葉江文

[摘要] 目的 對(duì)比分析PPH和TST在重度內(nèi)痔患者中應(yīng)用的臨床療效。 方法 方便選取2016年6月—2017年12月在該院行手術(shù)的重度內(nèi)痔患者268例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為PPH組和TST組，每組134例患者，兩組患者圍手術(shù)期的處理均一致，術(shù)中PPH組采用PPH的手術(shù)方式，TST組采用TST術(shù)。術(shù)后觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組患者在術(shù)后并發(fā)肛門(mén)狹窄、排便異常、出血等情況，進(jìn)行隨訪(fǎng)3個(gè)月，觀察患者術(shù)后復(fù)發(fā)的情況。結(jié)果 TST組手術(shù)時(shí)間（24.97±3.05）min低于PPH組患者的（25.42±3.21）min，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.176，P>0.05）；TST組患者術(shù)后住院時(shí)間平均（7.28±2.13）d，明顯較PPH組患者（8.42±3.21）d短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.426，P<0.05）；TST組患者并發(fā)肛門(mén)狹窄、排便異常、出血、復(fù)發(fā)等情況的發(fā)生率為15.67%，明顯小于PPH組患者49.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.46，P<0.05）。 結(jié)論 TST術(shù)與PPH術(shù)相比較，具有術(shù)后住院時(shí)間短，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值高，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 重度內(nèi)痔；吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)；選擇性痔上黏膜切除術(shù)；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R675.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）11（b）-0007-03

Comparative Analysis of Clinical Curative Effect of PPH and TST Surgery in Treatment of Severe Internal Hemorrhoids

YE Jiang-wen

Anorectal Department， Xiamen Fifth Hospital， Xiamen， Fujian Province， 361101 China

[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical curative effect of PPH and TST surgery in treatment of severe internal hemorrhoids. Methods 268 cases of patients with severe internal hemorrhoids， for surgery in our hospital from June 2016 to December 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 134 cases in each， including the PPH group and TST group， the treatment of the two groups during the perioperative period was consistent， and the PPH group used the PPH surgery， and the TST group used the TST surgery， and the operation time， postoperative length of stay were observed， and the postoperative anal stenosis and defecation abnormality and hemorrhage of the two groups were counted， and the postoperative recurrence of patients was observed after three-month follow-up. Results The operation time in the TST group was lower than that in the PPH group[（24.97±3.05） min vs （25.42±3.21）min]， and the difference was not statistically significant（t=1.176，P>0.05）； and the average length of stay after surgery in the TST group was obviously shorter than that in the PPH group[（7.28±2.13）d vs （8.42±3.21）d]， and the difference was statistically significant（t=3.426，P<0.05）； and the incidence rate of anal stenosis and defecation abnormality， bleeding and recurrence in the TST group was obviously lower than that in the PPH group（15.67% vs 49.25%）， and the difference was statistically significant（χ2=34.46，P<0.05）. Conclusion The TST surgery has a shorter length of stay after surgery and faster recovery， fewer postoperative complications and lower postoperative recurrence rate， and higher clinical application value， and it is worth promotion and application.

