魏德友 于麗

【摘 要】耳痹病與西醫(yī)學(xué)的急性非化膿性中耳炎相類似。于麗在病因病理上強(qiáng)調(diào)外內(nèi)合邪；辨證上強(qiáng)調(diào)整體與局部結(jié)合；治療上重視脾胃，驅(qū)邪與扶正結(jié)合，強(qiáng)調(diào)通竅排膿可助中耳炎性滲出物排出，應(yīng)貫穿于各型中耳炎治療的始終。除了內(nèi)治法，外治法亦是耳痹的主要治療手段。

【關(guān)鍵詞】耳痹耳脹；外內(nèi)合邪；整體和局部結(jié)合；通竅排膿

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）22--02

于麗是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院教授，碩士研究生導(dǎo)師，山東省中醫(yī)五級(jí)師承指導(dǎo)老師，于麗教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作近30年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療眼科、耳鼻喉科疑難雜癥，在治療耳痹病方面臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

耳痹病名，首見于王永欽主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉科臨床手冊(cè)》，又稱為“耳脹”、“風(fēng)聾”、“重聽”、“邪閉”、“耳聾”等。依據(jù)發(fā)病病程的緩急長(zhǎng)短，可分為急耳痹、慢耳痹。西醫(yī)學(xué)中的急性非化膿性中耳炎與本病相類似，包括分泌性中耳炎、卡他性中耳炎等。

1 病因病理強(qiáng)調(diào)外內(nèi)合邪

1.1 耳痹病多有聽力下降，古代文獻(xiàn)多統(tǒng)稱為耳聾。其病因多歸于：1外邪客耳，經(jīng)氣痞塞學(xué)說(shuō)。2邪閉耳聾學(xué)說(shuō)。3肺腎失調(diào)學(xué)說(shuō)。如《素問(wèn).脈度》曰：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”。腎氣盛，則耳主司聽覺功能。腎陽(yáng)不足，溫化失職，水濕內(nèi)停。風(fēng)邪侵襲，肺腎失調(diào)，是導(dǎo)致急耳痹的病機(jī)之一。然臨床急耳痹責(zé)之于腎者少，責(zé)之于肺者多，這與《內(nèi)經(jīng)》論述有差異。

1.2 現(xiàn)代著作與資料中，急耳痹的發(fā)病學(xué)說(shuō)研究主要有風(fēng)邪、風(fēng)寒、風(fēng)濕侵襲而致。如風(fēng)邪常與郁熱、風(fēng)熱、風(fēng)寒、相因而合客于膽、肝膽、腎，使其經(jīng)氣不暢而病。 《實(shí)用中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》亦認(rèn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱侵襲是導(dǎo)致本病發(fā)生的主要原因，但對(duì)于鼓室積液者，認(rèn)為由水濕停聚所致。于麗老師認(rèn)為，風(fēng)寒、風(fēng)濕為主要病因，所謂風(fēng)熱當(dāng)為寒邪入里化熱，兼有表證。其次，鼓室積液者應(yīng)責(zé)之脾腎陽(yáng)虛，水濕運(yùn)化不利，水濕停聚耳竅所致。耳痹發(fā)病與否，均是內(nèi)因與外因相作用所致。凡正氣存內(nèi)，則致病很輕微，或不發(fā)病。鼓室積液患者多見于脾虛或脾腎陽(yáng)虛的兒童和老年人，這與臨床表現(xiàn)相吻合。再者鼻病染耳，也是急耳痹的病因之一。如急慢性鼻炎，擤鼻涕不當(dāng)致耳咽管發(fā)炎。

1.3 慢耳痹的現(xiàn)代病因病理的描述較少。中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》認(rèn)為耳閉（慢耳痹）的病因有：脾氣虛弱；肝氣郁結(jié)，肝腎虧虛?！吨嗅t(yī)耳鼻咽喉科臨床手冊(cè)》則認(rèn)為主要由“急耳痹失治，邪毒滯留，致病變反復(fù)發(fā)作，瘀阻耳脈；脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，耳失溫煦，濕濁困耳”所致。干祖望則從痰邪立論，脾虛或腎虛之痰，循經(jīng)上犯，禍及于耳所致。于麗老師認(rèn)為，慢耳痹主要為急耳痹遷延不愈，邪毒滯留，鼻竅不暢，痰瘀痹阻耳脈，閉塞耳咽管所致；或脾腎虛衰，痰濁內(nèi)生，循經(jīng)上犯結(jié)聚耳竅；或脾腎（虛衰）陽(yáng)虛，衛(wèi)氣虛弱，反復(fù)感冒所致。

