朱長東

摘要 現(xiàn)如今，醫(yī)院的業(yè)務逐漸發(fā)展，很多紙質病例會出現(xiàn)很多弊端，比如病例在打印、借閱等環(huán)節(jié)出現(xiàn)印刷效果不理想的狀態(tài)。除此之外，還有庫存緊張、丟失以及翻拍質量不佳等問題。眾所周知，對于醫(yī)院來說，病例是比較重要的醫(yī)療資料，其效力也相當于法律的文書。逐漸實現(xiàn)病例的無紙化形式是一種普遍的趨勢，因此，數(shù)字證書認證簽名技術（CA簽章）應運而生。CA簽章妥善地解決了醫(yī)院紙質病例的歸檔問題。從多年的實踐中可以看出，CA簽章的病例歸檔具有安全性和高效性。

【關鍵詞】CA簽章 可信電子病案 無紙化建設 研究分析

數(shù)字化醫(yī)院的建設歷史可以追溯到上個世紀九十年代，從我國的醫(yī)院來看，已經超過了百分之八十實現(xiàn)了數(shù)字化。醫(yī)院的臨床業(yè)務信息逐漸朝著無紙化的方向發(fā)展。但是在實際的運行和建設的過程中，往往會遇到各種各樣的問題，包括法規(guī)、規(guī)范、技術、安全性等等方面。醫(yī)院實現(xiàn)可信電子病案無紙化建設主要是為了提高管理效率，明確業(yè)務流程，為病人提供更為優(yōu)質的服務。

1 法規(guī)支持和規(guī)范解讀

病案是有關患者健康情況的文件，它所包含的資料是病人生活的一部分。隨著人們法律意識和自我保護意識不斷增強，病案作為法律依據(jù)文件被社會廣泛應用，不僅對醫(yī)療糾紛取證、公檢法立案調查取證、交通事故取證、社會醫(yī)療保險取證等起著舉足輕重的法律憑證作用，而且在健康保險、傷殘鑒定、遺產繼承等民事、刑事案件的訴訟中都具有重要的法律效力作用。從我國的立法角度上看，目前還沒有出臺一部關于電子病歷的法律規(guī)范。從實際來看，很多醫(yī)院都是參照《電子簽名法》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》《電子病歷基本規(guī)范》《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務管理辦法》等文件，同時借助CA可信電子病案歸檔系統(tǒng)的相關規(guī)定對信息系統(tǒng)內中的數(shù)據(jù)信息進行采集，然后對病歷檔案進行封裝和處理，最終形成具有法律效力的文檔形式。從《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法律規(guī)范中明確提出了簽署后電子簽名的改動問題。電子簽名和手寫簽名具有同等的法律效力，同時，任何人沒有權力對病歷進行隨意涂改，嚴禁搶奪、銷毀以及偽造病歷的現(xiàn)象。這些規(guī)范的實施主要是為了優(yōu)化無紙化電子病案建設的環(huán)境，為可信電子病歷無紙化的順利進行提供了保障。

1.1 技術實現(xiàn)

在現(xiàn)如今的CA簽名模式的前提下，實現(xiàn)無紙化已經存在著很多種方式，其中比較典型的是數(shù)字病案無紙化、CA可信電子病案歸檔無紙化以及虛擬打印技術無紙化等等。從目前醫(yī)院的無紙化進程的現(xiàn)狀中可以看出：醫(yī)院中基于數(shù)字病案的無紙化實現(xiàn)起來比較容易，但是醫(yī)院的很多業(yè)務仍然以紙質病例為主，同時還需要借助高拍儀來輔助拍攝。如果是基于虛擬打印技術的無紙化，會存在著歸檔或者打印時間的偏差。每種無紙化形式都存在著一定的不足，因此，從多方面角度考慮，選擇“CA可信電子病案歸檔”具有很大的價值。這種病案歸檔方式不僅可以保證病歷的安全性，還可以實現(xiàn)業(yè)務數(shù)據(jù)的精準性。另外，實現(xiàn)無紙化之后，人們在借閱或者是查找打印等操作之后，自動留下操作痕跡，這樣醫(yī)院可以及時地對病歷進行追蹤。

l.2 業(yè)務流程

醫(yī)院的業(yè)務流程主要是指臨床系統(tǒng)的歸檔流程。一般來說，可以分為以下幾種情況：

（1）優(yōu)化歸檔流程;

