孫 帆 李惠民

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histocytosis，LCH）是一組病因不明且以樹突狀細胞異?？寺≡錾徒櫈樘攸c的疾病，多見于小兒，1～3歲為發(fā)病高峰年齡，國外文獻報道發(fā)病率約(2.6～4.6)/100萬例[1-5]，最常見的受累部位為骨骼，其他受累部位包括皮膚、肝、肺、脾和血液系統(tǒng)等。雖然LCH肝/肺受累相對少見，文獻報道多系統(tǒng)朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（multi-system LCH，MS-LCH）中約24%累及肺[6]，14%～19%累及肝[7]，但一旦出現(xiàn)肝/肺受累，患者5年生存率將明顯下降[6]，明確有無肝/肺受累有助于LCH患兒預后判斷及化療方案的選擇。由于LCH累及肝肺時常缺乏特異的臨床表現(xiàn)，影像學上判斷成為關鍵。為了進一步了解LCH侵及肝肺時的影像學表現(xiàn)特點，本研究回顧性分析了我院34例累及肝和（或）肺的LCH患兒的一般臨床情況及影像資料，總結并分析其影像特點，旨在提高對LCH侵犯肝肺的認識并進一步準確診斷。

方 法

1. 一般資料

通過搜索我院電子病歷系統(tǒng)及病案室數(shù)字化病案瀏覽器，2006～2017年之間經(jīng)病理證實、同時有胸部CT和腹部CT或MRI檢查的34例累及肝和（或）肺的LCH患兒為研究對象。病理診斷標準：依據(jù)國際組織細胞協(xié)會診斷標準，經(jīng)直接或間接病理及免疫組織化學檢查，結果為病變組織中存在朗格漢斯細胞（Langerhans cells，LC）及Langerin（CD207）和（或）CD1a陽性。本研究中男26例，女8例。年齡范圍為4～48個月，中位年齡21.5月，其中15～20月齡占63%。臨床表現(xiàn)為肝功能異常、黃疸、咳嗽等。

2.研究方法

按肝肺受累情況分別分析肝和肺病變的影像學表現(xiàn)，包括主要病變的形態(tài)、大小、分布、CT密度及MRI信號情況等，有無伴隨癥狀如淋巴結腫大、脾大等。其中肝肺受累判斷標準為：①經(jīng)活檢或手術后直接病理證實2例；②其余經(jīng)骨骼病理并臨床綜合診斷（包括治療前后的動態(tài)影像學資料對照，同時排除感染等其他可產生類似表現(xiàn)的疾?。┳C實。

3.影像學檢查

所有病例均行胸部CT檢查及腹部CT或MRI檢查，其中所有肝臟病變均行腹部增強檢查。

(1)CT檢查：采用Siemens Somatom Definition 64層 雙 源 CT、Philips 64層 Brillance CT機、Philips 256層Brillance iCT機及相應的后處理工作站。胸部掃描范圍為自胸腔入口至肺底，腹部CT掃描范圍為自膈頂至肝臟下緣，并在工作站上進行二維或三維重建。胸部CT檢查：管電壓120kV，管電流 100～150mAs，F(xiàn)OV：35～ 40cm，矩陣512×512，常規(guī)層厚4～5mm，同時有1mm層厚薄層肺窗圖像，圖像連續(xù)無間隔。腹部CT平掃+增強檢查：使用非離子型碘對比劑（碘海醇、優(yōu)維顯或碘普胺），采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注對比劑，速率為2.0ml/s，劑量2ml/kg。掃描參數(shù)：管 電 壓 120kV， 管 電 流 100～ 150mAs，F(xiàn)OV：35～40cm，矩陣512×512，常規(guī)層厚4～5mm，同時有1mm層厚薄層腹部動脈期及靜脈期圖像，圖像連續(xù)無間隔。

(2)腹部MRI檢查：采用GE Signal 1.5T或3.0T場強MR掃描機，掃描范圍為自膈頂至肝臟下緣，按病變部位選擇線圈，掃描采用常規(guī)的軸位T1WI、抑脂的T2WI及抑脂軸位、冠狀位和矢狀位的T1WI增強序列，層厚5～8mm，間隔1mm。擴散加權成像DWI分別選用b=0和b=1000s/mm2，層厚6mm，間隔1mm。增強對比劑采用10%釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），按0.1mmol/kg給藥。不配合的患兒口服水合氯醛0.5ml/kg鎮(zhèn)靜。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.肝內病變影像表現(xiàn)

