林寶釵　趙李昊　薛圣留　蘇華芳　謝聰穎　李甫鑰

[摘要] 目的 探討術(shù)前血清白蛋白（albumin，ALB）是否可作為Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 方法 回顧性分析2012年1月～2015年1月我院217例Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌手術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)前血清ALB含量分為兩組：ALB≥35.0 g/L組（189例）和ALB<35.0 g/L組（28例），采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，并進(jìn)行單因素及多因素分析。 結(jié)果 兩組總生存期（overall survival，OS）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043）。單因素分析表明術(shù)前ALB、腫瘤分化程度、TNM分期與患者OS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析表明僅腫瘤分化程度和TNM分期是獨(dú)立預(yù)后因素。 結(jié)論 術(shù)前ALB是預(yù)測(cè)Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)，但不是影響OS的獨(dú)立因素。

[關(guān)鍵詞] 食管鱗癌；血清白蛋白；預(yù)后；生存分析

[中圖分類號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）29-0009-04

Predictive value of preoperative serum albumin on the prognosis of stage Ⅱ-Ⅲ esophageal squamous cell carcinoma

LIN Baochai1 ZHAO Lihao1 XUE Shengliu1 SU Huafang1 XIE Congying1 LI Fuyao2

1.Department of Radiotherapy and Chemotherapy， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 2.Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate whether preoperative serum albumin（ALB） can be used as a predictor of prognosis in patients with stage Ⅱ-Ⅲ esophageal squamous cell carcinoma. Methods The clinical data of 217 patients with stage Ⅱ-Ⅲ esophageal squamous cell carcinoma in our hospital from January 2012 to January 2015 were retrospectively analyzed. According to preoperative serum ALB content， the patients were divided into two groups： ALB≥35.0 g/L group（189 cases） and ALB<35.0 g/L group （28 cases）. Kaplan-Meier method was used for survival analysis， and univariate and multivariate analysis was carried out. Results There was a statistically significant difference in overall survival（OS） between the two groups（P=0.043）. Univariate analysis showed that preoperative ALB， tumor differentiation， TNM staging were statistically different with patients' OS（P<0.05）. Multivariate analysis showed that only tumor differentiation degree and TNM staging were independent prognostic factors. Conclusion Preoperative ALB is an important predictor of prognosis in patients with stage Ⅱ-Ⅲ esophageal squamous cell carcinoma， but it is not an independent factor that affects OS.

[Key words] Esophageal squamous cell carcinoma； Serum albumin； Prognosis； Survival analysis

在全球惡性腫瘤中，食管癌的發(fā)病率位居第8位，死亡率位居第6位。在中國(guó)，食管癌位居惡性腫瘤發(fā)病率的第6位，死亡率的第4位[1-3]。我國(guó)早中期食管癌的治療是以手術(shù)及放化療為主的綜合治療，盡管近年來(lái)食管癌的診治水平不斷提高，食管癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率仍然較高，其5年生存率僅為15%～20%[4]。食管癌預(yù)后評(píng)估主要參照臨床特征、病理類型及病理分期。近年來(lái)，歐美國(guó)家研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前白蛋白及術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況與食管癌及其他癌腫的預(yù)后具有一定的相關(guān)性[5，6]。但是食管癌的病理類型東西方差異較大，西方的食管癌以腺癌為主，而我國(guó)以鱗癌為主。目前食管癌術(shù)前白蛋白含量對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少。本研究回顧性分析我院行食管癌手術(shù)治療的Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者217例完整隨訪的臨床資料，通過(guò)分析術(shù)前白蛋白含量與食管鱗癌生存的相關(guān)性，探討其預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年1月～2015年1月行食管癌切除術(shù)患者的臨床資料，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）手術(shù)組織病理學(xué)證實(shí)為食管磷狀細(xì)胞癌；（3）術(shù)前未行放療、化療等抗腫瘤治療；（4）無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害；（5）術(shù)前體力狀況評(píng)分0～1分；（6）具有完整隨訪資料。本研究共有217例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中男189例，女28例；其中ALB≥35.0 g/L 189例，ALB<35.0 g/L 28例。且全部患者自愿簽署知情同意書(shū)，符合倫理相關(guān)規(guī)定。

1.2 方法與隨訪

所有患者均于術(shù)前1周內(nèi)采集空腹靜脈血，檢測(cè)生化常規(guī)中白蛋白含量。根據(jù)術(shù)前血清ALB（g/L）含量分為兩組：高血清白蛋白組（ALB≥35.0）和低血清白蛋白組（ALB<35.0）。所有患者從術(shù)后開(kāi)始采用電話或門診方式隨訪，根據(jù)病情行CT、B超、MR或胃鏡等檢查。隨訪日期截至2018年1月1日。計(jì)算總生存率（overall survival，OS）。OS定義為手術(shù)至死亡時(shí)間。對(duì)于在隨訪截止日期無(wú)死亡的病例，在統(tǒng)計(jì)時(shí)作為截尾數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較術(shù)前ALB≥35.0 g/L和ALB<35.0 g/L兩組患者的一般臨床特征的均衡性，包括性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分化程度、TNM分期等資料，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組患者的臨床特征進(jìn)行比較。比較術(shù)前ALB高低組的1年生存率和3年生存率。臨床特征與總生存期的相關(guān)性進(jìn)行單因素分析和多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)比較分類變量。單因素分析采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析并行Log-rank檢驗(yàn)；用Cox進(jìn)行多因素分析確定影響預(yù)后的獨(dú)立因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前不同ALB組一般臨床特征比較

