王麗娜，曾佩 指導(dǎo)：吳燕平

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，浙江 杭州 310053

內(nèi)異性不孕是指子宮內(nèi)膜異位癥引起的女性不孕。內(nèi)異癥(EMT)[1]是子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體以外的部位，多侵犯卵巢、盆腔腹膜、輸卵管、直腸等部位，是一種具有轉(zhuǎn)移、種植和生長(zhǎng)特性的良性腫瘤，由其引起的病癥之一就是不孕。由于此病病灶部位多樣化，直接導(dǎo)致臨床癥狀的多變性。流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病主要累及年齡在25～45歲之間的育齡期婦女，人工流產(chǎn)次數(shù)、月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期等都是內(nèi)異癥的高危因素[2]。研究表明，內(nèi)異癥患者出現(xiàn)不孕的機(jī)率高達(dá)常人的20倍左右[3]。內(nèi)異性不孕的高發(fā)病率及反復(fù)難治性對(duì)育齡期婦女的身心健康造成極大的影響。吳燕平主任中醫(yī)師就職于浙江省中醫(yī)院30余年，師從裘笑梅教授，臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，且見解獨(dú)到，擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療婦科常見疾病。吳老師根據(jù)子宮內(nèi)膜的特異性，運(yùn)用中醫(yī)中藥周期性治療內(nèi)異性不孕，取得了顯著療效?，F(xiàn)將吳老師治療該病經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 病因分析

中醫(yī)學(xué)根據(jù)內(nèi)異癥的臨床癥狀將其歸于癥積、不孕、痛經(jīng)等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮內(nèi)膜隨著下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)發(fā)生周期性變化，主要分為：⑴增生期，為月經(jīng)的第5～14天，卵泡發(fā)育成熟階段；⑵排卵期，月經(jīng)第15～24天，排卵，黃體成熟階段；⑶月經(jīng)前期，月經(jīng)第25～28天，黃體萎縮退化階段；⑷月經(jīng)期，月經(jīng)第1～4天，月經(jīng)來潮階段。吳老師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出，內(nèi)異性不孕患者多表現(xiàn)為虛、瘀、熱?！堆C論》有言“離經(jīng)之血便是瘀”、“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血為瘀血”。而異位于子宮體以外的子宮內(nèi)膜與正常生長(zhǎng)在子宮體內(nèi)的子宮內(nèi)膜有著相同的特性，均受雌孕激素的影響而生長(zhǎng)脫落，正常的子宮內(nèi)膜脫落形成月經(jīng)排出體外，而異位的子宮內(nèi)膜脫落無(wú)處可出，便形成了“離經(jīng)之血”瘀阻于沖任胞宮之中。中醫(yī)陰陽(yáng)理論認(rèn)為，女子屬陰，男子屬陽(yáng)，婦女自身多憂思，易動(dòng)火，氣郁難消，氣滯血瘀相互結(jié)合，瘀塊難消，是故內(nèi)異癥患者多進(jìn)行性腹痛。中醫(yī)認(rèn)為血結(jié)成癥，是以盆腔檢查多可觸及結(jié)節(jié)包塊；瘀久則化熱，熱毒蘊(yùn)結(jié)，日久耗損氣陰，損傷任帶二脈，沖任不固，帶脈失約，血熱而又迫血妄行，因此月經(jīng)量多，淋漓不凈?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩弧芭佣撸旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，現(xiàn)沖任瘀熱阻滯，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致不孕。綜上所訴，內(nèi)異性不孕乃氣滯血瘀、瘀熱互結(jié)、沖任失調(diào)之證，治則當(dāng)以清熱活血、行氣通絡(luò)、補(bǔ)腎調(diào)沖為主。

