劉 娜 皮紅英

（解放軍總醫(yī)院 1 普通外科 2 護理部 北京 100853）

對于施行腸造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者而言， 即使得以順利完成手術(shù)， 不恰當?shù)淖o理也會增加造口并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來痛苦，或需再次手術(shù)甚至健康受到嚴重危害［1-2］。 有文獻報道腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率為ll%～60%［3］，而在Lyon 對造口患者周圍皮膚問題的研究中指出， 約有80%的造口患者曾經(jīng)或正在經(jīng)歷著造口周圍皮膚問題的困擾［4］。 造口周圍皮膚問題的出現(xiàn)令患者在護理上更加困難， 延緩了康復的時間， 同時患者在心理和經(jīng)濟方面也承受著更大的負擔［5］，腸造口患者術(shù)后的生活質(zhì)量、自我認知等直接受到造口周圍皮膚并發(fā)癥的影響。 而且在眾多的腸造口并發(fā)癥中， 僅造口周圍皮膚并發(fā)癥可以通過護理干預達到預防或治療效果， 而通過提高患者對腸造口的自我護理能力來減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，則是提高造口人生活質(zhì)量的重要手段。故本研究小組針對造口人這一特殊人群， 研究設(shè)計了供患者使用的造口評估表，對造口護理內(nèi)容進行了細化，使結(jié)直腸癌患者可以系統(tǒng)地認識造口護理的內(nèi)容，并且更為正確快速地采取相應(yīng)措施， 在造口周圍皮膚并發(fā)癥的預防以及提高患者的自我護理能力方面取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年11 月至2017 年3月期間在解放軍總醫(yī)院普通外科因結(jié)直腸癌行腸造口手術(shù)的220 例患者為研究對象， 按手術(shù)單雙日分組，單日手術(shù)為對照組（n = 113），雙日手術(shù)為觀察組（n = 107），兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表1?；颊咦栽竻⒓颖狙芯?，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1） 合并原有基礎(chǔ)?。ㄈ缣悄虿　⒙宰枞苑渭膊?、高血壓病、腦梗死、冠心病等）得到有效控制；（2）未見嚴重的肝腎功能損害，無低蛋白血癥、中-重度貧血、酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂等，無手術(shù)切口感染、肺部感染等其他重癥感染；（3）具備獨立完成造口護理能力；（4）患者出院前均無造口周圍皮膚并發(fā)癥等影響造口護理的不利因素；（5）患者及家屬能配合完成研究。 排除標準：（1）造口術(shù)后因任何疾病原因需再次手術(shù)；（2）由于各類突發(fā)意外、 原發(fā)疾病復發(fā)或惡化以及其他非原發(fā)病因?qū)е滤劳觯唬?）由于各類主、客觀因素，不能配合研究。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 研究方法 （1）對照組：按照標準護理流程完成各項護理措施， 包括健康教育以及造口護理方法的培訓。 （2）觀察組：在對照組護理工作的基礎(chǔ)之上應(yīng)用本研究小組自行設(shè)計的造口評估表指導患者完成造口的自我護理，要求患者對評估表中的概念、評價標準、 護理方法以及涉及到的護理用品充分理解，出院前能夠?qū)τ谙鄳?yīng)的癥狀進行較準確的判斷、出院后可以獨立完成。 分別于出院前和出院1 個月后向患者發(fā)放自我護理能力量表進行測評； 于出院6 個月后對兩組患者造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生情況進行回顧性分析，具體方法：詢問患者在出院后的半年中是否出現(xiàn)過造口周圍皮膚并發(fā)癥， 以及皮膚部問題出現(xiàn)的次數(shù)（皮膚問題發(fā)生到痊愈視為一次，痊愈后再發(fā)生為第二次，以此類推），本研究中主要涉及糞水性皮炎、真菌感染、機械性損傷、過敏性皮炎、毛囊炎等五項造口周圍皮膚并發(fā)癥。對于在京患者出院后的測評與隨訪利用患者復查的機會向患者發(fā)放問卷，面對面收集信息；對于外地患者主要通過微信平臺和電話完成問卷調(diào)查和隨訪工作。

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 造口評估表 參考失禁性皮炎風險評估量表［6-9］的計分方法及依據(jù)由胡愛玲等［10］出版的《現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐》中的相關(guān)護理指南，由本研究小組自行研究設(shè)計、 將常規(guī)護理的內(nèi)容進行量化， 并請數(shù)位造口護理專家修訂制作造口評估表（表2），旨在幫助患者獨立完成造口護理，以降低造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率， 提高患者的自我護理能力，其內(nèi)容包括：（1）評估條目與分值，包括造口形態(tài)、造口高度、黏膜情況、底盤粘貼、周圍皮膚、排泄物、底盤浸漬、輔助治療等每個條目下分不同的層次并附予相應(yīng)的分值；（2）診斷與處理，根據(jù)患者所見的觀察內(nèi)容選擇不同的等級而給出不同的初步診斷及下一步的處理方式；（3）指導建議，根據(jù)不同的評估等級對應(yīng)不同的指導建議，包括產(chǎn)品的選擇、護理措施以及是否需要就醫(yī)等。 該評估表重測信度為0.821、分半信度為0.787，表面效度與內(nèi)容效度良好。

