肖麗紅綜述，黃振宇審校（柳州市人民醫(yī)院質(zhì)控科，廣西545006）

近年來，國家衛(wèi)生計生委出臺了一系列公立醫(yī)院改革的方案，其中進一步推進臨床路徑管理與費用結(jié)合，逐步推廣診斷相關分組（DRGs）的預付費制度是醫(yī)院改革的核心內(nèi)容。我國的2型糖尿病臨床路徑管理需逐步與DRGs付費結(jié)合，達到控制費用、保證質(zhì)量、提高效率的目的，這一方向?qū)⒈槐姸嗯R床醫(yī)師及醫(yī)院管理者探索。

1 DRGs與臨床路徑的起源與發(fā)展

DRGs主要是根據(jù)疾病的診斷，伴隨癥、并發(fā)癥、手術及治療操作等臨床情況，按臨床病情復雜程度的同質(zhì)性和醫(yī)療資源消耗的相似性，將病例分成若干組群[1]。DRGs起源于美國，20世紀70年代，為了監(jiān)測醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源消耗，耶魯大學衛(wèi)生研究中心分析了169所醫(yī)院的出院病歷，建立了一種新型住院患者病例組合方案——DRGs。1980年10月診斷相關分組預定額支付制（DRGs?PPS）被美國國家衛(wèi)生財政管理局正式作為預付款制度的依據(jù)對醫(yī)院進行經(jīng)費補償。目前，美國、澳大利亞、德國和阿根廷等國家均將DRGs?PPS作為醫(yī)療費用支付的主要方式，日本、韓國、新加坡等國家也開始引進疾病分組概念，DRGs已成為各國推動醫(yī)療服務體系改革的重要手段之一。

雖然DRGs能有效控制費用的上漲，但也存在醫(yī)療質(zhì)量下降等問題，甚至因為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員為了控制成本會忽略質(zhì)量。一些評價DRGs預付制的文獻[2?3]中就提到DRGs會導致供方為減少平均住院時間，讓患者提早出院，而患者的狀態(tài)更具不穩(wěn)定性。為了實現(xiàn)既減少醫(yī)療費用，又不降低醫(yī)療質(zhì)量這一目標，臨床路徑理念應運而生。

臨床路徑是針對特定病例，制定標準化治療模式和治療程序，醫(yī)務人員有計劃地執(zhí)行治療方案，減少臨床治療中的變數(shù)，保證治療方案的順利實施。臨床路徑使醫(yī)務人員工作有章可循，使診療活動流程規(guī)范化、標準化。利用臨床路徑管理科室常見病、多發(fā)病會明顯提高醫(yī)療護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。臨床路徑興起于20世紀80年代的美國，90年代以后為西班牙、新西蘭、南非、新加坡、日本等國醫(yī)療機構(gòu)廣泛采用。從其他國家及中國臺灣的實行情況來看[2，4?5]，臨床路徑的廣泛開展是醫(yī)保實行 DRGs?PPS 之后，醫(yī)院為控制成本推出的自覺行為。國外的臨床路徑興起是伴隨著醫(yī)療付費制度變革產(chǎn)生的，DRGs新型付費方式需要一套按病種設計的具有普適意義的規(guī)范診療計劃作為參考，而臨床路徑研究就為DRGs付費方式提供可靠依據(jù)，二者相互依賴、相互促進，成為費用可控、計劃可行、質(zhì)量可靠的科學規(guī)范診療模式[1，6?7]。

2 我國的臨床路徑與DRGs發(fā)展現(xiàn)狀

與國外相比，我國的臨床路徑和DRGs付費研究與發(fā)展過程具有中國特色。21世紀初，北京協(xié)和醫(yī)院開展4個病種的首批臨床路徑試點[8]，華西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院先后對骨科手術病種進行了試點研究[9]。隨后，關于臨床路徑的相關文獻和報道逐漸增多。2009年10月原衛(wèi)生部頒發(fā)《臨床路徑管理指導原則（試行）》，2009年12月出臺《臨床路徑管理試點工作方案》。隨后，于2010年1月與3月相繼2次公布了《臨床路徑管理試點工作試點醫(yī)院名單》，標志著我國臨床路徑管理被全面納入衛(wèi)生工作計劃。此后的6年多以來，臨床路徑工作逐漸走向正軌，成為醫(yī)療管理中的重要環(huán)節(jié)。多項研究表明，臨床路徑管理在我國的應用使得住院時間、費用得到控制，提升了醫(yī)療運行效率[8?9]。這種以患者為中心的醫(yī)療服務模式也在一定程度上解決了醫(yī)患信息不平等的問題，突出了患者在診療過程中的地位，也是新醫(yī)改形勢下，兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的現(xiàn)代醫(yī)療管理的重要手段[10]。

