張婷婷，何茜冬，葉 云，唐 妍

（中山大學(xué)中山附屬醫(yī)院生殖中心，廣東 中山 528400）

在COS周期，卵泡發(fā)育成熟前血漿孕激素水平提前升高的現(xiàn)象被命名為“未成熟卵泡提前黃素化”（Premature luteinization，PL），因其可能干擾子宮內(nèi)膜的形態(tài)和容受性影響胚胎種植而受到學(xué)者的關(guān)注。因誘發(fā)排卵（IO）周期PL發(fā)生對(duì)妊娠結(jié)局影響的研究較少，故本文對(duì)因排卵障礙于我中心行IO+IUI助孕的患者進(jìn)行研究，以了解PL的發(fā)生對(duì)該類患者妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016.6～2017.6于中山市人民醫(yī)院生殖中心行促排卵+IUI助孕的89例患者，共134個(gè)促排卵周期的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴規(guī)律性生活未避孕至少未孕一年；⑵不孕因素為排卵障礙，經(jīng)預(yù)處理后卵巢內(nèi)分泌各項(xiàng)指標(biāo)、雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)在正常范圍；⑶輸卵管造影提示至少有一側(cè)通暢輸卵管。高LH標(biāo)準(zhǔn)：LH≥10mIU/ml。

1.2 促排卵方案

不同促排卵方案均從月經(jīng)來(lái)潮第三至第五天開(kāi)始，經(jīng)陰道超聲排除雙側(cè)卵巢囊腫。①Gn起始劑量為75～150U/d，根據(jù)卵泡生長(zhǎng)速度及血清E2水平上升情況調(diào)整用藥劑量。當(dāng)有一個(gè)主導(dǎo)卵泡平均直徑達(dá)到18mm或2個(gè)卵泡平均直徑達(dá)到17mm以上時(shí)，當(dāng)日肌注hCG 6000-10000U；②枸櫞酸克羅米酚（50～100mg）或來(lái)曲咗（2.5～5mg），1次/d，共5d，Gn添加及HCG注射時(shí)機(jī)同上。③HCG注射后34～36h行IUI。次日超聲監(jiān)測(cè)確認(rèn)已排卵。

1.3 黃體支持

口服達(dá)芙通10mg，2次/d，共10d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)+-標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布且方差齊應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊采用獨(dú)立樣本非參數(shù)wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，根據(jù)情況應(yīng)用PearsonX2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本資料比較

134個(gè)促排卵周期根據(jù)HCG扳機(jī)日P4水平分為非PL組和PL組兩組。兩組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、LH、P4水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

PL組與非PL組妊娠結(jié)局比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較

2.3 亞組妊娠結(jié)局比較

根據(jù)LH水平將每組分為兩個(gè)亞組，兩組中LH＜=10U/L和LH＞10U/L兩個(gè)亞組的妊娠結(jié)局，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3,4。

表3 非PL組根據(jù)LH水平分組妊娠結(jié)局比較

表4 PL組根據(jù)LH水平分組妊娠結(jié)局比較

3 討 論

在COS周期，Gn誘發(fā)多卵泡發(fā)育，卵泡成熟前誘發(fā)LH高峰，使未成熟卵泡提前發(fā)生黃素化，血漿P4水平提前升高，1993年，Legro首次將這一現(xiàn)象命名為“未成熟卵泡提前黃素化”（PL）。為了抑制COS周期早發(fā)LH峰所誘導(dǎo)的卵泡期血漿P4升高，垂體抑制劑--GnRH類似物被廣泛應(yīng)用，但仍可發(fā)現(xiàn)卵泡期輕度P4升高，發(fā)生率約12.4%-61%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為卵泡期提前升高的P4可干擾IVF新鮮周期的子宮內(nèi)膜狀態(tài)，超生理劑量的激素水平不僅導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，同時(shí)干擾子宮內(nèi)膜的容受性，導(dǎo)致胚胎種植率下降。

目前對(duì)PL的研究主要集中于使用GnRH類似物的COH周期，因此本文研究了因排卵障礙行IO+IUI助孕的134例周期，根據(jù)hCG扳機(jī)日血漿P4水平分為PL組和非PL組進(jìn)行比較。由于PL定義中界定P4升高的值尚無(wú)統(tǒng)一，本文選取文獻(xiàn)中多采用的1ng/L作為PL發(fā)生的界定值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PL組與非PL組的妊娠結(jié)局均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在IO周期，PL的發(fā)生與妊娠結(jié)局無(wú)關(guān)，但結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，PL組的妊娠率均低于非PL組（13.3% VS 23.3%,12.5 VS 19.5%）。

另外，我們根據(jù)hCG扳機(jī)日LH水平是否大于10U/L，進(jìn)一步將兩組分為低LH與高LH兩個(gè)亞組，以了解hCG扳機(jī)日LH水平是否對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論是PL組還是非PL組，hCG扳機(jī)日LH高低對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)影響，但以低LH組妊娠率為高。

hCG扳機(jī)日血漿孕激素水平升高是否與IVF周期的妊娠結(jié)局相關(guān)一直是學(xué)者們爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為卵泡期提前升高的P4不僅可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，而且也會(huì)影響子宮內(nèi)膜的容受性，導(dǎo)致胚胎種植率下降。Venetis的Meta分析提出，hCG扳機(jī)日升高的血漿P4水平會(huì)降低新鮮周期移植的妊娠率，但這一影響不會(huì)發(fā)生在后續(xù)解凍胚胎移植周期和接受卵子捐贈(zèng)的周期。同時(shí)，也有不少學(xué)者認(rèn)為PL發(fā)生對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)影響，2007年Venetis 發(fā)表的Mete分析并未發(fā)現(xiàn)卵泡期升高的P4與臨床妊娠率存在相關(guān)性，這些學(xué)者認(rèn)為，在IVF周期中患者的年齡、獲卵數(shù)、卵巢刺激方案及用藥劑量等都可對(duì)妊娠率產(chǎn)生影響，而P4可受到促排方案、促性腺激素、患者年齡及卵巢反應(yīng)等影響，hCG扳機(jī)日P4水平不能作為一個(gè)較好的臨床結(jié)局預(yù)測(cè)指標(biāo)。

我們的研究數(shù)據(jù)提示在IO周期，PL組與非PL組的妊娠結(jié)局無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但以非PL組妊娠率為高，而進(jìn)一步分為低LH與高LH亞組也未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但以低LH亞組妊娠率高，通過(guò)數(shù)據(jù)分析有兩種可能，一種是對(duì)于IO周期，判斷是否發(fā)生PL對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)無(wú)臨床意義，另一種為在IO周期，hCG扳機(jī)日P4值低于1ng/ml、 LH低值（≤10U/L）環(huán)境下可能對(duì)妊娠結(jié)局有改善，但需要更多樣本數(shù)據(jù)支持這一結(jié)論。