[Key words]Severe internal hemorrhoids； PPH； TST； Clinical curative effect

痔是肛門(mén)部位的十分常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，其病因主要是直腸末端的靜脈曲張以及肛墊的下移，隨著社會(huì)人群飲食結(jié)構(gòu)的改變以及工作方式的改變，痔的發(fā)病率正在逐年增加[1]。痔的臨床表現(xiàn)主要為肛門(mén)疼痛、便血、墜痛甚至出現(xiàn)痔脫垂等表現(xiàn)[2]，嚴(yán)重影響患者的正常生活。此病治療困難，容易復(fù)發(fā)，對(duì)于重度的內(nèi)痔，在臨床中常予以手術(shù)配合藥物進(jìn)行治療，常用的手術(shù)方式為吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH），但隨著該術(shù)式的廣泛應(yīng)用，臨床逐漸發(fā)現(xiàn)其存在一些缺陷和弊端，遂在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)一種新的手術(shù)方式，即選擇性痔上黏膜切除術(shù)（ TST）。為對(duì)比分析PPH和TST在重度內(nèi)痔患者中應(yīng)用的臨床療效，該研究納入了2016年6月—2017年12月在該院行手術(shù)的重度內(nèi)痔患者共268例作為研究對(duì)象進(jìn)行探討，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院行手術(shù)的重度內(nèi)痔患者268例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在15～85歲之間；符合重度內(nèi)痔診斷，分度在III～I(xiàn)V度[3]；同意進(jìn)行手術(shù)治療；能保證配合隨訪(fǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在重要臟器的功能不全；合并結(jié)腸直腸腫瘤；有凝血功能障礙等手術(shù)禁忌；嚴(yán)重的精神障礙不能配合治療與隨訪(fǎng)。268例患者隨機(jī)分為PPH組和TST組，每組134例患者。PPH組患者中男性77例，女性57例，平均年齡（37.65±11.24）歲；TST組患者中男性76例，女性58例，平均年齡（38.11±10.36）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均對(duì)該實(shí)驗(yàn)研究知情并已簽署知情同意書(shū)。該實(shí)驗(yàn)方案已通過(guò)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者在術(shù)前8 h開(kāi)始禁食，術(shù)前6 h禁水[4]，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰部的備皮以及清潔灌腸。術(shù)前30 min予以靜滴第二代頭孢菌素類(lèi)抗生素預(yù)防感染?；颊卟扇“螂捉厥?，采取腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2 PPH組手術(shù)方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在肛門(mén)上方20 mm處進(jìn)行四針縫合牽拉暴露肛門(mén)，插入石蠟油潤(rùn)滑后的肛管擴(kuò)張器，置入肛門(mén)鏡縫扎器，縫扎固定，取出內(nèi)芯，在齒狀線(xiàn)上約3 cm處使用3-0可吸收線(xiàn)作一圈荷包縫合，深度達(dá)粘膜下層，退出肛門(mén)鏡縫扎器，將吻合器完全旋開(kāi)，蘑菇頭置入荷包縫合圈，將縫線(xiàn)拉緊進(jìn)行打結(jié)縫合，在吻合器側(cè)孔將荷包線(xiàn)拉出，把吻合器慢慢旋緊，當(dāng)感受到阻力時(shí)停止，打開(kāi)保險(xiǎn)開(kāi)關(guān)，激發(fā)吻合器，保持吻合30 s以上，完成直腸粘膜下端的切除與吻合，退出吻合器，檢查吻合創(chuàng)面出血點(diǎn)，予以縫扎止血，常規(guī)予以加壓包扎。

1.2.3 TST組手術(shù)方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前確定痔核數(shù)量、位置，選取合適規(guī)格以及開(kāi)口的肛門(mén)鏡，經(jīng)擴(kuò)肛后，使用石蠟油潤(rùn)滑肛門(mén)鏡，置入肛門(mén)鏡，找到目標(biāo)痔核并固定肛門(mén)鏡，在齒狀線(xiàn)上約3 cm處使用3-0可吸收線(xiàn)進(jìn)行縫合，若有多個(gè)痔核，則采取點(diǎn)線(xiàn)牽引的方法進(jìn)行縫合，將吻合器完全旋開(kāi)，蘑菇頭置入擴(kuò)肛器，將縫線(xiàn)拉緊進(jìn)行打結(jié)縫合，將吻合器旋緊，可見(jiàn)痔上粘膜經(jīng)過(guò)肛門(mén)鏡的視窗被牽拉進(jìn)吻合器，打開(kāi)保險(xiǎn)開(kāi)關(guān)，激發(fā)吻合器，保持吻合30 s以上，完成痔上粘膜的切除以及創(chuàng)面的吻合，退出吻合器，探查有無(wú)出血，若有出血，則予以縫扎止血，取出肛門(mén)鏡，常規(guī)加壓包扎。

1.2.4 術(shù)后治療 所有患者在術(shù)后24 h內(nèi)予以流質(zhì)飲食，術(shù)后24～48 h可予半流質(zhì)飲食，并控制排便，予以靜脈補(bǔ)充能量；術(shù)后予以靜滴第二代頭孢菌素類(lèi)抗生素72 h抗感染治療；術(shù)后48 h以上可恢復(fù)正常飲食以及排便；患者創(chuàng)面每日均予以無(wú)菌換藥更換敷料。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察兩組患者的手術(shù)所用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組患者在術(shù)后并發(fā)肛門(mén)狹窄、排便異常、出血等情況，進(jìn)行隨訪(fǎng)3個(gè)月，觀察患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)痔復(fù)發(fā)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

TST組手術(shù)時(shí)間低于PPH組患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；TST組患者術(shù)后住院時(shí)間較PPH組患者短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)不良事件