2 治法方藥

對(duì)于內(nèi)異性不孕，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以手術(shù)切除病灶，加以輔助生殖技術(shù)為主。吳老師認(rèn)為，若盆腔異位病灶小于5 cm，可采用保守治療，中藥治療加助孕，以清熱活血、行氣通絡(luò)、補(bǔ)腎調(diào)沖為總則臨癥加減，兼顧調(diào)理，效果顯著。吳老師認(rèn)為，內(nèi)異性不孕的治療最主要是根據(jù)子宮內(nèi)膜各周期的特點(diǎn)辨證施治。

2.1 卵泡期 經(jīng)期剛過，正值異位于盆腔各臟器的子宮內(nèi)膜剛脫落，形成新的瘀血之時(shí)，治則當(dāng)以清熱解毒、活血祛瘀為主，一方面軟堅(jiān)散結(jié)，消散瘀血，直擊病灶，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，清熱解毒藥[4]具有減輕因滲出液而導(dǎo)致的炎癥的功效，從而能緩解盆腔黏連情況，方藥多以忍冬藤、紅藤、半枝蓮、蒲公英、藤梨根、牡丹皮等清熱活血化瘀為主。

2.2 排卵期 卵泡發(fā)育成熟是受孕最佳時(shí)期，治療當(dāng)以補(bǔ)腎活血、行氣通絡(luò)為主，中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，因此備孕時(shí)期，兼顧補(bǔ)腎促進(jìn)排卵以助孕，再以行氣活血通絡(luò)藥輔助疏通輸卵管，疏理氣機(jī)，行滯逐瘀，使陰陽(yáng)相交得以匯聚，藥以覆盆子、淫羊藿、鹿角霜、桑寄生溫補(bǔ)腎陽(yáng)，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，路路通、皂角刺、絲瓜絡(luò)、三棱行疏通之效，再以荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)，綠梅花、蘇梗、橘絡(luò)梳理氣機(jī)。

2.3 黃體期 子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)為受精卵提供良好的著床環(huán)境，此時(shí)當(dāng)以健脾益氣、補(bǔ)腎調(diào)沖為主，腎為先天之本，脾為后天之本，脾得先天之氣而能化，腎得后天之氣而能生，脾腎同補(bǔ)，兩者相互資生，健脾益氣加強(qiáng)收斂固澀，不僅能幫助懷孕，更能改善月經(jīng)淋漓不凈、量多的癥狀，調(diào)補(bǔ)沖任，益是如此，助孕調(diào)經(jīng)兼顧，方藥多以砂仁、黃芪、黨參補(bǔ)中益氣，菟絲子、女貞子、槲寄生滋補(bǔ)肝腎、調(diào)經(jīng)為主。

3 病案舉例

俞某，女，27歲，2017年1月18日初診?；楹?年未生育，孕1產(chǎn)0，2016年12月5日自然流產(chǎn)1次，B超提示：左側(cè)卵巢巧克力囊腫(4.5 cm×4.7 cm)。平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)行伴肛門墜脹，小腹疼痛，末次月經(jīng)12月22日，量適中，色暗，經(jīng)行腹痛，偶有血塊，經(jīng)期長(zhǎng)6～8天方凈，夜寐欠佳，舌淡暗、質(zhì)泛紫、苔薄，脈弦。處方：炒黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、覆盆子各12 g，丹參、雞血藤、菟絲子各15 g，香附、白蒺藜、合歡皮、烏元參各10 g，佛手片、鹿角霜、澤瀉各9 g，陽(yáng)春砂、橘絡(luò)、玫瑰花各6 g，肉豆蔻5 g，紫河車粉3 g。7劑，每天1劑，水煎服，早晚各1次。

2017年1月25日二診：睡眠改善，月經(jīng)已至，末次月經(jīng)1月22日，量適中，有血塊，經(jīng)行小腹脹痛1天，痛勢(shì)能忍，舌暗紅、苔薄，脈滑。處方：黨參、白術(shù)、茯苓、覆盆子、黃芪、當(dāng)歸、女貞子、熟地黃、肉蓯蓉各12 g，菟絲子15 g，烏元參、槲寄生各10 g，肉豆蔻5 g，橘絡(luò)、陽(yáng)春砂各6 g。5劑，每天1劑，水煎服，早晚各1次。