2 辨證強(qiáng)調(diào)整體和局部結(jié)合

2.1 耳痹辨證綱要：（1）辨耳悶：脹悶堵塞感新發(fā)，病程短者多實(shí)；脹悶堵塞感反復(fù)，病程長(zhǎng)、遷延不愈者，多虛實(shí)夾雜。伴有發(fā)熱惡寒者，多屬風(fēng)邪侵襲，可有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕。勞思過(guò)度，或肥甘傷脾，而后耳痹，多為脾失健運(yùn)，痰濁停聚。（2）辨耳膜：色淡紅或紅者多風(fēng)、多熱、多實(shí)；淡黃、琥珀色、橘紅，或有液平者多屬濕滯；久病耳膜內(nèi)陷、增厚、鈣斑、粘連活動(dòng)受限、萎縮等改變，屬邪毒滯留，氣血瘀阻，經(jīng)氣不暢。（3）辨積液液平：鼓室積液，兼見脾虛癥狀者，多屬痰、濕凝聚。鼓室積液耳膜無(wú)明顯內(nèi)陷或有輕度外凸，液平易流動(dòng)，穿刺液清稀量多者，當(dāng)為脾虛濕困；若耳膜內(nèi)陷，液平不易流動(dòng)者，穿刺液粘稠量少者，多為濕郁化熱，灼傷陰津。

2.2 耳痹除應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及耳膜為辨證依據(jù)外，還要結(jié)合聲導(dǎo)抗及電測(cè)聽等檢查結(jié)果辨證。

3 辯證治療

早期強(qiáng)調(diào)祛邪，辨證治療上重視脾胃，驅(qū)邪與扶正結(jié)合，強(qiáng)調(diào)通竅排膿可助中耳炎性滲出物排出，加速中耳炎康復(fù)，應(yīng)貫穿于各型中耳炎治療的始終。重視外治法的協(xié)同作用。

3.1 辨證分型：（1）風(fēng)邪侵襲，經(jīng)氣痞塞證 主癥：發(fā)病急，耳內(nèi)脹悶，或微痛，耳鳴如風(fēng)聲，聽力減退，自聲增強(qiáng)；全身可見風(fēng)寒或風(fēng)熱證；或見少陽(yáng)證。檢查見鼓膜淡紅或紅色，可有內(nèi)陷混濁，多無(wú)液平。聲導(dǎo)抗測(cè)聽為C型曲線。偏于風(fēng)熱者，宜疏風(fēng)散熱，通竅宣痞，宜用銀翹散加辛夷、桔梗、白芷、蒼耳子，合用通氣散加減，宣通鼻竅又可排膿利濁。偏于風(fēng)寒者，宜疏風(fēng)散寒，宣肺通竅，方選用荊防敗毒散加減。再伍辛夷、白芷、蒼耳子通竅排膿。耳堵悶重者，也可加石菖蒲，芳香化濕以加強(qiáng)散邪通竅之功。如有少量中耳積液者，可加車前子、益母草清熱活血利水。少陽(yáng)風(fēng)熱者，可用小柴胡湯和通氣散。現(xiàn)代解剖學(xué)研究，咽鼓管將中耳分泌物排到鼻咽部。臨床應(yīng)用鼻腔減充血?jiǎng)?，減輕鼻甲腫大，進(jìn)而使咽鼓管咽口開放，利于中耳炎滲出物排出，這也可能是通竅排膿治法可以加速中耳炎恢復(fù)的原因。

（2）脾虛失運(yùn)，濕濁困耳證 主癥：耳內(nèi)脹悶，堵塞感，聽力下降，可有嘈雜耳鳴，伴有胸悶納呆、腹脹便溏、肢倦、乏力、面色不華，舌質(zhì)淡胖齒痕，苔薄白或白厚，脈沉緩或滑。檢查見鼓膜呈琥珀色，內(nèi)陷混濁、液平，液平可隨體位變動(dòng)而變化。聲導(dǎo)抗測(cè)聽為B型曲線，鼓膜穿刺可抽出積液。治法：健脾除濕，化濁通竅。方選二妙散、二陳湯、參苓白術(shù)散等加減。如伴有鼻鼽者，兼可用干老毓敏湯，如積液清者，可加桂枝溫陽(yáng)化氣；積液粘者，可加用藿香、佩蘭以芳香化濁。此型可見于急耳痹，慢耳痹。

