汪志強 康金科 周 慶

（青海紅十字醫(yī)院胃腸科 青海西寧 810000）

目前臨床治療重度混合痔的主要方法為手術(shù)干預， 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) （procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）基于肛墊下移學說，利用吻合器環(huán)形切除脫垂直腸黏膜，并將斷端吻合，使脫垂肛墊恢復原來解剖位置，臨床上主要用于治療Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔（即混合痔），但PPH 術(shù)后尿潴留、肛門狹窄及肛門皮贅等并發(fā)癥影響患者康復效果和生活質(zhì)量［1-2］。外 剝 內(nèi) 扎 術(shù) （Milligan-Morgan hemorrhoidectomy，MMH）通過切除脫出的痔核組織，并開放切口引流而達到治療目的， 是長期以來治療重度混合痔的經(jīng)典術(shù)式［3］。但MMH 也存在手術(shù)切口大、出血量多、術(shù)后恢復慢等不足，逐漸引起臨床重視。近年來有關(guān)混合痔的其他各種術(shù)式在臨床得到廣泛應用［4-5］，其中自動彈力線痔套扎術(shù) （ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）是近年來用于臨床的混合痔術(shù)式，以彈力線替代膠圈作為套扎材料，有助于提高套扎效果，減少出血量。MMH 聯(lián)合RPH 可優(yōu)勢互補，既維護了齒狀線區(qū)域的生理功能，充分保留肛管直腸黏膜，又達到治療目的，減少損傷和出血［6-7］，為進一步觀察兩種術(shù)式聯(lián)合應用的臨床效果，本研究將MMH 聯(lián)合RPH 術(shù)式與PPH 術(shù)進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015 年4 月至2017 年4月本院收治的90 例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者作為研究對象，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。 將90 例患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各45 例。 觀察組中男性27 例，女性18 例；年齡（38.76±10.91）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（20.34±3.08） kg/m2；病程（4.58±2.13）年；內(nèi)痔分度Ⅲ度24 例，Ⅳ度21 例。 對照組中男性22 例，女性23 例；年齡（39.25±11.46）歲；BMI（21.49±2.97） kg/m2；病程（4.79±2.28）年；內(nèi)痔分度Ⅲ度25 例，Ⅳ度20例。 兩組性別、年齡、BMI、病程及內(nèi)痔分度差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1） 符合中華醫(yī)學會外科學分會推薦的2006 版Ⅲ～Ⅳ度混合痔診斷標準［8］；（2）患者年齡18～80 歲；（3）一般情況對手術(shù)耐受，無手術(shù)禁忌癥。 排除標準：（1）混合痔嵌頓、肛門畸形者；（2）合并肛裂、肛瘺、肛周膿腫、直腸脫垂、炎性腸病及胃腸道惡性腫瘤者；（3）認知功能障礙者；（4）妊娠、哺乳期患者。

1.3 手術(shù)方案

1.3.1 術(shù)前準備 術(shù)前完善電子結(jié)腸鏡檢查，排除惡性腫瘤， 術(shù)前1 d 口服聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準備，術(shù)區(qū)備皮。

1.3.2 觀察組 行MMH 聯(lián)合RPH 術(shù)。 患者取右側(cè)臥位，將術(shù)區(qū)消毒，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，起效后常規(guī)擴肛，在肛窺鏡下探查痔核分布，將外痔痔核3 點、7 點及11 點位黏膜鉗夾提起，在肛緣做“V”字形切口（圖1），從基底向內(nèi)側(cè)分離至齒狀線上0.5 cm左右，剝離曲張的靜脈團、并切除增生的結(jié)締組織。用中彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔基底部分， 呈放射狀切除鉗上混合痔組織殘端，電凝止血后將創(chuàng)面修剪平整。在肛門鏡下暴露肛管，尋找內(nèi)痔痔核，充分暴露內(nèi)痔痔核組織（圖2），經(jīng)肛門鏡置入自動彈力線痔套扎器槍管（ZDFR-TZQ-05A 型自動彈力線痔套扎器，粵食藥監(jiān)械準字2013 第2660998 號，廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司提供），使套扎器槍頭充分接觸內(nèi)痔黏膜（圖3），持續(xù)負壓抽吸將痔上黏膜吸到管腔內(nèi)，當負壓值達-0.08 MPa 時，轉(zhuǎn)動棘輪，釋放彈力線，依次釋放1～5 根推線管，捏緊彈力線尾部，收緊彈力線前端環(huán)套。 確認收緊后，打開負壓釋放開關(guān)，釋放被套扎組織，抽拉推線管，在打結(jié)處剪斷彈力線，留置0.5 cm，同法處理其他內(nèi)痔。 完成后退出肛門鏡（圖4），檢查無出血后塔形紗布加壓包扎固定。