表2 造口評估表

續(xù)表2

1.4.2 自我護理能力測定量表 選用由1979 年美國學者Keamey 和Fleische 根據(jù)Orem 的自我護理理論設(shè)計的ESCA 量表［11-13］。 ESCA 量表由43 個有效條目組成，總分為172 分，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.874，分別從自我護理技能、自我護理責任感、自我概念、 健康知識、 自我護理總分五個方面進行評分，得分高低與自我護理能力成正比［14］。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（）表示，采用t 檢驗比較；計數(shù)資料采用［n(%)］表示，采用χ2或校正χ2檢驗比較。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組造口周圍皮膚并發(fā)癥總發(fā)生率及糞水性皮膚發(fā)生率低于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義 （均P ＜0.05）；兩組過敏性皮炎、毛囊炎、真菌感染及機械性損傷發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。 見表3。

2.2 兩組患者自我護理能力評分情況比較 出院前， 兩組自我護理能力評分各項指標評分及總分差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）；出院后1 個月，觀察組自我護理能力各項指標評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。 見表4。

表3 兩組患者造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

表4 兩組自我護理能力評分情況比較（分，）

表4 兩組自我護理能力評分情況比較（分，）

出院前 出院一個月觀察組 對照組 t P 觀察組 對照組 t P自我護理技能 23.43±6.60 23.35±6.37 0.097 0.923 41.47±11.42 28.81±3.38 11.280 ＜0.001自我護理責任感 16.52±3.78 16.43±3.70 0.178 0.859 24.37±8.49 19.01±5.93 5.456 ＜0.001自我概念 17.91±5.03 17.21±4.09 1.126 0.261 24.56±9.24 19.79±3.06 5.198 ＜0.001健康知識 33.93±8.17 34.76±9.31 -0.699 0.486 44.12±10.32 38.51±7.26 4.681 ＜0.001自我護理總分 91.79±11.87 91.88±12.75 -0.054 0.957 134.58±19.54 106.06±10.90 13.462 ＜0.001指標

3 討 論

對于結(jié)直腸癌造口患者而言， 既有源于原有疾病的打擊，又需要持續(xù)的造口康復治療。如今隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，結(jié)直腸癌造口患者生存期有所延長，與此同時， 如何做好造口護理來預防并發(fā)癥的發(fā)生及提高患者的自我護理能力，成了患者、家屬以及醫(yī)護人員關(guān)注的最為關(guān)注的問題之一。

造口人對造口護理的相關(guān)技能掌握的程度不夠理想、 對造口周圍皮膚等護理知識不夠了解等因素均可以導致造口并發(fā)癥的發(fā)生， 這對造口患者的身心健康等均有影響，給患者的日常出行、社交活動等帶來不便，從而影響了他們的生活質(zhì)量［15-16］。 在臨床實際工作中，隨著快速康復理念的發(fā)展，患者住院時間越來越短， 住院期間接受造口護理的相關(guān)教育的機會也隨之減少，其教育效果并不令人滿意，絕大部分的護理成效需要依賴于出院后的延續(xù)護理［15-16］，而我國的造口?？崎T診發(fā)展現(xiàn)狀尚不能滿足廣大造口患者的醫(yī)療需求，因此，為患者提供有效的延續(xù)護理方法則是提高造口人自我護理能力、 降低造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率的重要手段。 本研究中觀察組患者出院1 個月后的護理能力的各項評分均高于對照組， 且兩組患者出院6 個月內(nèi)的造口周圍皮膚并發(fā)生癥總發(fā)生率和糞水性皮炎的發(fā)生率低于對照組，體現(xiàn)了延續(xù)護理的一定優(yōu)勢。 分析其原因，考慮為本研究中所采用的造口評估表由護士指導患者熟練掌握并延續(xù)至患者出院后持續(xù)使用， 方便患者進行量化的自我護理與評價， 便于醫(yī)護患間統(tǒng)一標準溝通，評估表不但可以對患者提供持續(xù)的護理指導，幫助其不斷鞏固熟練操作技能， 又可對造口變化帶來的護理問題給予相應(yīng)的對策支持。與此同時，觀察組患者依照造口評估表的指導方法來完成造口的自我護理， 在每次操作前都能夠正確選擇護理用品和護理方法，做好預防周圍皮膚并發(fā)癥的關(guān)鍵一步，造口評估表中還簡明扼要地闡述了造口護理過程中常見的問題，便于患者及時發(fā)現(xiàn)護理問題。當面對輕微的皮膚問題時，患者依據(jù)指導方法進行處理，既可達到較好的效果，又能避免因恐慌而過度就醫(yī)；對于真正需要就醫(yī)處理的嚴重問題，又及時起到預警作用，避免延誤治療。

綜上所述， 本研究中所采用的造口評估表對造口的主要觀察項目、處理原則、護理方法等進行了量化，在造口患者延續(xù)護理中應(yīng)用造口評估表，可以系統(tǒng)有效地指導患者完成造口的自我護理， 對造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生起到一定的預警作用， 有效降低了造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率， 提高了結(jié)直腸癌造口患者的自我護理能力， 在造口患者的延續(xù)護理中值得推廣使用。