該研究共納入217例完整隨訪資料的食管癌術(shù)后患者，患者臨床特征包括性別（男、女）、年齡（<60歲、≥60歲）、腫瘤部位（上段、中段、下段）、腫瘤分化程度（高分化、中分化、低分化和未分化）、TNM分期（Ⅱ、Ⅲ期），兩組患者的所有臨床特征基線均衡（P>0.05）。其中男189例，女28例；年齡<60歲患者106例，≥60歲患者111例；Ⅱ期患者124例，Ⅲ期患者93例?；颊叩囊话闩R床特征見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)前不同ALB組生存分析比較

217例患者隨訪完整，共81例發(fā)生研究終點(diǎn)事件，其中ALB≥35.0 g/L組189例患者中有66例，ALB<35.0 g/L組28例患者中有15例發(fā)生研究終點(diǎn)事件。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，術(shù)前高ALB組患者的1年和3年生存率分別為85.2%和58.7%，術(shù)前低ALB組患者的1年和3年生存率分別為71.4%和28.8%，兩組患者的總生存期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043），見(jiàn)封三圖1。

2.3單因素分析和多因素分析OS

單因素分析顯示，腫瘤分化程度G1+G2對(duì)比G3和其他比較（P=0.001）、分期Ⅱ期與Ⅲ期比較（P=0.002）、術(shù)前ALB≥35.0 g/L對(duì)比ALB <35.0 g/L（P=0.043），與OS的相關(guān)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而其他臨床因素如年齡、性別、腫瘤部位和OS的相關(guān)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多因素分析結(jié)果顯示僅腫瘤分化程度、TNM分期為OS的獨(dú)立因素，其余均為非獨(dú)立因素（P>0.05）（表2）。

3 討論

食管癌患者由于腫瘤壓迫引起食管管腔狹窄，導(dǎo)致吞咽困難，進(jìn)食梗阻，部分患者只能進(jìn)行半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，并且惡性腫瘤快速生長(zhǎng)消耗了大量的營(yíng)養(yǎng)，使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)增加機(jī)體消耗，很容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。食管癌相對(duì)于其他腫瘤有較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率[7]。血清白蛋白水平是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要指標(biāo)之一。

血漿白蛋白在肝臟中合成，在機(jī)體發(fā)揮重要的作用，可以維持血漿膠體的滲透壓，調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)也是脂類、電解質(zhì)等許多物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的最重要載體。血漿白蛋白下降還會(huì)導(dǎo)致抗體合成的各種酶含量減少，酶活性降低，使機(jī)體免疫力下降，感染機(jī)會(huì)增多。

目前國(guó)內(nèi)外的研究較多關(guān)于食管癌患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況與患者術(shù)后并發(fā)癥具有相關(guān)性，食管癌術(shù)后白蛋白低的患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、切口感染、吻合口瘺的發(fā)生率明顯高于正常白蛋白的患者[8]。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前低白蛋白-球蛋白比預(yù)測(cè)食管鱗狀細(xì)胞癌患者生存率低[9]。另有研究表明血漿D-二聚體和血清白蛋白是食管癌的預(yù)后標(biāo)志[10]。但是也有研究表明血清白蛋白與食管癌術(shù)后及局部晚期食管癌患者的無(wú)進(jìn)展生存及總生存期無(wú)相關(guān)性[11-13]。

本研究針對(duì)Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者，通過(guò)分析術(shù)前血清白蛋白定量與食管鱗癌預(yù)后的關(guān)系，探討其與食管鱗癌患者生存的相關(guān)性。與既往研究相比，本研究針對(duì)Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者，分期更加明確，更有針對(duì)性，并且都是術(shù)前未經(jīng)過(guò)新輔助治療的患者作為納入的研究對(duì)象，納入的兩組患者臨床基線均衡。結(jié)果表明術(shù)前血清ALB<35.0 g/L組別的患者1年和3年生存率明顯低于術(shù)前血清ALB≥35.0 g/L組別的患者，并且OS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)可能原因?yàn)榈桶椎鞍籽Y患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率及后續(xù)放化療可能相關(guān)的副反應(yīng)如厭食、惡心嘔吐、吸收障礙等消化道反應(yīng)使機(jī)體攝入吸收減少進(jìn)一步使?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)惡化，影響患者的生存。既往也有關(guān)于白蛋白與食管癌放化療患者療效與生存也具有相關(guān)性的報(bào)道。比如Cong等[14]研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白結(jié)合血常規(guī)指標(biāo)可作為食管鱗狀細(xì)胞癌患者對(duì)含鉑化療方案療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。另有國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平可以預(yù)測(cè)食管癌放療患者的生存時(shí)間，血清ALB水平≤40 g/L者的生存時(shí)間明顯短于血清ALB>40 g/L的患者[15]。

既往研究表明，食管癌患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、血小板與淋巴細(xì)胞比例及中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例[13]、是否術(shù)后放化療[16]、腫瘤分化程度和 TNM 分期[17]可能與食管癌預(yù)后相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白是胃癌[18，19]、腸癌[6，20]患者的重要預(yù)后因素。本研究分析結(jié)果表明腫瘤分化程度、術(shù)前分期、術(shù)前白蛋白與食管癌的生存相關(guān)，但術(shù)前白蛋白不是影響總生存期的獨(dú)立因素。本研究結(jié)果與既往研究存在相似之處。

當(dāng)然，本研究也存在一些不足之處。本研究是單中心的研究，病例數(shù)較少，為回顧性研究，可能存在一定的局限性。因此，今后有必要開(kāi)展多中心、大樣本量研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清ALB是預(yù)測(cè)Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)，但不是影響患者總生存期的獨(dú)立因素，而腫瘤分化程度和TNM分期是影響Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者術(shù)后總生存期的獨(dú)立因素。將來(lái)期待進(jìn)一步研究食管癌的其他預(yù)測(cè)指標(biāo)，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。

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（收稿日期：2018-04-04）