本組病例發(fā)現(xiàn)肝臟受累共29例，其中CT有28例，MRI有6例。影像學上可見肝臟增大者21例（21/29，72%）。CT平掃見肝匯管區(qū)內多發(fā)邊界模糊的條帶狀低密度影以及結節(jié)樣低密度灶，CT值約25～35HU，增強后見病灶邊緣輕度強化，病灶分布于門靜脈兩側或環(huán)繞門靜脈；MRI平掃病變呈T1W低信號，T2W高信號，增強后病灶邊緣強化并略模糊，強化程度低于肝實質，結節(jié)灶邊緣輕中度強化并環(huán)繞門靜脈呈靶樣表現(xiàn)。上述病灶按分布可分為三種類型：①中央型（19/29，66%），主要表現(xiàn)為匯管區(qū)分布的條帶狀病變（圖1）；②外周型（2/29，7%），主要表現(xiàn)為周邊肝實質內的低密度或長T1長T2結節(jié)灶，大小不等，直徑1.9～11.3mm，沿匯管區(qū)遠側分布（圖2）；③混合型（8/29，27%）：同時明顯具有上述兩種病灶（圖3）。

圖2 9個月齡男童，多骨LCH伴全身皮疹，LCH侵犯肝臟，周圍型。A.CT軸位平掃顯示肝實質內多發(fā)結節(jié)樣低密度灶，結節(jié)樣灶平掃CT值約30HU；B.動脈期CT顯示病灶主要分布于遠離中央?yún)R管區(qū)的周邊肝實質，結節(jié)樣病灶增強后輕度強化，CT值約45HU。

圖3 2歲男童，黃疸數(shù)月，LCH侵犯肝臟，混合型。A.CT軸位平掃顯示肝臟增大，肝中央?yún)R管區(qū)條狀低密度影，周圍肝實質密度不均，見小結節(jié)樣灶；B.CT動脈期顯示肝臟中央?yún)R管區(qū)病變及周圍肝實質內結節(jié)樣病灶增強后強化不明顯，脾臟腫大。

伴隨病變：肝內膽管擴張10例，多為肝內膽管的左主支或右主支，表現(xiàn)為多發(fā)囊狀或管狀擴張，在增強CT圖像上表現(xiàn)為低密度影，在MRI T2W圖像上表現(xiàn)為水樣高信號。在擴張膽管遠端可見膽管變形，提示膽管硬化，本組病例均未見肝外膽管異常改變。另見脾大者21例。腹膜后淋巴結腫大者2例。

圖1 3歲男童， LCH侵犯肝臟，中央型。A.MR T1W增強圖像顯示肝臟匯管區(qū)沿著管道分布、明顯強化的樹枝樣病變；B.T2W軸位圖像顯示肝內膽管左右分支的擴張，擴張膽管走形扭曲。

2.肺內病變影像表現(xiàn)

共12例，4例彌漫性結節(jié)（和）或囊腔，6例兩肺散在小囊腔，2例為兩肺散在小結節(jié)灶（圖4、5）。結節(jié)和（或）囊腔沿著支氣管血管束分布，大小不等，其中結節(jié)主要見于兩肺上葉，囊腔以終末支氣管末端多見。結節(jié)大小1～11mm，邊緣模糊，并且絕大多數(shù)結節(jié)中央可以見到點狀低密度影。囊腔大小3～5mm，囊壁厚薄不一，厚度1.5～4mm，形態(tài)不規(guī)則。11例肋膈角肺組織也發(fā)現(xiàn)病灶。

圖4 8月齡女童，確診多骨LCH，全身反復丘疹、壞死伴疼痛入院。A.為患兒第一次胸部CT檢查，顯示兩肺散在壁較厚的囊腔影，沿著支氣管走形分布于小氣道的末端；B.為兩個月后患兒第二次胸部CT檢查，顯示原囊腔顯著增大，部分囊腔融合，左側破裂形成氣胸。

圖5 7月齡女童，外耳道溢液2個月，病理活檢證實為LCH。A、B.為患兒首次胸部CT檢查，顯示兩肺多發(fā)小結節(jié)及小囊腔，結節(jié)內部可見小空腔樣改變，結節(jié)主要分布于兩肺上葉。1個月后CT檢查；C.為軸位肺窗顯示原結節(jié)病灶代以囊腔影，而原囊腔影中央氣腔增大，囊壁變薄；D.為冠狀位MPR重建圖像，顯示囊腔多分布于小氣道末端，累及肋膈角肺組織。