（2）手寫簽名無紙化流程;

（3）可信的CA歸檔系統(tǒng)。

對于優(yōu)化歸檔流程環(huán)節(jié)來說，最重要的是找到歸檔的切入點。在這一過程中，操作人員需要合理充分地應用信息技術，然后保證CA可信歸檔的順利進行。一般來說，首先接觸的是病案首頁，然后將首頁的信息傳遞到CA歸檔系統(tǒng)當中，創(chuàng)建歸檔的索引鏈接，然后所獲得的信息可以直接生成PDF的格式。歸檔失敗的唯一確認形式是無法通過驗簽。已經成功的數(shù)據(jù)在歸檔系統(tǒng)當中已經形成了可信的歸檔病歷。對于手寫簽名無紙化流程來說，主要是將患者及其家屬的手寫簽名通過CA設備獲得可靠的“身份證”，將其轉變形式放置到電子文書當中，就形成了手寫簽名的無紙化。對于手寫簽名來說，要想形成無紙化的檔案，需要通過簽字者拍照再加上醫(yī)師的簽章才算是完整。對于可信的CA歸檔系統(tǒng)來說，是對所有經過歸檔的病歷檔案進行總結和二次檢驗的過程。所有的病歷檔案信息都匯總到了CA可信電子病案歸檔系統(tǒng)當中，這一環(huán)節(jié)主要是為了對其正確性和真實性進行證明，保證病歷信息沒有被篡改，這是保障病歷信息安全性的重要環(huán)節(jié)。一般情況下，操作人員會對已經形成的PDF文件進行過加密處理，只提供二維碼或者是數(shù)字的水印信息。

1.3 數(shù)據(jù)安全

1.3.1 數(shù)據(jù)歸檔的及時性

病歷的無紙化建設過程主要是將病歷歸檔和回收的時效性作為重點。通常情況下，醫(yī)院會將電子病歷首頁歸檔為起點，并且每天晚上定時執(zhí)行，保證次日醫(yī)院病案室的正常工作。

1.3.2 數(shù)據(jù)歸檔完整性

醫(yī)院業(yè)務實現(xiàn)無紙化的過程中，如果業(yè)務系統(tǒng)出現(xiàn)了數(shù)據(jù)不完整的問題，必然會有相關的報警系統(tǒng)來發(fā)出警示信息，這是保證病歷完整性的關鍵。通常情況下，醫(yī)院在和CA公司進行檔案數(shù)據(jù)互換時，需要明確電子文檔的序號和總數(shù)。但是，如果現(xiàn)實的歸檔病歷文書序號與總數(shù)量無法匹配，就會出現(xiàn)信息傳遞失敗的信號，最終導致文件傳輸失敗。雖然文件傳輸沒有成功，但是，病案室工作人員可以通過操作來對其進行直接的查看和應用。從預警功能上可以清晰地了解到出現(xiàn)問題的部分和時間。操作人員可以根據(jù)所提示的信息選擇問題文檔。對上傳失敗的檔案信息進行處理可以有效地將設計病歷處理的工作量減少。

1.3.3 數(shù)據(jù)修改

醫(yī)院的臨床業(yè)務在對數(shù)據(jù)進行修改的過程中，操作人員應該對已經掌握的歸檔數(shù)據(jù)進行判斷，如果發(fā)現(xiàn)問題可以及時進行修改。已經上傳的歸檔數(shù)據(jù)需要嚴格地按照修改流程來進行修改。修改完成后的數(shù)據(jù)信息可以通過重傳來得到最新的數(shù)據(jù)信息。這個“一鍵重傳”功能較為突出，主要是實現(xiàn)臨床PDF病歷文書的傳輸。如果在修改過程中出現(xiàn)了問題或者是受到網絡因素的影響出現(xiàn)了上傳失敗的問題，可以通過這一功能來對電子病歷文書進行完善。

