鄭菲菲 何澤

【摘要】糖尿病腎病是以慢性高血糖、蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)的一類臨床較為常見的疾病，且患病率也有逐年增加的趨勢。有的糖尿病腎病患者由于血糖、血壓等控制得不好，大大縮短了惡化的年限，治療較為棘手，隨著病情加重對患者所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神負(fù)擔(dān)也越來越重。糖尿病腎病成為糖尿病患者致殘甚至死亡的主要病因，因此在糖尿病腎病的早中期干預(yù)治療糖尿病腎病，防治它的進(jìn)一步進(jìn)展，顯的至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】解毒祛風(fēng)通絡(luò);糖尿病腎病;早中期;驗案

【中圖分類號】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.34..02

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy）既是糖尿病的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致糖尿病患者最終發(fā)展為終末期腎病使用“透析”治療的重要原因，中醫(yī)藥在糖尿病腎病的診斷與治療中有著很豐富的理論基礎(chǔ)和臨床實踐，通過辨證論治的中醫(yī)診療手段，直達(dá)病所，針對性強(qiáng)，具有一定的安全性與靈活性。導(dǎo)師何澤教授認(rèn)為糖尿病腎病早中期不僅僅屬于消渴腎病范疇，而且屬于絡(luò)病范疇，結(jié)合國家名中醫(yī)南征教授“毒損腎絡(luò)”思想與絡(luò)病學(xué)基礎(chǔ)理論，運(yùn)用解毒祛風(fēng)通絡(luò)法治療糖尿病腎病早中期1例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 案 例

徐某某，女，56歲，退休，長春市人。2017年5月28日初診。主訴間斷口干渴、乏力10年，加重伴雙下肢浮腫1年?，F(xiàn)病史：10年前無明顯誘因出現(xiàn)口干渴、乏力，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院查血糖8.5 mmol/L，診斷為“糖尿病”，給予鹽酸二甲雙胍片（具體用量不詳）口服以降糖。未規(guī)律監(jiān)測血糖。1年前緣于血糖控制不佳出現(xiàn)雙下肢水腫，在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為“糖尿病腎病”經(jīng)治效果不佳，故來我院門診就診?，F(xiàn)癥：口干渴，乏力，雙下肢浮腫，五心煩熱，視物模糊，偶頭脹痛，眠差，大便干，夜尿1～2次，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉弦。既往高血壓病史5年，糖尿病視網(wǎng)膜病變2年。體格檢查：BMI=23.3 kg/m2。BP：144/80 mmHg，雙下肢輕度凹陷性水腫。理化檢查：空腹血糖8.7 mmol/l;糖化血紅蛋白7.6%;腎功無明顯異常;尿常規(guī)：蛋白（+-）;尿微量白蛋白：31.63 mg/dL。

中醫(yī)診斷為消渴病腎病，肝腎陰虛，痰瘀互結(jié)證。西醫(yī)診斷為糖尿病腎病;高血壓病。給予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食;在西藥降血糖及降血壓基礎(chǔ)上，治以滋補(bǔ)肝腎，解毒祛風(fēng)通絡(luò)，藥用：枸杞子20 g，山茱萸30 g，菊花10 g，生地15 g，山藥10 g，牡丹皮15 g，麥冬10 g，黃芪15 g，丹參10 g，大黃10 g，土茯苓30 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，牛膝10 g，酸棗仁10 g，首烏藤10 g，天麻10 g，鉤藤30 g，甘草6 g。1劑/d，水煎取汁，早晚分服。

2017年6月8日二診：服藥7劑，口干渴減輕，體力有所回增，雙下肢浮腫減輕，偶有腰部酸痛，睡眠好轉(zhuǎn)，大便仍稍干，小便可，舌質(zhì)紅略膩，苔白，脈沉弦。自測空腹血糖7.0 mmol/L，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白（-）尿微量白蛋白21.18 mg/dL。上方去天麻、鉤藤、酸棗仁、首烏藤，變枸杞子15 g，山茱萸10 g，大黃15 g，加黃連15 g，厚樸10 g。水煎取汁，早晚分服。囑其避風(fēng)寒，調(diào)情志。

2017年6月24日三診：服藥10劑，口干渴減輕，體力增加，偶有雙下肢浮腫，以下午尤著，五心煩熱、頭脹痛消失，睡眠好轉(zhuǎn)，二便可。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。復(fù)查空腹血糖6.8 mmol/L，尿微量白蛋白14 mg/dL。上方變黃芪30 g，加黨參15 g，五味子10 g，地龍10 g以益氣養(yǎng)陰，祛風(fēng)通絡(luò)。水煎取汁，早晚分服。

