熻然而熱悶也。”將《內(nèi)經(jīng)》所論痹熱稱為熱痹。劉完素《黃帝素問宣明論方》則提出諸痹證，其曰：“痹乃風寒濕三氣相合而為痹。風者，百疾之長，善行數(shù)變，多汗惡風，目瞤脅痛，或走注四肢，皮膚不仁，屈伸不便?！保?］

《圣濟總錄》中也有熱痹證，將熱痹作為風寒濕客于經(jīng)絡(luò)日久化熱的結(jié)果，而《宣明》在對諸痹的描述中并未明確提出熱痹及風寒濕痹日久化熱的概念，但從其使用的藥物看，劉完素已經(jīng)注意到了痹癥與熱邪之間的聯(lián)系。雖然兩書對于病因病機的描述并不相同，但《圣濟總錄》治療熱痹的5方與《宣明論方》中治療諸痹的升麻前胡湯有許多相似藥味，如升麻、羚羊角、玄參，可見二者有相似之處。

2 病證描述

兩書的病證描述都在《內(nèi)經(jīng)》原文的基礎(chǔ)上加以補充，但《宣明》的描述較《圣濟總錄》簡潔。如薄厥證《宣明》云“陽氣，大怒則形氣絕，而血脈菀于上，令人薄厥于胸中”?！妒備洝穭t言”《內(nèi)經(jīng)》曰：陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。夫蒼天之氣清凈則志意治，順之則陽氣固。若乃物或觸之，怒而氣上，則形氣不屬，血與之俱。故其證胸中菀結(jié)，與氣相薄而厥逆也”。濡瀉證兩書均引用《針灸甲乙經(jīng)》的論述，《宣明》中言“《內(nèi)經(jīng)》云濕勝則濡泄，《甲乙經(jīng)》云：“寒客生濡瀉。”胃泄如隨氣而下利”，《圣濟總錄》中言“《內(nèi)經(jīng)》曰：濕勝則濡寫?！都滓医?jīng)》曰：寒客下焦，傳為濡瀉。夫脾為五藏之至陰，其性惡寒濕。今寒濕之氣內(nèi)客于脾，則不能埤助胃氣，腐熟水谷。致清濁不分，水入腸間。虛莫能制，故洞泄如水，隨氣而下，謂之濡瀉”。

病證描述簡略。自《傷寒雜病論》問世之后，中醫(yī)學在很長一段歷史時期內(nèi)以方書的大量出現(xiàn)為特點，宋代的官修《太平圣惠方》與《圣濟總錄》是這種趨勢的集中表現(xiàn)，兩書之中不但一病之下列方眾多，一方之中藥味愈來愈雜，對于病癥的描述簡略，而且往往同一方名但藥物組成相差較大，如《太平圣惠方》中僅麥門冬散就有19種不同的配伍之法，而且其治療病證截然不同，使疾病與治療之間失去了理論聯(lián)系，遂使治療成為試方的手段”，這是方書無限發(fā)展的一種不良結(jié)果。特別是《太平惠民和劑局方》的頒行，使“官府守之以為法，醫(yī)門傳之以為業(yè)，病者恃之以立命，世人習之以成俗”，形成了不管疾病寒熱虛實之異，而只按癥狀求方之風［7］。《宣明》中對于病證的描述相對簡略，可能與劉完素對當時這種時俗流弊的反對有關(guān)。

《內(nèi)經(jīng)》中對于濡瀉的論述僅限于“濕勝則濡瀉”，或是作為癥狀出現(xiàn)“歲水不及，濕乃大行……民病腹?jié)M身重，濡瀉”皇甫謐認為，《素問》論病精微，《九卷》原本經(jīng)脈。其義深奧，不易閱覽。且理論論述多而臨床應(yīng)用者少，又不編次。于是將《素問》《九卷》及《明堂孔穴針灸治要》三書，編撰為一，“使事類相從”，并“刪其浮辭，除其重復(fù)”，部分內(nèi)容經(jīng)合并或改編而成《甲乙經(jīng)》［8］。故兩書均引用《針灸甲乙經(jīng)》論述闡明其病因病機。

3 方劑描述

兩書描述大體一致，但《宣明》描述中多包涵較多的臨床表現(xiàn)，內(nèi)容較《圣濟總錄》詳細。如用治勞風的芎枳丸，《宣明》中的描述為“治勞風，強上冥視，肺熱上壅，唾稠，喉中不利，頭目昏眩?！薄妒備洝返拿枋鰹椤爸蝿陲L，強上冥視?！庇弥畏蜗狞S芪湯，《宣明》中描述為“治肺消，飲少溲多，補肺平心。移寒在肺痿劣?！薄妒備洝分忻枋鰹椤爸畏蜗嬌黉讯??！?/p>

《宣明》中對于病證的描述較為簡單，而對于方劑的描述相對詳細，《圣濟總錄》中對于病證的描述較為詳細，而對于方劑的描述較為簡略，可能與《宣明》中同一病證只用1～2方，而圣濟總錄用多個方劑，且《圣濟總錄》方前已對病證的病因、病機和癥狀等有了詳細的描述有關(guān)。

4 方名

《宣明》與《圣濟總錄》中大部分治療同種病證的方劑方名相似或相同，如治療肉苛的前胡散(《宣明》)和前胡膏(《圣濟總錄》)，治療著痹的茯苓川芎湯(《宣明》)和茯苓湯(《圣濟總錄》)。只有治療胃熱腸寒的青橘皮丸(《宣明》)和立通丸(《圣濟總錄》)，組方相同而方名完全不同。

