曹 毅，漆洪波，令狐華，李 聰（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產科，重慶400016）

1952年美國西儲大學醫(yī)學院曾提出“以器官系統(tǒng)為中心（OSBL）的模式”，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能整合課程，世界醫(yī)學教育聯(lián)合會確定的本科醫(yī)學教育標準提出“課程計劃應將基礎學科與臨床學科整合”，強調“學科整合包括課程組成部分的橫向整合”[1]。其新理念為：注重醫(yī)學科學的連貫和融合性，以器官系統(tǒng)為單位，從機能和形態(tài)、微觀和宏觀、生理和病理、治療和診斷等各個角度橫向和縱向整合醫(yī)學知識點，從整體角度系統(tǒng)地解讀醫(yī)學科學，通過幫助學生掌握醫(yī)學的系統(tǒng)學習方法，打破傳統(tǒng)學科的人為界限，培養(yǎng)其綜合思維能力、自主學習和臨床應用能力及創(chuàng)新能力。這一醫(yī)學教育中的重要理念很快給醫(yī)學教學領域帶來了新生希望，不斷被教育學家嘗試和改革，將基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的充分混合以滿足醫(yī)學生培養(yǎng)的實際需求。目前，美國1/3的醫(yī)學院校采用OSBL課程體系，并顯示出良好的教學效果，在我國OSBL課程體系改革還處于初步試驗階段[2]，國內教學研究者越來越重視醫(yī)學生的醫(yī)學背景知識教育。因醫(yī)學區(qū)別于其他科學的特殊性，醫(yī)生培養(yǎng)需要不斷地嘗試和確認，使最終培養(yǎng)出來的醫(yī)學生可以給患者治病，而非停留在書本知識。本文以泌尿生殖系統(tǒng)為例，結合近年來本校在課程整合建設中的經(jīng)驗積累，提出切實可行的整合模式，適用于醫(yī)學院校的教學工作，培養(yǎng)出來的醫(yī)學生既有扎實的醫(yī)學背景，也有熟練的醫(yī)學臨床技能。

1 “以器官系統(tǒng)為中心”的教學模式有利于臨床醫(yī)生培養(yǎng)目標的實現(xiàn)

自1866年以來，我國就一直沿用著“以學科為中心”的醫(yī)學教育教學模式，其分為基礎醫(yī)學課程、臨床醫(yī)學課程和臨床實踐3個階段來培養(yǎng)醫(yī)學生[3]。整合課程教學是將醫(yī)學學科與相關學科的聯(lián)系點和交叉點有機整合，旨在打破傳統(tǒng)醫(yī)學教育中臨床前和臨床教學分離的做法。以“器官系統(tǒng)為中心”的臨床課程整合，打破了傳統(tǒng)的“以學科為中心”教學模式，加強了學科間的交叉融合，需要與臨床的密切結合[4]，但不能完全拋棄既往傳統(tǒng)的教學理念，傳統(tǒng)醫(yī)學教育中的精髓需要保留。在重視臨床醫(yī)學的同時，也要注重教師、學生對于基礎醫(yī)學的重視，醫(yī)學生的培養(yǎng)不同于其他專業(yè)大學生的培養(yǎng)，使看似相對獨立實際相關的課程相互套入，相互貫通，產生新知[5]。沒有基礎醫(yī)學背景培養(yǎng)出來的醫(yī)學生無法擴展自身的臨床思維，無法在變化無序的臨床現(xiàn)象中發(fā)現(xiàn)疾病的本質。整合課程模式是以培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師為目標，而不是單純培養(yǎng)出會照本宣科的看病救人的醫(yī)生，因此，綜合素質與實踐能力的提高，各學科之間的雙向滲透與重組，都需要在醫(yī)學生培養(yǎng)的各方面重視?，F(xiàn)在的醫(yī)學生在畢業(yè)后面臨繼續(xù)教學和規(guī)范化培養(yǎng)的各種臨床技能培養(yǎng)壓力，針對畢業(yè)后教務對于臨床醫(yī)生的重要性，在校教學作為重要環(huán)節(jié)也希望將其融為一體，通過病例及以問題為基礎的教學，形成科學的臨床思維能力，建立學生循證醫(yī)學理念，強化其實踐能力及終身學習能力的培養(yǎng)[6]。