2017年1月30日三診：行經(jīng)5天即凈，舌淡暗、苔薄，脈弦澀。處方：菟絲子、丹參、忍冬藤、紅藤各15 g，白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、覆盆子、黃芪、女貞子、熟地黃、半枝蓮各12 g，白蒺藜、路路通各10 g，炒牡丹皮、荊芥各9 g，鹿角霜、橘絡(luò)、陽(yáng)春砂各6 g，肉豆蔻5 g。10劑，每天1劑，水煎服，早晚各1次。

上述方案繼續(xù)周期性治療2月，月經(jīng)按時(shí)來潮，經(jīng)期正常，腹痛明顯改善，2017年4月24日就診，月經(jīng)未按時(shí)來潮，予以測(cè)血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，結(jié)果顯示：HCG 211.25 IU/L。2017年5月2日測(cè)血HCG 7 556.89 IU/L。查B超示：宮內(nèi)妊娠。2017年5月11日查B超：宮內(nèi)妊娠，可見胎心搏動(dòng)。

按：患者胎墮難留之后，傷及腎精，導(dǎo)致沖任不固，腎為先天之本，若腎氣虧虛，不能固攝，首先不能攝精成孕，再者若幸而有孕，也易導(dǎo)致胎元不固，甚或胎元不健，不能成形，而出現(xiàn)滑胎、胎墮難留等情況，因此整個(gè)治療周期中都輔以培補(bǔ)腎精，益氣養(yǎng)陰，以資腎元恢復(fù)，沖任鞏固，方能凝精成孕?；颊呋楹?年未育，是為不孕，而B超提示左側(cè)卵巢巧克力囊腫，即子宮內(nèi)膜異位于左側(cè)卵巢，因此按內(nèi)異性不孕周期治療。首診時(shí)為經(jīng)前期，因患者難免流產(chǎn)后，因此治療上多以補(bǔ)腎填精為主，采用了鹿角霜、覆盆子、肉豆蔻、紫河車等多味滋補(bǔ)肝腎的藥物，因患者舌淡暗、質(zhì)泛紫，脈弦澀，為氣滯血瘀之證，故又用當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血，使補(bǔ)而不滯。二診時(shí)，為行經(jīng)期，婦女“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”皆耗腎精，損氣陰，因此治以健脾益氣、補(bǔ)腎通絡(luò)為主。因患者經(jīng)行小腹脹痛，為氣滯之象，治療除補(bǔ)腎外應(yīng)佐以佛手、橘絡(luò)等理氣通絡(luò)止痛，又因患者經(jīng)期延長(zhǎng)，為沖任受損，不能固攝，因此治療上用黨參、黃芪健脾益氣，女貞子、覆盆子補(bǔ)腎調(diào)沖，使經(jīng)血有所約束。三診為經(jīng)后期，以治療內(nèi)異癥為主，因該時(shí)期卵泡尚未成熟，攝精尚不能成孕，因此排出早孕后，治療上可加強(qiáng)攻勢(shì)，忍冬藤、紅藤、蒲公英等清熱解毒、活血化瘀藥物方能使胞脈瘀熱滯澀之血消散。后續(xù)治療中，排卵期時(shí)，正值攝精成孕氤氳之時(shí)，除了前期補(bǔ)益腎精之外，還當(dāng)活血、理氣通絡(luò)為主，通暢胞脈，使得兩精相遇而成孕；整個(gè)過程遵循辨證施治之法，隨癥加減，標(biāo)本兼顧，方能取得顯著效果。

[1]謝幸，茍文麗．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：268-269．

[2]于玲，田永杰．子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病相關(guān)因素的臨床研究[J]．山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，51(2)：79-83．

[3]金志春．實(shí)用不孕不育診療與治療技術(shù)[M]．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2009．

[4]沈惠軍．清熱解毒藥的抗感染藥理作用[J]．藥學(xué)通報(bào)，1988，23(5)：263-265．