1.3.3 對照組 行PPH 術(shù)。 患者取側(cè)臥位或截石位，消毒后行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，麻醉成功后，消毒術(shù)野皮膚并鋪好無菌巾，進行指診，肛門鏡擴肛，探查痔核分布、大小、狀態(tài)等情況，取出內(nèi)栓。再將肛管擴張器置入肛管，在齒狀線上3～5 cm 放入荷包縫合輔助肛鏡行荷包縫合，在截石位12 點位置進針，沿直腸黏膜下層滑行，6 點位出針，順時針縫合一圈。 將吻合器旋開至最大限度，切割痔核，檢查切除直腸黏膜是否完整后， 縫扎止血， 按摩肛門與暴露殘端痔核， 減張吻合口后， 沿肛管將吻合器置入至荷包上方，收緊荷包，打結(jié)，由吻合器側(cè)孔牽出縫線，旋緊吻合器， 當紅色指針顯示至安全范圍后， 打開保險裝置，擊發(fā)后繼續(xù)壓迫維持30 s，松開吻合器并移出肛管。 再次檢查吻合口是否有活動性出血， 并縫扎止血，無菌紗布包裹，填塞肛門。

1.3.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后應用抗生素甲硝唑+環(huán)丙沙星靜滴3 d，術(shù)后高錳酸鉀坐浴，2 次/d，定期換藥，1 次/d 至術(shù)后2 w。

1.4 觀察指標 手術(shù)相關(guān)指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后創(chuàng)面愈合時間（創(chuàng)面完全上皮化為創(chuàng)面愈合）等。出院時評定手術(shù)效果［9］，臨床治愈：癥狀體征消失，痔核消失或全部萎縮；顯效：臨床癥狀、體征消失，痔核顯著縮?。挥行В号R床癥狀、體征顯著改善，痔核縮??；無效：臨床癥狀體征無改善。其中，總有效率=（臨床治愈+顯效+有效）/n×100%。 觀察比較兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 肛緣“V”字形切口

圖2 充分暴露痔核組織

圖3 收緊彈力線

圖4 手術(shù)完成退出肛門鏡

1.5 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。 計量資料以（）表示，組間比較行t 檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗， 等級資料采用秩和檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及創(chuàng)面愈合時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組治療效果比較 兩組手術(shù)總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%，低于對照組的24.44%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

3 討 論

Ⅲ、Ⅳ度混合痔是于內(nèi)痔和外痔相互融合形成，是痔病的主要類型和嚴重階段， 痔核間很少或者無明顯分界，可伴有出血、環(huán)狀脫垂等癥狀［10］。 臨床上以手術(shù)治療為主。

PPH 是臨床上常用的手術(shù)方法之一， 由于其未突破肛門正常結(jié)構(gòu)，僅環(huán)狀切除直腸黏膜，對肛墊進行懸吊處理， 從而恢復肛管和括約肌正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，其有效性已得到臨床廣泛認可［11-12］。而RPH術(shù)則是對傳統(tǒng)膠圈套扎書進行改良而成， 該種術(shù)式利用彈力線的彈性收縮性能， 將痔核套扎， 操作簡便，效果明顯。由于其可以維護齒狀線區(qū)域的生理功能，并使肛管直腸黏膜充分保留，在減少術(shù)后并發(fā)癥的效果較為突出。 本研究通過比較兩種手術(shù)方式治療重度混合痔的臨床療效， 結(jié)果表明兩組手術(shù)相關(guān)各指標除手術(shù)時間外， 其他各項指標包括術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后創(chuàng)面愈合時間，于對照組。這可能是因為，與PPH 相比，觀察組采用MMH 聯(lián)合RPH 術(shù)利用自動彈力線對痔核起到持續(xù)的收縮作用，能夠?qū)?nèi)孔徑縮小到接近為“0”，脫落后的創(chuàng)面較小，從而減少術(shù)中和術(shù)后出血量。 不僅如此，MMH聯(lián)合RPH 術(shù)可以使痔的血流供應減少，使得痔核逐漸皺縮，并促進痔的皺縮，最終使痔病的癥狀顯著緩解［6-7，10］，并縮短術(shù)后康復進展，這與雷新益等［13］研究結(jié)果相似。 此外，由于彈力線套扎操作簡便，可快速對痔上黏膜進行套扎， 維護了齒狀線區(qū)域的生理功能，并使肛管直腸黏膜充分保留，這有助于術(shù)后精細控便能力的恢復［14］。 在實際臨床工作中采用MMH聯(lián)合RPH 術(shù)時，對于套扎點位的選擇應堅持先大后小的順序，繞直腸壁一周，環(huán)狀切除痔上黏膜一圈，從而保障術(shù)后吻合口創(chuàng)面和黏膜愈合的平整性，避免術(shù)后吻合口瘢痕愈合， 以降低直腸肛門狹窄和肛門皮贅發(fā)生率［15］。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后住院時間/d 創(chuàng)面愈合時間/d觀察組（n = 45） 18.75±4.42 7.38±4.10 5.29±1.73 18.59±4.18對照組（n = 45） 20.27±5.01 26.37±4.69 10.68±2.68 20.84±4.62 t 1.526 20.449 11.335 2.423 P 0.131 ＜0.001 ＜0.001 0.018

表2 兩組治療效果比較［n（%）］

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

綜上所述， 兩組手術(shù)總體療效差異無統(tǒng)計學意義， 而觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 提示MMH 聯(lián)合RPH 術(shù)在具有良好的臨床療效的同時更有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復。