陳凌燕 劉彩霞 樓高波 張靖梅 解艷紅 陳旭嬌

[摘要]目的探索老年住院患者體位性低血壓的影響因素。方法調(diào)查了633例連續(xù)入住我院老年科，年齡≥65歲的住院患者。采用美國自主神經(jīng)科學學會和美國神經(jīng)病學會診斷標準進行體位性低血壓的診斷，同時對所有患者進行老年綜合評估（CGA）?；仡櫺苑治霾煌\斷的患者在年齡、認知功能、跌倒風險、多重用藥、衰弱等方面的差異。結果住院老年患者中體位性低血壓的發(fā)生率為24.48%，高齡、認知功能障礙、跌倒高風險、多重用藥、衰弱、日常生活能力下降的患者體位性低血壓發(fā)生率高（P<0.01）。結論體位性低血壓受多種因素影響，應對住院患者進行常規(guī)篩查識別。CGA技術可全面了解體位性低血壓的相關因素。在評估基礎上進行多學科團隊的診療，為制定個體化的干預方案提供依據(jù)。

[關鍵詞]體位性低血壓;老年綜合評估

中圖分類號：R544.2文獻標識碼：B文章編號：1009-816X（2018）06-0513-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.024

體位性低血壓（OH）是心血管事件、腦卒中和全因死亡率的獨立危險因子，其患病率隨著年齡的增長而增長[1，2]。OH是一種臨床癥狀，是有多種原因共同作用的結果[3]。老年綜合評估（CGA）是全面綜合的評估老年患者的健康狀況及潛在的危險因素，且評估的多項內(nèi)容均與OH相關[4]。因此通過老年綜合評估可以全面的了解OH的相關因素，早期診斷并多維度全面評估識別相關因素，加強對OH的綜合分析，為其制定個體化干預方案提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料：采用全部抽樣的方法選取2016年11月至2018年5月入住我院老年綜合科的老年患者633例。納入標準：（1）年齡≥65歲;（2）自愿參加且簽署研究知情同意書。排除標準：（1）無法行走或站立的患者;（2）存在嚴重的認知功能障礙，簡易智力狀況檢查（MMSE）≤15分患者;（3）意識障礙、精神疾病等無法溝通的患者。該研究通過倫理委員會批準。

1.2方法：按照美國自主神經(jīng)科學學會和美國神經(jīng)病學會1996年診斷標準，OH定義為臥位轉(zhuǎn)到站立后3分鐘內(nèi)收縮壓至少降低20毫米汞柱或舒張壓至少降低10毫米汞柱。分成OH組155例和非OH組478例。采用CGA進行調(diào)查：（1）一般情況調(diào)查表：包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、多重用藥、近1年跌倒史。（2）衰弱評估：采用臨床衰弱量表-09（clinical frailty scale，CFS-09）進行評估。CFS-09的評分標準：1～4分為非衰弱，≥5分為衰弱，分值越高衰弱越嚴重，是一個準確、可靠且敏感的指標，該指標按照老年人功能狀態(tài)分為9級[5];握力下降：根據(jù)性別和BMI劃分相應的分界值;行走速度減慢：測量步行15英尺所需時間小于0.8m/s[6];簡易體能狀況量表（short physical performance battery，SPPB）：≤11分為體能下降[7]。（3）認知功能評估：MMSE評分標準根據(jù)文化程度分別為中學及以上≤24分;小學及以上≤20分;文盲≤17分為認知功能下降[8]。（4）日常生活能力評估：采用改良巴氏指數(shù)量表（Barthel Index，BI）和工具性日常生活能力量表（instrumental activities of daily living，IADL），其評分標準：BI≤95分，IADL≤7分為存在日常生活功能缺陷，分值越低表示功能越差。（5）跌倒風險評估：摩爾斯跌倒風險評估量表（Morse Fall Scale，MFS）用于測量住院病人跌倒風險的量表，總分≥25分判斷為有跌倒風險人群?！?5分判斷為跌倒高危人群。步態(tài)和平衡測試（Tinetti Gait and Balance Test）該量表通過測試患者的步態(tài)和平衡功能來預測跌倒的風險，量表包括平衡和步態(tài)測試兩部分，平衡測試部分有9項，滿分16分，步態(tài)測試為7項，滿分12分，總分為28分?？偟梅譃?9～24分則認為有跌倒危險，<19分則預示有跌倒高風險[9]。（7）老年抑郁量表（geriatric depression scale-15，GDS-15）：≥6分提示有抑郁情緒[10]。采用統(tǒng)一的指導語言由專職評估人員進行問卷及量表評估，統(tǒng)一輸入電腦軟件系統(tǒng)。

