高峰，葉家榮，張曈，金連順 指導：張忠德

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

張忠德教授師從甄夢初、甄駕夷兩位嶺南大家，為甄氏流派第四代傳人，其對各類內科雜病的治療經(jīng)驗豐富，用藥簡便效驗?，F(xiàn)將其運用疏肝理氣法治療郁證的經(jīng)驗介紹如下。

1 流派傳承

嶺南醫(yī)家甄夢初老先生對醫(yī)道感悟至深，堅持“古為今用，與時俱進”的觀點，在對嶺南地區(qū)疾病治療的過程中形成自己獨到的診療經(jīng)驗，因擅長治療諸多疑難雜病如痹癥、小兒疳積、婦女疾病、郁證等而聞名嶺南地區(qū)，漸成嶺南甄氏雜病流派，后經(jīng)第三代甄駕夷先生、第四代張忠德教授等推廣，嶺南甄氏雜病流派繼續(xù)發(fā)展壯大。

甄夢初老先生治療郁證等病經(jīng)驗豐富，對朱丹溪“六郁”學說及《雜病源流犀燭·諸郁源流》中“諸郁，臟氣病也，其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”甚是推崇。結合《靈樞·本神》“愁憂者，氣閉塞而不行”及丹溪“六郁”的觀點，老先生認為，郁證多由情志不遂或臟氣弱等內在因素所致氣血失調。憂愁、思慮、惱怒等七情異常情志影響氣機，使氣機升降失常，導致多種情志病變的發(fā)生。病性多為虛實夾雜，諸證交融。病位多在肝，與心、脾、腎等臟器多相關。

2 辨證論治

張忠德教授為甄氏流派傳人，遵先賢之意，結合自身臨床體會，認為郁證主要是以氣郁為基礎，氣機郁滯引起氣滯、痰結、食積、火郁乃至臟腑功能不和等一系列病證。因此，在氣郁基礎上，張忠德教授把常見郁證病機歸納法為三個階段。

第一階段，郁證初期多為臟氣弱，結合清代《雜病源流犀燭·諸郁源流》“諸郁，臟氣病也，其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”的觀點，認為臟氣虛弱常為發(fā)病之因，尤以肝臟氣虛，肝郁氣結至氣機不暢。肝經(jīng)“環(huán)陰器，達小腹，夾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔”[1]。肝氣郁結，則上述部位及臟器出現(xiàn)相關癥狀，如便秘尿赤、腹痛、腹瀉、咳嗽、氣喘、胸痛、盜汗、潮熱、腰酸、心悸、失眠、健忘、頭暈、目眩、煩躁多怒、口苦咽干等等，舌偏紅、苔薄白，脈弦細為主。此類郁證病程一般較長，注意用藥不宜過猛，緩治而不及于強補的原則。以疏肝理氣為治療之法。用藥方面，遵循甄氏郁證驗方及張忠德教授多年治療郁證的經(jīng)驗，基本方由柴胡、白芍、法半夏、厚樸、炒黃連等藥物組成。若煩躁多怒者，加玄參、牡丹皮等退虛火之品；若心悸失眠者，加合歡花、首烏藤等養(yǎng)心安神；若口苦咽干、便秘者加麥冬、熟地黃、沙參能養(yǎng)血斂陰止汗之品。其中柴胡配白芍：柴胡性辛散，歸肝、膽經(jīng)，有條達肝氣，疏肝解郁，和肝之效；白芍性酸收，補養(yǎng)陰血，有柔肝平肝之效，兩者配伍，一散一收，疏肝郁而不傷肝陰，補肝陰而不郁阻氣機。現(xiàn)代研究表明，柴芍配伍后具有解痙作用與鎮(zhèn)痛作用[2]。

第二階段郁證初期不治，繼續(xù)加重，木郁不達出現(xiàn)克脾胃之證，脾氣不升，胃氣不降，此為肝脾不和之象。表現(xiàn)在初期臨床癥狀基礎上，出現(xiàn)納少、呃逆、噯氣、食后腹脹滿、脘痛隱隱等癥狀，舌淡紅、苔白膩、舌體胖大、邊有齒印，脈弦滑。治療上以疏肝健脾、培土榮木為法?；痉接刹窈⒂艚?、香附、白芍、陳皮、厚樸、茯苓、白術、太子參、枳殼等藥物組成。若氣虛濕重者，加炒扁豆、藿香等化濕之品；若心煩、反酸者，加炒黃連舒肝和胃止嘔。疏肝解郁方面常選用柴胡、香附、白芍、郁金配伍：香附疏肝理氣止痛，白芍柔肝緩急止痛，郁金行氣解郁、活血止痛。柴胡與郁金、香附相伍，其疏肝解郁之功更顯著；白芍與郁金、香附同用其止痛之效更強，四藥配伍加強疏肝解郁、行氣止痛之效。培土榮木方面則常重用苓、術、參等補脾益氣之品，體現(xiàn)補益脾胃后天之本以滋肝行氣之意?，F(xiàn)代研究證明，疏肝健脾、培土榮木中藥可用于治療慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性膽囊炎、慢性病毒性肝炎等肝膽脾胃疾病[3]。