5 方劑組成

《宣明》中62方有61個與《圣濟總錄》組成和證治相似，僅在個別藥物組成和具體藥物的劑量方面存在差異，其中，治療煎厥的人參散(人參湯)、治療飧泄的白術(shù)湯、治療解亻亦的利腎湯、治療胃疸的茯苓湯(茯苓加減湯)(《宣明》將芍藥改為赤芍藥)、治療蠱病的大建中湯、治療口糜的柴胡地骨皮湯(柴胡湯)(《宣明》將各一兩改為各等分)、治療食亻亦的參苓湯、治療衄衊的定命散、治療風盛熱中的青龍散(兩書組成相同，均缺劑量)、治療腦風的神圣散(《宣明》將各半兩改為各等分)、治療首風的大川芎丸(大芎丸)和秘方茶酒調(diào)散(茶調(diào)散)、治療目風眼寒的石膏、治療胃風的胃風湯(《宣明》將赤茯苓改為白茯苓)、治療周痹的大豆蘗散、治療胞痹的腎著湯、治療白淫的秘風丸、治療厥逆頭痛的天南星丸、治療胃寒腸熱的妙應(yīng)丸、治療胃熱腸寒的青橘皮丸(立通丸)、治療陰疝的蒺藜湯，20個方劑(由于散劑和丸劑的服用量不同，故將比例相同者也列入相同方劑內(nèi))的組成和劑量完全相同；治療痹氣的附子丸(《宣明》將補骨脂變?yōu)楣撬檠a)、治療膈消的麥門冬飲子(麥門冬飲)(《宣明》將栝樓根改為瓜蔞實)、治療鼻淵的防風湯(防風散)(《宣明》將天門冬改為麥門冬)、治療痛痹的加減茯苓湯(茯苓湯，《宣明》將防己改為防風)、治療著痹的茯苓川芎湯(茯苓湯)(《宣明》將防己改為防風)、治療陽厥的羚羊角湯(《宣明》將茯神改為赤茯苓)，治療心疝的木香散(《宣明》將枳殼改為枳實，牽牛子改為黑牽牛)、治療胃疸的茯苓湯(茯苓加減湯)(《宣明》將芍藥改為赤芍藥)8個方劑有相似藥味的變化?？傮w而言，《宣明》中藥物劑量較《圣濟總錄》用量少，常以各等分來代替某個具體劑量，且劑量變化與藥性寒熱無明顯相關(guān)性。

6 方劑組成的差異

6.1 劑量變化與藥性寒熱 宋代政府對藥物的權(quán)衡和容量單位進行了改革，并沿用至民國時期［9］，劉完素生活在金元時期，因此排除了兩書藥物劑量的差異是由計量單位的變化引起的可能性。在劑量變化的方劑中，劑量的變化與藥性寒熱無明顯相關(guān)性，也有研究［10］表明劉完素的方書中寒涼藥雖然較溫熱藥多，但溫涼用藥比僅為0.82，寒涼藥的使用頻次甚至低于李東垣，說明劉完素并非真正的專用寒涼，而是相對于宋代溫燥之風而言。6.2 相似藥味的變化 《宣明》中有許多與《圣濟總錄》相似藥物的變化，比如枳殼易為枳實、瓜蔞根易為瓜蔞實、麥門冬易為天門冬、芍藥易為赤芍或白芍等。其中比較有代表性的是芍藥的變化，《宣明》中許多方劑中明確指出了使用的是赤芍還是白芍，但仍有部分方劑沿用芍藥。

芍藥最早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，但沒有區(qū)分赤白芍。宋金元時期本草著作中未將芍藥分為赤芍與白芍，但是已經(jīng)在藥物生長形態(tài)及功效方面有了初步區(qū)分，明確提出赤芍藥和白芍藥兩種藥名，在臨床應(yīng)用方面赤白芍藥也已在處方中分別應(yīng)用。直到明代《滇南本草》才最早將芍藥分為赤芍與白芍兩種藥物，并分別記述［11-15］。宋代是赤白芍劃分的過渡時期，雖然赤白芍區(qū)別運用已較為普及，但尚未進行統(tǒng)一和規(guī)范，因此會有醫(yī)籍既出現(xiàn)赤白芍又存在芍藥兩種名稱混用現(xiàn)象。

7 討論

《圣濟總錄》成書于公元1117年，早于《宣明》，是官修的方書，在編次分類方面最突出的特點是“以病分門”，首創(chuàng)了以病證分門為主的分門編次體例［16］，在當時的醫(yī)學教育中有較高地位，能夠得以廣泛流傳，從時間和社會背景看，劉完素能夠接觸到這本書的概率較大。

其次，宋代重視醫(yī)學，至劉完素生活的金元時期，也延續(xù)了宋代重視醫(yī)理的政策，頻繁的戰(zhàn)亂加上外族文化的沖擊，形成了醫(yī)學自由的發(fā)展環(huán)境，使得醫(yī)學理論向著多元化的方向發(fā)展，很多醫(yī)家提出了創(chuàng)新理論，但宋金元時期的戰(zhàn)亂卻使許多著作難以保存下來，《圣濟總錄》輯錄了許多這一時期的散論，其中不乏有關(guān)于內(nèi)經(jīng)病證的論述［2］。而劉完素對于內(nèi)經(jīng)也很重視，二者有一定學術(shù)上的共通性。

此外，劉完素還十分反對宋代方書冗雜及醫(yī)生按病索方的現(xiàn)狀，這就可以解釋《宣明》中論述及方藥較《圣濟總錄》簡略的問題。再基于兩書內(nèi)容的相似性，《宣明》中的諸證門部分很大程度上參考了《圣濟總錄》。