1.3統(tǒng)計學處理：采用SPSS軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。連續(xù)性變量：符合正態(tài)分布且方差齊者以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合者以中位數(shù)及四分位間距表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗法;分類變量以構成比或率（%）的形式表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1患者一般資料，共納入633例患者，其中男361例（57.03%），女272例（42.97%）。平均（81.81±8.13）歲，其中發(fā)生OH 155例（24.48%）;衰弱225例（35.54%）;抑郁狀態(tài)85例（13.42%）;握力下降178例（28.12%）;認知功能障礙169例（26.69%）;跌倒風險404例（63.82%），平衡步態(tài)下降285例（45.02%）;多重用藥328例（51.81%）。

2.2OH組與非OH組的相關指標比較：OH組的患者中高齡、衰弱、握力下降、認知功能障礙、跌倒高風險、多重用藥的占比均要高于非OH組（P<0.01）;OH組的患者中BI、IADL、行走速度、SPPB的分值更低，占比均要高于非OH組的患者（P<0.01）。見表1。

3討論

本文發(fā)現(xiàn)在住院的老年患者中，OH的發(fā)生率為24.48%，存在OH的患者認知功能障礙的占比更高，這可能和患者存在長期慢性的反復腦低灌注相關。有前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)OH的患者發(fā)生老年癡呆的風險明顯高于非OH的患者，是癡呆的獨立危險因素[11]。年齡也是OH的主要危險因素，且年齡越大OH的患病率就越高，<80歲約為15%～30%，>85歲約為40%[12]。OH應作為老年人的常規(guī)健康管理的篩查，進行早期發(fā)現(xiàn)并干預。

本研究中OH的患者摩爾斯跌倒風險及步態(tài)和平衡測試跌倒風險均比非OH的患者高。多項研究也表明OH的患者跌倒的風險更高[13，14]。但有意思的是從患者近1年的跌倒發(fā)生率分析來看，OH的患者和非OH的患者與跌倒的發(fā)生并沒有直接的相關性。這可能與研究個案的數(shù)量不夠多或跌倒的發(fā)生只與OH不耐受的患者有關，有待于進一步的臨床研究。無論如何OH會增加跌倒的風險是肯定的，臨床上需要做好各項防范措施。

本研究顯示多重用藥的患者OH的發(fā)生率更高。老年患者的常見用藥α受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、抗抑郁、鎮(zhèn)靜、安眠藥物等都會導致OH的發(fā)生[15，16]。老年住院患者往往一體多病，多重用藥，臨床上對于有共病、慢病、多重用藥的患者，需要常規(guī)的篩查OH并通過老年綜合評估，多學科團隊的診療模式進行管理。

本研究提示OH的患者BI、IADL分值更低，日常生活活動功能更差;行走速度更慢;SPPB分值更低體能更差;CFS≥5的衰弱患者更多，這些指標均提示存在功能障礙、衰弱的患者OH的發(fā)生率更高。早在1999年英國就有相關研究發(fā)表在JAMA上，提示OH與ADL相關，但未進一步研究與衰弱的相關性[17]。2015年愛爾蘭有一縱向研究發(fā)現(xiàn)OH可能是衰弱早期干預以延遲功能衰退的潛在機會[18，19]。盡管有人認為OH可能是衰弱的跡象，以往國內(nèi)外對于OH的影響更多的關注其心血管事件、腦卒中以及跌倒等事件的發(fā)生，對于衰弱的影響國內(nèi)還沒有大型研究來驗證這一假設。本研究也只是一個回顧性分析，存在一定局限。OH及衰弱的發(fā)生率在老年患者中均較高，都是衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重大負擔，也是公共衛(wèi)生面臨的重大挑戰(zhàn)。它的適當診斷和管理是老年醫(yī)學專業(yè)領域人員關注的重點。

綜上所述OH與高齡、認知功能下降、跌倒高風險、多重用藥、日常生活能力下降、衰弱等都密切相關，而這些問題都是老年患者普遍存在的，并會增加跌倒、骨折、心腦血管事件的發(fā)生，嚴重影響老年人生活質(zhì)量，增加老年人死亡的風險。OH的患者大部分可無癥狀，只有小部分患者存在頭暈、暈厥等癥狀，在臨床中容易被醫(yī)生所忽視。護理人員在臨床工作中應加強對這部分患者規(guī)范管理，通過老年綜合評估（CGA）進行多學科團隊的診療，進行個體化有效地干預，降低OH的發(fā)生，預防臨床相應不良事件的發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-8-28）