整合課程模式的完善，仍需廣大人民教師的不斷努力。注重授課教師集體備課的培養(yǎng)，這樣課程整合教學才能穩(wěn)步推廣。根據(jù)《臨床醫(yī)學專業(yè)本科醫(yī)學教育標準》要求，施行臨床專業(yè)課程整合，可避免學科之間臨床知識的脫軌[7]，臨床課程整合教學必將逐步形成以提升學生的臨床思維能力、臨床基本技能、臨床診療能力和綜合素質為核心的教學體系。在醫(yī)學教育過程中，需要培養(yǎng)嚴謹?shù)呐R床醫(yī)學思維，需要系統(tǒng)地對患者這一臨床癥狀做全面的梳理，而并非“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”。制定科學合理、適應臨床醫(yī)學專業(yè)認證標準和卓越醫(yī)生培養(yǎng)計劃為導向的培養(yǎng)方案，讓醫(yī)學生從一開始接觸醫(yī)學這一專業(yè)時，就認識到醫(yī)學的整體化、系統(tǒng)化，從而培養(yǎng)其在醫(yī)學領域的無限探索與追求的興趣。讓醫(yī)學生從一開始就習慣：一種臨床癥狀下掩蓋著各種可能的臨床疾病，通過對疾病病因病機方面的認識制定診療計劃，最大限度地進行治療，力求對因治療，而非單純的對癥治療。

2 優(yōu)化基礎課程與臨床課程的教學分配是OSBL醫(yī)學整合課程的核心

以泌尿生殖系統(tǒng)課程整合為例，具主要由解剖學、組織胚胎學、生理學、病理生理學、病理學、醫(yī)學影像學、醫(yī)學超聲學、泌尿外科學、腎臟內科學、婦產科學、乳腺外科學等11個學科內容共同整合完成，其中基礎醫(yī)學5個。需要將11個學科的內容完美地整合在一學期的內容中，讓學生從宏觀到微觀甚至超微，做到基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的融合和滲透。臨床橋梁學科與基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的有機整合，體現(xiàn)在教學課時的搭配和比例。在本校的臨床醫(yī)學教學中，選擇了3∶7的比例方式完成。具體分配如下：30%的基礎內容中15%的內容由基礎教研室的教師授課，讓學生掌握泌尿生殖系統(tǒng)中各器官組織的發(fā)育過程、正常生理功能等內容；15%的內容整合于臨床各種疾病中，每個疾病按照組織分類、病理生理、病理學的邏輯順序過渡到臨床的診斷和治療中，由教學經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生完成授課。這樣的安排有利于學生早期接觸臨床、早期臨床技能培養(yǎng)及基礎教學和臨床教師共同教學。另外70%完全由臨床醫(yī)生結合案例完成教學任務，包括對于輔助檢查等相關影像學、超聲學等內容，由臨床教師與相關科室醫(yī)生共同協(xié)作完成教學內容的制度，由臨床醫(yī)生擔任教學這一主角，從而讓學生盡快接觸臨床，熟悉臨床，符合這一改革的初衷。

臨床醫(yī)生在“以疾病為中心”講授內容的同時，將3∶7的比例時刻貫穿基礎內容。以卵巢腫瘤這一內容為例：在講授過程中，卵巢腫瘤的組織學類型復雜是授課的難點和重點，因此，教師首先復習卵巢在組織胚胎學發(fā)育的過程，然后提出卵巢腫瘤的組織學分類，有利于解釋卵巢腫瘤各種類型的來源，方便學生記憶，從而使其更好地接受后續(xù)的臨床知識。這作為一個非常重要的疾病背景知識，可增強教學的邏輯性。把不同學科同一系統(tǒng)的疾病放在一個時間段來講授，更有利于疾病整體觀的形成，有利于疾病的比較和鑒別。在講授卵巢惡性腫瘤的治療原則這一重點時，將病理生理的內容融匯，通過分析不同類型卵巢惡性腫瘤的病理生理習性，熟悉其轉移途徑，臨床上容易接受卵巢惡性腫瘤的治療范圍，有利于深入學習和不同學科知識的融會貫通，使學生在一個系統(tǒng)的解剖、生理、生化的平臺上，在相似的病理、病理生理的對比中學習，保證了學生對同類疾病學習的理解，形成科學的臨床思維。