術(shù)后兩組共有23例患者出現(xiàn)肛門(mén)狹窄，經(jīng)擴(kuò)肛等對(duì)癥支持治療后均好轉(zhuǎn)，TST組肛門(mén)狹窄發(fā)生率低于PPH組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后兩組患者共有19例患者出現(xiàn)里急后重、排便困難等排便異常表現(xiàn)，經(jīng)通便、理療等對(duì)癥處理后基本好轉(zhuǎn)，TST組排便困難情況發(fā)生率低于PPH組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后住院期間出現(xiàn)傷口出血的患者共29例，予以填塞止血，局部使用止血藥等治療好轉(zhuǎn)，TST組術(shù)后出血率明顯低于PPH組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，其中有16例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中14例為PPH組患者，復(fù)發(fā)率顯著高于TST組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），TST組患者并發(fā)肛門(mén)狹窄、排便異常、出血、復(fù)發(fā)等情況的發(fā)生率為15.67%，明顯小于PPH組患者49.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.46，P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

痔是臨床十分常見(jiàn)的疾病，目前認(rèn)為其發(fā)病主要與直腸末端靜脈曲張以及肛門(mén)墊下移等因素相關(guān)，根據(jù)痔核的位置，分為內(nèi)痔、外痔以及混合痔[5]。重度內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)以便血、肛門(mén)脫垂為主[6]，對(duì)患者的日常生活造成十分大的影響，需要及時(shí)進(jìn)行治療。目前重度內(nèi)痔主要治療方式為手術(shù)治療。

PPH手術(shù)方式最早在1998年報(bào)道[7]，至今已經(jīng)有近20年的歷史，在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較早，目前已在臨床大范圍應(yīng)用，但隨著PPH術(shù)的廣泛應(yīng)用，其弊端以及缺陷逐漸顯露出來(lái)，PPH術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后容易出現(xiàn)出血、排便異常等并發(fā)癥，由于術(shù)中環(huán)形切除直腸粘膜，容易出現(xiàn)組織瘢痕，植入大量的鈦釘，出現(xiàn)排便困難以及肛門(mén)感覺(jué)異常等一系列癥狀[8]。隨著醫(yī)療水平的大幅度提升，PPH手術(shù)目前已經(jīng)不能完全滿(mǎn)足內(nèi)痔患者的臨床需求。

TST手術(shù)是從傳統(tǒng)PPH手術(shù)方法中進(jìn)行改良的一種新型手術(shù)方式，對(duì)患者直腸情況進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)患者痔核的數(shù)量以及位置進(jìn)行選擇需要切除的直腸粘膜范圍，減少正常粘膜組織的切除范圍，可有效減輕患者因手術(shù)帶來(lái)的的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者恢復(fù)，減少術(shù)后的并發(fā)癥[9]。

姜美鳳[10]的研究顯示，TST術(shù)與PPH術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短差異不大，均為15～30 min，該實(shí)驗(yàn)使用TST手術(shù)進(jìn)行重度內(nèi)痔的治療與PPH相比較，TST組手術(shù)時(shí)間（24.97±3.05）min低于PPH組患者的（25.42±3.21）min，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；提示在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)度方面，兩種手術(shù)方式無(wú)明顯差異，可認(rèn)為相同情況下兩種手術(shù)方式花費(fèi)的時(shí)長(zhǎng)相近。孫士營(yíng)[11]的研究顯示，TST術(shù)可明顯減少患者的住院天數(shù)，術(shù)后住院時(shí)間在7～9 d左右，而PPH組患者術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)在11～14 d左右。該研究TST組患者術(shù)后住院時(shí)間（7.28±2.13）d，較PPH組患者（8.42±3.21）d短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明TST縮短了患者的住院時(shí)間，可能是因?yàn)門(mén)ST術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，從而縮短患者在術(shù)后住院的時(shí)間，但PPH組住院時(shí)間與相關(guān)文獻(xiàn)有部分差異，可能與環(huán)境、醫(yī)院條件等各方面因素有關(guān)。馮利等人[12]的研究顯示PPH術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)29%，而該研究結(jié)果顯示TST組患者并發(fā)肛門(mén)狹窄、排便異常、出血、復(fù)發(fā)等情況的發(fā)生率為15.67%，明顯小于PPH組患者49.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.46， P<0.05），可見(jiàn)該研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果符合，TST術(shù)將傳統(tǒng)的手術(shù)方式進(jìn)行精確化，減少了正常組織的損傷，降低了排便異常、出血等事件的發(fā)生，對(duì)痔核切除更加完全，減少?gòu)?fù)發(fā)。

綜上所述，TST術(shù)與PPH術(shù)相比較，具有術(shù)后住院時(shí)間短，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值高，值得推廣使用。

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（收稿日期：2018-08-13）