1.4 醫(yī)院無紙化建設收益

醫(yī)院完善無紙化建設之后，在醫(yī)療、服務以及管理等方面形成了一條系統(tǒng)性較強的網絡體系。醫(yī)院的各項工作在這一趨勢的帶動下也實現(xiàn)了無紙化、規(guī)范程度得到了提升，各項臨床工作也得到了完善。醫(yī)院的醫(yī)療質量管理方式得到了優(yōu)化，控制程度也得到提升。從另外一個角度來看，無紙化建設更加便于對患者信息的采集和整理，傳輸過程便利化，最終實現(xiàn)了共享。各項信息的管理和檢索方式也得到了簡化，很多信息不再流失，用簡單的操作代替了繁瑣的工作。另外，電子認證服務體系的建立也給醫(yī)生工作帶來了更大的便利性。醫(yī)生可以通過這一功能直接在電腦上填寫病人的姓名、病歷以及用藥情況，直接將所有的信息輸入到系統(tǒng)當中，不僅工作效率得到了有效地提升，更保障了為病人的服務質量，這是經濟效益和社會效益的雙重體現(xiàn)。

1.5 電子病案管理的優(yōu)勢

（1）能夠極大地提升工作效率，電子病案能夠及時地調閱相關資料、動態(tài)地了解患者的病情變化，提升工作效率。

（2）可以在很大程度上提升醫(yī)療服務質量。電子化的病例填寫使得病例在復制的過程中避免疾病檢查、病情癥狀和治療內容抄寫上的繁瑣性和重復性，對于病歷中存在錯誤也可以及時進行校對和修改，這導致病歷的打印和復制都變得極為簡便。同時，醫(yī)生可以對同等病情的病例進行綜合性分析和經驗性總結，使得醫(yī)療質量得到持續(xù)提升，對待相似病情愈加得心應手。

（3）電子病案能夠為病案管理質量的提升奠定良好的基礎環(huán)境，管理人員可以對科室患者的病案進行動態(tài)、即時和全面的把握，使得崗位盡職性檢查、崗位指導和監(jiān)督工作的開展變得有據(jù)可依。

（4）電子病案的應用便于良好醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺的建設，這意味著不僅僅病案存儲方式得到了進步，醫(yī)療方式和會診方式也發(fā)生了極大的轉變

2 醫(yī)療行業(yè)電子認證服務未來發(fā)展

隨著電子信息技術的不斷發(fā)展，醫(yī)院的信息化發(fā)展趨勢也將越來越強烈，其規(guī)模和速度十分迅猛。另外，隨著網絡寬帶的不斷引進，醫(yī)院的遠程傳輸業(yè)務也成為了現(xiàn)實。而且很多視頻信息的傳遞不僅成本較低，而且速度相對較快。隨著無紙化趨勢的不斷蔓延，在不久的將來，醫(yī)院的服務對象必然會從廣大的患者拓展到整個社會當中去。以后的醫(yī)院服務形式不再是患者有病來求醫(yī)，而是人們得到終身的保障，醫(yī)療保健計劃得到貫徹和普及。社會上的醫(yī)療保健系統(tǒng)也會更加完善。另外，醫(yī)生和社會上的一些資源也會實現(xiàn)高效共享。電子認證服務逐漸呈現(xiàn)出多樣化和個性化的特點。

3 總結

醫(yī)院業(yè)務的無紙化模式可以有效地解決病歷打印、保管等諸多方面的問題，病歷的借閱方式已經發(fā)生了明顯的變化，從原來的紙質借閱逐漸轉變成通過移動設備來查閱。無紙化模式發(fā)展之后的臨床教研工作有了新的進展。也就是說，無紙化本身并是簡單地對紙張的節(jié)省，而是更加提升醫(yī)療質量，完善管理規(guī)范。醫(yī)療服務的流程更加簡潔化和優(yōu)化，患者本身能夠得到更為優(yōu)質的服務，醫(yī)院的管理工作緊跟時代步伐。在不久的將來，醫(yī)院業(yè)務必將會以無紙化為切入點，逐漸擴展到整個社會當中去。

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