討 論

LCH侵犯肝臟集中在匯管區(qū)，依據(jù)病變分布的偏倚影像上可分為三種表現(xiàn)類型，即中央型、周圍型和混合型，大多數(shù)為中央型（27/29，93%），與以往關于肝臟LCH影像研究的結果相符[8-11]。有學者提出[12]，兒童匯管區(qū)病變的病理基礎為中央?yún)R管區(qū)有良好的框架結構，異常增殖的LC細胞沿著框架延伸，門脈周圍的病變可能為細小結節(jié)的相互重疊，當掃描層面平行于門靜脈分支時，影像上表現(xiàn)為沿著門靜脈分布的樹枝狀低密度征；當掃描層面垂直于門靜脈分支時，影像上表現(xiàn)為門靜脈暈征。而周圍匯管區(qū)缺乏框架結構，因此常形成局灶性增生。已有基礎實驗證實朗格漢斯細胞主要分布于受損的膽管上皮細胞周圍，當抗原刺激時開始分化成熟，具有抗原提呈和遷移功能[13]。本組另觀察到10例肝內膽管擴張，可能因LCH病變浸潤導致近端膽管擴張；而擴張的膽管增強后可見壁環(huán)形強化，筆者認為這一特點與異常增生的LCH細胞分布于膽管周圍有關，當增生病變互相重疊時，在影像上就形成了圍繞管道的環(huán)形結構。上述病理特點可以解釋本組的影像學表現(xiàn)及分型。

LCH侵犯肺部也主要集中灶支氣管周圍，但影像上缺乏肝臟那樣的典型表現(xiàn)而主要表現(xiàn)為沿著支氣管走行分布的結節(jié)或囊腔病變。在關于肺LCH病理學的研究中，有學者[14]指出肺LCH肉芽腫主要沿著肺腺泡分布，累及小氣道，病變沿著支氣管走行方向，同時在近端和遠端支氣管周圍形成連續(xù)不斷的鞘樣結構；囊腔樣改變則來自于支氣管壁的破壞和管腔的進行性擴張，最后被纖維結構所環(huán)繞。本組病例結節(jié)或囊腔樣病變大體上均沿著支氣管走行分布，且多位于細支氣管末端。絕大多數(shù)結節(jié)樣病變內部可見點狀低密度影，并非實性結節(jié)，筆者認為低密度影為被包繞的細支氣管，在沿著支氣管長軸方向的重建圖像上可見連續(xù)鞘樣結構包繞，體現(xiàn)了增生的病變圍繞支氣管生長的特點。1例動態(tài)影像顯示首先表現(xiàn)為結節(jié)灶，但兩個月后轉變?yōu)楹癖谀仪粯痈淖儯?例彌漫囊腔則在1個月后轉變?yōu)槎喟l(fā)薄壁大氣囊伴自發(fā)性氣胸形成，與兒童LCH肺部病變從結節(jié)到囊腔的進展規(guī)律一致，提示結節(jié)為兒童LCH較早的表現(xiàn)，隨著病變進展，被結節(jié)包繞的支氣管腔進行性擴大，最終表現(xiàn)為囊腔樣改變，部分囊腔可融合或甚至破裂形成自發(fā)性氣胸[15]，提示囊腔樣病變?yōu)閮和蜭CH較晚期表現(xiàn)。

已有的動物實驗研究證實樹突狀細胞數(shù)量較少，大多處于未成熟狀態(tài)，廣泛分布于肝、肺與腎間質中。在肝臟，主要分布于匯管區(qū)、中央靜脈旁及膽管周圍的纖維結締組織中；在肺，主要分布于氣道上皮、肺泡間隔、支氣管與血管旁及臟層胸膜的間質中[16]。本研究發(fā)現(xiàn)肝肺LCH病變在影像上的分布和形態(tài)皆有相似之處：肝病變表現(xiàn)為沿著肝內匯管區(qū)（膽管-門脈）走行分布，肺病變則表現(xiàn)為沿著支氣管分布，兩者都表現(xiàn)為包繞管道上述“管道”生長的病變，橫斷面上表現(xiàn)為類似暈征的環(huán)形結構，在平行于管道長軸圖像上表現(xiàn)為連續(xù)鞘樣結構。

兒童肝和（肺）LCH屬于高危型LCH，其影像學表現(xiàn)有良好的特征性，及時準確的診斷對于患兒的治療及預后具有重要意義。對于診斷為LCH的患兒，尤其是年齡較小的患兒，應進行肝肺檢查以排除或確定是否有肝肺受累。