第三階段為郁證久病不治或不愈，氣虛、氣滯加重，至經(jīng)脈不通則津液聚而生痰，精血聚而為瘀，痰瘀互生互結，可化火傷陰，可上逆耗神，可傷精耗氣血而傷心脾肺等各臟器功能。臨床常見面色不華、頭昏、心悸心煩、失眠易怒、健忘、夜夢紛紜，或胸脅脹痛或刺痛，或胸肋痞悶不舒，口干咽干，腰酸膝軟，潮熱盜汗等癥狀，舌暗紅或淡紅，苔白膩或黃膩，脈弦細或沉細。治療上予疏肝理氣，補血安神為法。選藥時注意運用甄氏“理氣而不耗氣，活血而不傷血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正，補益心脾而不宜過燥，滋養(yǎng)肝腎而不宜過膩”[4]的原則?；痉綖椴窈?、郁金、白芍、煅龍骨、煅牡蠣、雞血藤、熟地黃、五味子、黃芪、麥冬等。女性患者肝傷及腎者加旱蓮草、女貞子滋陰補益肝腎；脾虛者加茯苓、白術、黨參等健脾之品；腎虛者加杜仲、牛膝、續(xù)斷等補腎之品；偏重于心悸、失眠、失神者加合歡花、黑棗等養(yǎng)心安神之品。常用煅龍骨配煅牡蠣：龍骨性甘、澀、平，歸心、肝、腎經(jīng)，《本草從新》“能收斂浮越之正氣，澀腸，益腎，安魂鎮(zhèn)驚”。牡蠣性咸，微寒。歸肝、膽、腎經(jīng)，《海藥本草》載：“補腎正氣，止盜汗，去煩熱，……，能補養(yǎng)安神”。兩者煅制后收斂固澀、安神潛陽、制酸護胃止痛之效更強；現(xiàn)代研究表明兩者相配伍，具有能加速創(chuàng)傷組織愈合，增加機體抗感染的能力[5]。雞血藤性苦、微甘、溫，歸肝、腎經(jīng)，《本草綱目拾遺》“能生血，和血，補血，破血；又能通七竅，走五臟，宣筋絡”。配白芍、麥冬、熟地黃、五味子加強養(yǎng)血斂陰止汗之功；現(xiàn)代藥理研究表明，雞血藤具有改善造血系統(tǒng)、調節(jié)免疫、抗病毒、抗腫瘤等多種藥物作用[6]。

在這三個階段的中醫(yī)治療過程中，結合《臨證指南醫(yī)案·郁證》“郁證全在病者能移情易性”的觀點，慢慢改善患者生活習慣及情志，積極融入社會團體活動，鼓勵參加跳舞、爬山等社會活動，轉移患者注意力，加強與家屬溝通，忌青菜湯、絲瓜湯等性涼之品。從患者的精神、起居、飲食與藥物及運動等多層面進行調理，效果更顯著。

3 病案舉例

韓某，女，51歲，2012年8月7日因反復胸悶、自汗2年余就診。自訴2年前開始無明顯誘因下反復出現(xiàn)胸悶，自汗出，時自覺一過性發(fā)熱，微惡寒，性情急躁，情緒極易受外界干擾，眠差，體重減至90斤，胃納欠佳，健忘，多夢，二便尚調，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。查體：精神疲乏，面色白，余查體未見異常。既往無其他疾病情況，絕經(jīng)近1年。輔助檢查：1年內于外院分別行全身PET-CT、常規(guī)抽血檢查等均未見明顯異常。多家醫(yī)院中西醫(yī)治療無效?；颊咧v述病情時喜怒無常，言語混亂，情志消沉，拒絕再行影像學及抽血檢查。中醫(yī)診斷：郁證；辨為肝郁氣滯證，兼有心脾兩虛，治以疏肝理氣、補血安神為法。處方：柴胡、郁金、白芍、熟地黃、麥冬、旱蓮草、女貞子各15 g，雞血藤20 g，五味子10 g，煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥各30 g，共7劑，水煎服，每天1劑。囑咐患者加強與家屬交流，早睡早起，情志豁達，思想積極樂觀，積極參加跳舞、做義工、爬山之類的群體活動。

2012年8月14日二診：患者訴服用上方后胸悶咳嗽明顯好轉，出汗、睡眠狀況改善，惡寒消失，訴病情時言語流暢，情緒穩(wěn)定，出現(xiàn)口干。處方：煅龍骨、煅牡蠣、醋鱉甲、浮小麥各30 g，麥冬、白芍、郁金、女貞子、白術、續(xù)斷、生地黃、牛膝各15 g，共5劑，水煎服，余治療同前。

服用上方后偶感少許頭暈，自覺頭脹不適，納眠明顯改善，于上方減麥冬、白芍，改生地黃為熟地黃15 g，共7劑。服用后患者整體癥狀繼續(xù)好轉，期間出現(xiàn)咽干、口淡、大便偏爛等癥狀，對癥予上方加減。至五診時上述癥狀全消，體重從90斤增加至95斤。隨訪半年未見復發(fā)。

［參考文獻］

[1]梁繁榮．針灸學[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：133．

[2]劉慧蘭，歐陽建軍．桂枝、柴胡與白芍分別配伍的相關藥效學研究[J]．湖南中醫(yī)藥大學學報，2007，27(3)：31-33．

[3]唐喜瑞，柳越冬，藍菲，等．肝病治脾臨床舉隅[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(9)：965．

[4]張忠德．嶺南中醫(yī)藥名家甄夢初[M]．廣州：廣東科技出版社，2015：110．

[5]張永萍，陳彤．生煅龍骨、牡蠣、混合品及其煎出液中8種元素含量研究[J]．微量元素與健康研究，1995，12(2)：27-28．

[6]秦建鮮，黃鎖義．雞血藤藥理作用的研究進展[J]．時珍國醫(yī)國藥，2014，25(1)：180-183．