張 琦 許 群

浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院( 325000)

規(guī)范的產(chǎn)程觀察及管理是促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率的重要舉措。Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在產(chǎn)科臨床已沿用多年，但近年研究表明，該產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)已不再適用我國(guó)分娩人群［1］，2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組提出了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專(zhuān)家共識(shí)( 2014) 》［2］，該共識(shí)延長(zhǎng)了第二產(chǎn)程的時(shí)限，在一定程度上減少了剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，但第二產(chǎn)程時(shí)限的延長(zhǎng)是否增加不良妊娠結(jié)局目前仍存在爭(zhēng)議。本文對(duì)施行新產(chǎn)程管理后第二產(chǎn)程時(shí)限對(duì)母嬰結(jié)局的影響進(jìn)行了臨床觀察。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2017 年1 月—2018 年1 月于本院經(jīng)陰道試產(chǎn)的初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ①第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)≤3h;②未行無(wú)硬脊膜外阻滯;③足月單胎妊娠;④頭先露;⑤所有新生兒均為活產(chǎn); ⑤無(wú)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，無(wú)嚴(yán)重貧血。排除標(biāo)準(zhǔn):①第一產(chǎn)程期間因各種原因行剖宮產(chǎn)分娩; ②第二產(chǎn)程＞3h;③新生兒存在畸形。按照第二產(chǎn)程時(shí)間將納入產(chǎn)婦分為:對(duì)照組( 第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)＜2h) ，觀察組A(2h≤第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)＜2．5h) ，觀察組B( 2．5h≤第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)≤3h) 。

1．2 觀察指標(biāo)

分析納入研究產(chǎn)婦的一般資料( 年齡、孕周、體重、第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)) ，比較3 組產(chǎn)婦妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率( 妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎膜早破、臍帶扭轉(zhuǎn)、羊水異常) ，分娩方式，會(huì)陰側(cè)切及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，妊娠結(jié)局( 產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后尿潴留、會(huì)陰切口感染、新生兒Apgar 評(píng)分) 、新生兒窒息及轉(zhuǎn)NICU 發(fā)生率。所有觀察指標(biāo)均參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第3 版教材定義劃分。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用F 分析，計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)，樣本例數(shù)＜5 時(shí)采用Pearson 值，P＜0．05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料

共納入研究產(chǎn)婦738 例，年齡( 28.6±4.0) 歲，孕周( 39.1±1.9) 周，第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)( 10.3±2.6) h;最終經(jīng)陰道分娩718 例( 97.3%) ，剖宮產(chǎn)20 例( 2.7%) 。對(duì)照組438 例，年齡( 27.3±3.8) 歲，孕周( 39.5±1.2) 周，第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)( 11.5±2.3) h; 觀察組A 183 例，年齡( 28.1±3.5) 歲，孕周( 39.6±1.7)周，第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)( 10.8±2.5) h; 觀察組B 117 例，年齡( 27.9±4.3) 歲，孕周( 39.2±2.1) 周，第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)( 10.6±2.7) h。3 組年齡、孕周、體重及第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＞0.05) 。

2．2 各組產(chǎn)婦妊娠合并癥及并發(fā)癥比較

羊水過(guò)少發(fā)生率觀察組高于對(duì)照組( P＜0.05) ，但兩觀察組間比較無(wú)差異( P＞0．05) 。具體見(jiàn)表1。

2．3 各組產(chǎn)婦分娩方式比較

3 組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率存在差異且呈遞增趨勢(shì)( P ＜0．05) ，而剖宮產(chǎn)、自然分娩及會(huì)陰側(cè)切率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＞0．05) 。見(jiàn)表2。

2．4 各組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及新生兒情況比較

各組產(chǎn)后出血、發(fā)熱及尿潴留的發(fā)生率對(duì)照組＜觀察組A＜觀察組B( P＜0．05) 。會(huì)陰切口感染、新生兒Apgar 評(píng)分( 1min、5min) 、新生兒窒息及、轉(zhuǎn)NICU 的發(fā)生率各組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P ＞0.05) 。見(jiàn)表3。