3 多源化教學資源輔助和檢測教學，3 ∶7 教學比例分配同樣適用

在示教課的教學方式上，臨床上常常選擇以問題為中心或以案例為中心等方式來啟發(fā)學生的學習興趣，以案例問題教學作為學生學習進展和教學效果檢測的有效補充，案例問題必須是學生在其未來的專業(yè)領域可能遭遇的問題[8]。同樣強調基礎內容的重要性，只有學生了解了正常的過程才能夠分辨病理過程的區(qū)別，從而從邏輯上掌握疾病的發(fā)生發(fā)展，而非死記硬背。以案例為中心討論教學是以臨床病例為基礎、學生自主探索為核心、課堂分組討論為特色的教學模式[9]。強調學生自主學習探索病例的正確診斷，通過課堂討論加深學生對所學知識的理解掌握，發(fā)揮學生的主觀能動性，培養(yǎng)學生對臨床多學科知識的綜合應用能力。

網(wǎng)絡教學資源同樣重要，在當今知識爆炸的時代，知識的檢索變得普及，如何從廣袤的知識中找到有效、正確的資源，這對學生顯得尤為重要。鑒別有效的醫(yī)學知識需要從基礎環(huán)節(jié)入手，例如，在異位妊娠的這一疾病的講解中，反復提高臨床表現(xiàn)中陰道流血這一癥狀的重要性，但如何從這一癥狀的變化中得到對于疾病診斷有價值的線索，需要了解為什么會出現(xiàn)陰道流血這一癥狀，以及從月經(jīng)生理這一生理學內容、妊娠過程這一組織胚胎學內容中提煉重要信息。只有完全掌握了正常過程，才能理解疾病過程中的規(guī)律性。透過現(xiàn)象尋求本質的臨床思維培養(yǎng)實際上就是基礎與臨床結合的過程。通過學校網(wǎng)站E?learning網(wǎng)絡學習平臺提供課堂幻燈片文稿、推薦參考書和部分試題庫，學生能在學習過程中發(fā)展社會交往能力和加強反饋合作技巧；學生通過網(wǎng)絡教學平臺與教師的互動，可以發(fā)現(xiàn)學生感興趣的知識點[10]。教學過程的評價可以了解哪些方式更有利于學生接受，這些對于教學課程的整合既是互補，又是教學效果的評價，有利于在今后的教學活動中積累經(jīng)驗，尋求出更適合醫(yī)學生的教學改革道路。

4 小 結

現(xiàn)代醫(yī)學生教育要求與臨床實踐工作密切接軌，提高醫(yī)學生學醫(yī)的興趣，培養(yǎng)醫(yī)學生的思維模式。器官整合這一重大的教學改革完全符合這一要求。改革的過程中如何達到新舊銜接，保證醫(yī)學教育質量不受影響，我們提出的這一3∶7比例是在實踐過程中摸索出來的切實，可行的方法，既重視了臨床，又不忽略基礎的重要性，二者密切結合，你中有我，我中有你，很大程度地保證了這一改革的順序實施。

[1] 林寒，徐茂錦，陳劍偉，等.以器官?系統(tǒng)為中心的臨床醫(yī)學課程整合在八年制教學中的應用[J].中國醫(yī)學教育技術，2014，28（3）：315?318.

[2] 鄒利光，文利，張松，等.器官系統(tǒng)為基礎課程教學結合案例為基礎討論教學在醫(yī)學影像學教學中的應用[J].中華肺部疾病雜志，2016，9（6）：697?699.

[3] 向琳，董志，徐晨，等.“以器官系統(tǒng)為中心”的教學改革模式探討[J].醫(yī)學與哲學，2015，36（23）：72?75.

[4] 謝桂琴，張楓，陳艾東，等.南京醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院以器官系統(tǒng)為中心的教學改革實踐[J].基礎醫(yī)學教育，2016，18（11）：899?901.

[5] 梅武軒，胡振武，彭少華，等.以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學整合課程改革初探[J].中國醫(yī)學教育技術，2016，30（5）：618?620.

[6] 閻雄，張紅賓.以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學教學模式改革探討[J].重慶醫(yī)學，2017，46（13）：1860?1861.

[7] 劉渤.以器官系統(tǒng)為中心的運動系統(tǒng)疾病教學改革[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2017，16（1）：71?74.

[8] 杜華，翁立新，云芬，等.醫(yī)學教學模式改革與“以器官系統(tǒng)為中心”教學模式的探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（18）：86?88.

[9] 杜建霖，佘強.以器官為主線的整合課程改革在循環(huán)系統(tǒng)教學中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（2）：300?301.

[10]曾惠嫻，楊力，張振，等.以器官?系統(tǒng)為中心的內分泌與代謝病課程整合改革[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2017，16（1）：75?79.