典型醫(yī)案：谷某某，女，72歲，因“右耳悶、聽力下降4天”入院。入院前未系統(tǒng)治療，入院癥見：右耳悶，聽力下降，自聲增強(qiáng)、搖頭耳內(nèi)振水聲，面色萎黃，咳嗽，痰咳不出，納眠差，大便先干后稀，小便調(diào)。舌尖邊紅苔薄黃，脈浮滑。既往“左耳聽力下降20余年，未系統(tǒng)診療，高血壓病病史20余年，慢性胃炎病史5年，未系統(tǒng)治療。檢查：右鼓膜充血呈琥珀色，咽鼓管自行吹張可見液平、氣泡，光錐消失，鼻咽喉未見明顯異常。入院予頭孢替安抗炎、溴己新稀化痰液促排除，奧美拉唑抑酸護(hù)胃，呋麻滴鼻液改善鼻腔通氣。3天后癥狀好轉(zhuǎn)， 檢查液平降低，繼續(xù)治療，液平未繼續(xù)下降，反而升高。予中藥辯證為脾虛濕困，上犯耳竅證，治法：健脾燥濕化痰，散結(jié)通竅排膿。方藥如下：麩炒蒼術(shù)10g、黨參12g、姜半夏10g、陳皮10g、茯神15g、薏苡仁30g、辛夷12g、白芷12g、炒蒼耳子10g、海螵蛸12g、砂仁 10g、柏子仁10g、炒酸棗仁30g、麥冬12g、麩炒枳殼15g、桔梗15g、佛手12g、香櫞12g。 水煎服5劑，液平明顯下降，自訴右耳悶、聽力下降好轉(zhuǎn)，大便通暢。囑原方加石菖蒲12g、黃芪10g，芳香化濕，防辛燥傷正。繼服6付，諸癥全除。出院帶原方中藥6付，鞏固治療，隨訪6個(gè)月未復(fù)發(fā)。

（3）邪毒滯留，氣血瘀阻證 主癥：耳內(nèi)悶塞感較甚，常年不愈，聽力減退，或有耳鳴。檢查見耳膜明顯內(nèi)陷、增厚、鈣斑、粘連或萎縮變薄，耳咽管欠通暢或不通暢；聽力多為傳音性聾或混合性聾。聲導(dǎo)抗測(cè)聽為B型或C型曲線。治法：行氣活血，開瘀通竅。方藥：通竅活血湯和通氣散加減，可依辯證選用二妙散。伴有鼻鼽者用毓敏湯，伴有鼻甲肥大者，可合用三甲散。

典型醫(yī)案：李某某 ，男，51歲，因“右耳聽力下降伴耳鳴20天”入院，既往耳痹病反復(fù)發(fā)作，入院前經(jīng)西醫(yī)治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，入院癥見：右耳聽力下降，自聲增強(qiáng)，鼻塞，偶流清白涕，無(wú)咳嗽、咳痰，納眠可，小便調(diào)，大便稀溏，舌黯胖大少苔，脈沉澀。檢查：右鼓膜充血呈琥珀色，可見液平，無(wú)鈣化、穿孔，光錐消失，左鼓膜內(nèi)陷，無(wú)充血，咽鼓管自行吹張右側(cè)不暢，左側(cè)通暢。辯證為：邪毒滯留，氣血瘀阻證，考慮患者邪毒滯留為脾虛濕濁上犯清竅所致，脈絡(luò)瘀阻，氣血不行。治療予二妙散合毓敏湯加減，酌以破血消癥之品，方藥如下：麩炒蒼術(shù)10g、黃柏6g、炒梔子6g、黨參12g、陳皮10g、茜草12g、紫草12g、炒地龍10g、蟬蛻10g、辛夷12g、白芷12g、炒蒼耳子9g、茯苓15g、皂角刺10g、醋鱉甲20g、炒訶子肉12g、三棱15g、莪術(shù)15g。服用5劑，患者自述右耳悶消失，聽力恢復(fù)至發(fā)病前，耳鳴減輕。檢查：雙耳鼓膜充血消退，右耳液平消失。左鼓膜內(nèi)陷消失，光錐漸復(fù)。服上方，加薏苡仁30g，桂枝10g，以溫陽(yáng)除痹。帶藥出院，隨訪1月，未復(fù)發(fā)。

3.2 除了內(nèi)治法，外治法亦是耳痹的主要治療手段。二者協(xié)同治療更加利于耳痹的恢復(fù)。1滴鼻法，是通過(guò)滴鼻使藥液流至鼻咽部，進(jìn)入耳咽管咽口，收縮肌膜，以使耳咽管通暢，可用呋麻滴鼻液，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免引起藥物性鼻炎。2耳膜按摩法 運(yùn)用于后期耳膜有內(nèi)陷，耳悶不減輕者。3耳咽管吹張 分自行吹張和輔助咽鼓管吹張兩種方法。自行吹張不暢的患者，可借助波氏球或?qū)Ч艽祻垺?.鼓室穿刺抽液，包括鼓膜切開術(shù)及鼓室穿刺術(shù)，適用于鼓室積液長(zhǎng)期不吸收患者。5手術(shù)法：適用于小兒腺樣體肥大導(dǎo)致耳咽管功能障礙者，經(jīng)保守治療無(wú)效，可選用腺樣體切除術(shù)。