當前已知臨床路徑的世界范圍發(fā)展是DRGs付費方式的產(chǎn)物，而我國長期以來的主要付費方式是按項目付費。因此我國的臨床路徑在設計和實施時，許多醫(yī)院按照病種劃分，精細化不夠，缺乏對病種的進一步疾病分型和對其他影響因素的考慮，使路徑方案僵化及過程簡單化，影響了入徑率，也造成對費用控制的考核方案難以實施[10]。有文獻數(shù)據(jù)表明，臨床路徑開展初期對費用的降低有明顯促進作用，但在中、后期對總費用的影響則體現(xiàn)在對費用的合理性及穩(wěn)定性的控制上，其發(fā)揮的作用難以達到預期[11?12]。關于DRGs的相關研究我國從20世紀80年代末就已經(jīng)開始，北京是我國第1個完成DRGs本土化開發(fā)并在轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中系統(tǒng)運用的地區(qū)，2008年北京市成功開發(fā)出我國第1版DRGs分組方案。然而，由于醫(yī)療保險制度及信息化水平的制約一直未得到實際推廣和應用。近年來，隨著公立醫(yī)院改革的浪潮和信息化建設的不斷發(fā)展，DRGs本土化研究突飛猛進，2015年8月北京市醫(yī)院管理研究所、國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局聯(lián)合編寫的《CN?DRGs分組方案》（2014版）[13]，標志著DRGs分組研究趨于成熟。2015年國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見提出“鼓勵推行按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式”，DRGs付費推廣開始在全國各地付諸行動。這一變革將給醫(yī)療機構(gòu)的運營帶來巨大挑戰(zhàn)，驅(qū)動醫(yī)院的臨床路徑管理走向精細化，為臨床路徑的深入運用提供動力。在醫(yī)院管理中，臨床路徑管理如何適應即將推廣的DRGs付費，既達到控制費用保證效率又能提高醫(yī)療質(zhì)量的作用，是醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)師將要探索的問題。

3 2型糖尿病臨床路徑管理在我國發(fā)展現(xiàn)狀

臨床路徑應用于糖尿病的管理在國外已經(jīng)比較成熟，從1999年開始，美國就將臨床路徑用于糖尿病診療，設計了各種類型糖尿病及其并發(fā)癥對應的臨床路徑，有效地控制了平均住院費用和再住院率。英國、澳大利亞、新加坡等國家均有這方面的報道，并擴展到糖尿病患者的胰島素自我管理與教育、門診隨訪路徑等方面。我國的2型糖尿病臨床路徑還處在研究探索階段，2010年隨著《臨床路徑管理試點工作方案》的出臺，糖尿病臨床路徑管理也在全國鋪開。已有文獻數(shù)據(jù)證實[14?15]，糖尿病患者進行臨床路徑管理，在縮短住院時間，降低住院費用，減少醫(yī)療資料資源浪費和提高患者滿意度等方面都頗有成效。而在臨床療效方面，也有多位學者證實，臨床路徑管理對患者的血糖控制、心理穩(wěn)定、生活質(zhì)量等方面均優(yōu)于普通治療組[14?18]。我們已知糖尿病有著錯綜復雜的并發(fā)癥和各種合并癥，危險因素多而復雜，而目前的糖尿病臨床路徑的設計總體比較單一，相當一部分患者不能嚴格按照路徑標準進行治療，導致降低了入徑率或增加了變異系數(shù)。為了解決這一問題，應根據(jù)疾病的輕重、復雜程度及并發(fā)癥情況探索不同路徑或分階段制定路徑。自21世紀以來，糖尿病臨床路徑設計多元化、精細化、可操作性的探索在我國的臨床路徑領域受到重視，糖尿病某一特定并發(fā)癥或某個治療的臨床路徑已有很多研究。曾藝鵬等[14]發(fā)現(xiàn)圍手術期糖尿病患者實施胰島素泵臨床路徑管理可以有效縮短血糖控制達標的時間，減少胰島素用量，保持血糖穩(wěn)定。朱恒梁等[19]探索2型糖尿病外科治療臨床路徑并進行初步臨床實踐，證實其具有科學性和可行性，有安全、高效的優(yōu)勢。王愛萍等[20]對糖尿病足的臨床路徑進行了研究，曹紅霞等[21]探索2型糖尿病酮癥酸中毒?？圃\療路徑取得成效。潘達亮等[22]制定早期糖尿病腎病患者的社區(qū)管理臨床路徑，療效和費用明顯優(yōu)于普通治療組。易蓮等[23]制定老年2型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障患者的術前門診干預的臨床路徑有效地降低了住院費用，縮短了平均住院時間。

4 2型糖尿病臨床路徑管理在新醫(yī)改形勢下的展望

由于我國目前大部分地區(qū)仍實施的是按項目付費，糖尿病的DRGs研究尚少。而根據(jù)《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》和《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃》的要求，DRGs付費的推廣將成為醫(yī)改的重點內(nèi)容，2型糖尿病的臨床路徑管理如何與DRGs結(jié)合，達到精細化管理，起到既控制醫(yī)療費用過快增長又提高糖尿病患者醫(yī)療質(zhì)量的作用，將是2型糖尿病臨床路徑管理的研究方向。

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