2017年7月11日四診：服藥10劑，一般狀態(tài)可，雙下肢浮腫減退，乏力明顯減輕，查BP：124/80 mmHg，尿微量白蛋白7.4 mg/dL，舌質(zhì)紅，苔稍黃膩，脈弦。上方加澤瀉10 g。玉米須30 g。服法同期。余治療不變。之后間斷口服解毒祛風(fēng)通絡(luò)之中藥，隨訪半年，尿蛋白均為陰性，尿微量白蛋白均在正常范圍，病情趨于穩(wěn)定。

2 按 語

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，盡管中醫(yī)古籍文獻(xiàn)沒有糖尿病腎病的病名，但有大量的關(guān)于消渴、消腎等病的描述。其發(fā)病宋《仁齋直指方論·卷之十七·消渴·消渴方論》：“熱伏于下，腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛，精走髓虛，引水自救，此渴水飲不多，隨即溺下，小便多而濁，病屬下焦，謂之消腎。”指出腎消的病位在腎，腎臟衰微所致。導(dǎo)師何澤教授認(rèn)為消渴腎病來自于消渴日久燥熱傷陰而致氣陰兩傷，逐漸陰傷及陽，最終陰陽兩虛。而早中期肝腎陰虛證較為常見。其中《醫(yī)學(xué)心悟》指出“三消之證，皆燥熱結(jié)聚也”，燥熱日久傷氣，氣耗則傷及陰液，陰虛則血行艱澀阻滯，血少則脈道不能充盈，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停;同時氣與津液運(yùn)行也受到影響，導(dǎo)致氣滯、津停出現(xiàn)濕、痰、瘀、濁等病理毒邪。其毒邪循風(fēng)而走最終損傷腎體而發(fā)病。

本例患者為中老年女性，以口干渴、乏力、雙下肢浮腫為主要表現(xiàn)，肝腎陰虛是疾病發(fā)展的主線，其中痰、濁、瘀、熱是其病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物相互結(jié)聚而成毒邪，毒邪隨風(fēng)循穴而入腎絡(luò)，腎絡(luò)為腎之氣血運(yùn)行的通道，毒邪日漸隨風(fēng)侵襲之各個部位，終導(dǎo)致腎氣血受損，腎體用皆受損，形成消渴腎病。導(dǎo)師何澤教授認(rèn)為本病的病位是腎與腎絡(luò);病性是臟腑氣陰虧虛為本，氣滯、痰瘀、濁毒為標(biāo)，病機(jī)要點(diǎn)為毒邪損腎絡(luò);病機(jī)轉(zhuǎn)化由肝腎陰虛，逐漸轉(zhuǎn)至陰陽兩虛;治則以滋補(bǔ)肝腎為先導(dǎo)，以解毒祛風(fēng)通絡(luò)為關(guān)鍵。其用藥以杞菊地黃湯加減為主，李東垣·《藥類法象》云：生地“涼血補(bǔ)血，補(bǔ)腎水真陰不足”其中生地性味甘苦寒，滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎;清·王昂《本草備要》曰：“枸杞子甘平，潤肺清肝，滋腎益氣，生津助陽，補(bǔ)虛勞”;山茱萸辛溫酸澀，補(bǔ)腎溫肝，益精澀精;方中生地、枸杞子、山茱萸三藥合用以起到補(bǔ)益肝腎之功。黃芪甘溫補(bǔ)氣，山藥益氣養(yǎng)陰更能益腎強(qiáng)陰，麥冬清心潤肺，強(qiáng)陰益精三藥聯(lián)合以補(bǔ)氣陰共為佐藥;佐以丹參，其氣平，可破宿血生新血以化瘀通絡(luò);助以大黃、牛膝;大黃苦寒，其性浮而不沉，其用走而不守，瀉血分之毒邪，既能解毒除濕，又善活血通絡(luò)，牛膝既能活血祛瘀、又能補(bǔ)益肝腎，性味苦善泄降，能導(dǎo)熱下泄，引血下行;佐使以僵蠶、蟬蛻、地龍;僵蠶辛咸微溫，輕宣治風(fēng)，入肺、肝、胃經(jīng)，而蟬蛻味甘咸，性涼，歸肺肝經(jīng)，以疏散風(fēng)熱，息風(fēng)止痙，其體輕浮，能祛風(fēng)，配合地龍味咸下行以祛風(fēng)通絡(luò);根據(jù)患者眠差等不適癥狀辨證加減;全方其用藥精準(zhǔn)，配伍得當(dāng)，根據(jù)臟腑絡(luò)脈之虛實，選用補(bǔ)益肝腎、解毒、祛風(fēng)通絡(luò)之品，使腎絡(luò)得通，使元?dú)獾脡选龆镜媒狻?/p>

本文編輯：劉欣悅