表1 各組產(chǎn)婦妊娠合并癥及并發(fā)癥比較［例(%)］

表2 各組產(chǎn)婦分娩方式比較［例(%)］

表3 各組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及新生兒情況比較

3 討論

2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專(zhuān)家制定了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專(zhuān)家共識(shí)( 2014)》［2］，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)盡量減少不必要的醫(yī)學(xué)干預(yù)，在保證母嬰安全的前提下，促進(jìn)自然分娩，降低宮產(chǎn)率。自新產(chǎn)程實(shí)施以來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈明顯下降趨勢(shì)［3］，明顯降低經(jīng)陰試產(chǎn)途中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比率［4］。

3．1 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的的主要內(nèi)涵

在分娩過(guò)程中，第二產(chǎn)程對(duì)胎兒娩出及妊娠結(jié)局具有重要意義，以往將初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程≥2h，經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程≥1h 診斷為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中重新界定了第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的時(shí)限［2］，適當(dāng)延長(zhǎng)第二產(chǎn)程增加了產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，降低剖宮產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)的比率［5-6］。產(chǎn)程時(shí)限的放寬是否會(huì)增加產(chǎn)后出血、感染、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率目前尚存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為［7-8］第二產(chǎn)程時(shí)限的延長(zhǎng)，容易引起宮縮乏力，盆底組織缺血水腫，增加了產(chǎn)后出血及會(huì)陰切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外還易發(fā)生新生兒窒息，增加新生兒住院率［9］。但也部分研究表明將第二產(chǎn)程時(shí)限由2h 延長(zhǎng)至3h 并不會(huì)增加產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留及新生兒窒息的發(fā)生率，與既往產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)比較不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率無(wú)差別［10-11］。

3．2 本研究發(fā)現(xiàn)

本研究按照第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)將產(chǎn)婦分組觀察，第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)≥2h 產(chǎn)婦羊水過(guò)少的發(fā)生率增加，說(shuō)明羊水過(guò)少產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間偏長(zhǎng)。在分娩方式方面，第二產(chǎn)程不同時(shí)間的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、自然分娩及會(huì)陰側(cè)切率未見(jiàn)差異，但產(chǎn)鉗助產(chǎn)率有增加趨勢(shì)。考慮原因?yàn)榈诙a(chǎn)程進(jìn)展緩慢可能存在危及母嬰健康的潛在危險(xiǎn)因素，加之新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)交替時(shí)期，很多醫(yī)護(hù)人員在充分評(píng)估后會(huì)選擇產(chǎn)鉗助產(chǎn)來(lái)結(jié)束分娩。在妊娠結(jié)局方面，第二產(chǎn)程不同時(shí)間的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、發(fā)熱及尿潴留的發(fā)生率有增加趨勢(shì)，可能是隨著第二產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)，產(chǎn)程進(jìn)展相對(duì)緩慢，易引起子宮收縮乏力及子宮下段水腫，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn);此外，長(zhǎng)時(shí)間消耗產(chǎn)婦體能，導(dǎo)致產(chǎn)后發(fā)生消耗性的低熱;產(chǎn)后尿潴留主要考慮為子宮持續(xù)壓迫膀胱及盆腔神經(jīng)叢，使膀胱肌麻痹所致。第二產(chǎn)程不同時(shí)間的產(chǎn)婦，產(chǎn)后會(huì)陰切口感染、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息及新生兒轉(zhuǎn)NICU 的發(fā)生率均未見(jiàn)差異。

總之，羊水過(guò)少的產(chǎn)婦容易發(fā)生第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)≥2h 并不會(huì)增加新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，但可能會(huì)增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、發(fā)熱及尿潴留的發(fā)生率，尤其是對(duì)≥2．5h 的產(chǎn)婦應(yīng)注意觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后的出血量及生命體征等指標(biāo)。此外，單純就第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)而言，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)的幾率會(huì)越高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確解讀新產(chǎn)程放寬第二產(chǎn)程時(shí)限的宗旨，產(chǎn)程時(shí)限的放寬不是不管理產(chǎn)程，應(yīng)按照個(gè)體化的原則積極尋找原因，在排除頭盆不稱(chēng)及胎兒宮內(nèi)窘迫、母兒狀態(tài)良好的前提下，給予足夠的時(shí)間進(jìn)行充分陰道試產(chǎn)，恰當(dāng)?shù)慕o予醫(yī)學(xué)干預(yù)。