顧春亮，王宏偉

（1.蘇州市相城區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，215143；2.泰興市第三人民醫(yī)院麻醉科，225400）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下子宮切除術(shù)的操作技巧日益被術(shù)者熟練掌握，并以其創(chuàng)傷輕微、切口美觀、術(shù)后康復(fù)快、極少發(fā)生并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，逐漸被患者推崇和接納。全身麻醉是腹腔鏡手術(shù)治療的最常用的麻醉方法，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的方式也得到麻醉工作者的認(rèn)可[1]。我院麻醉科對40例擬行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的患者也分別進(jìn)行了單純?nèi)砺樽硪约叭砺樽砺?lián)合硬膜外麻醉，觀察和比較兩組患者實(shí)施麻醉的效果，探討兩種麻醉方式中全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的可操作性和優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例擬行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的患者，年齡32～56歲，平均年齡為（40.1±1.2）歲；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；體重46～76kg，平均體重為（51.5±1.5）kg。按照自愿選擇的原則隨機(jī)分為單純麻醉組（D組，20例）和聯(lián)合麻醉組（U組，20例）。所有患者均符合手術(shù)治療的適應(yīng)癥，排除麻醉禁忌癥，糾正術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)至合理范圍內(nèi)，并均表示同意該麻醉方式且簽署麻醉及手術(shù)書面同意書。兩組患者一般資料方面相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者按常規(guī)進(jìn)行術(shù)前用藥，如入室前30min使用阿托品（0.5mg）肌肉注射，入室后開通靜脈輸液通道，以復(fù)方乳酸林格氏液維持。使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測手術(shù)和麻醉過程中相關(guān)指標(biāo)的變化，如：心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）等指標(biāo)。置入雙腔導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿并留置。D組患者實(shí)施單純氣管插管全麻，U組患者實(shí)施氣管插管全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。

1.2.1 D組患者麻醉方法 本組患者實(shí)施單純的氣管插管全麻方法。患者面罩給氧5～10分，靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.02mg/kg）、芬太尼（2～3ug/kg）、地塞米松注射液（10mg）、丙泊酚（2～2.5mg/kg）和順阿曲庫銨（0.15mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插入氣管插管后即行機(jī)械控制通氣，并以間斷使用芬太尼、泵注順阿曲庫銨、吸入七氟醚進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉維持，術(shù)中根據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)等情況調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)，使呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）維持在30～35mmHg范圍內(nèi)。

1.2.2 U組患者麻醉方法 本組患者實(shí)施氣管插管全麻聯(lián)合硬膜外麻醉方法。患者先選擇腰2～3間隙進(jìn)行硬膜外麻醉穿刺成功后，穿刺針缺口朝向患者足側(cè)，推注0.5%鹽酸羅哌卡因2ml，改變穿刺針缺口方向，向患者頭側(cè)置管4～5cm，15～20min后測試麻醉平面，根據(jù)麻醉阻滯情況再適當(dāng)給予少量0.5%鹽酸羅哌卡因，控制麻醉平面不高于T6；硬膜外麻醉阻滯完善后，再進(jìn)行氣管插管全麻操作，選擇全身麻醉藥物和方法參照D組患者的方法進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者分別在兩種麻醉方式下的麻醉效果。分別就患者術(shù)中肌肉松弛程度、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間等方面進(jìn)行評(píng)估，并有術(shù)者對麻醉效果進(jìn)行滿意度的評(píng)定。術(shù)中肌肉松弛程度和滿意度由同一術(shù)者根據(jù)術(shù)中子宮、切口皮膚等組織松弛情況分別作出評(píng)定：術(shù)中肌肉松弛程度由優(yōu)、良、差等三個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)定，并以優(yōu)良率來表示，其計(jì)算方式為優(yōu)和良的病例數(shù)占本組總病例數(shù)百分比之和；滿意度由滿意、基本滿意、不滿意等三個(gè)等次進(jìn)行評(píng)估，并用滿意及基本滿意的病例數(shù)所占比例之和表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對于相關(guān)計(jì)量資料用“s”表示，并以t 進(jìn)行檢驗(yàn)，而對相關(guān)計(jì)數(shù)資料用%表示，并以x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)中肌肉松弛程度、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間方面的比較

U組患者在肌肉松弛程度、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間方面明顯優(yōu)于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1，表2。

表1 兩組患者肌肉松弛程度情況比較 [n（%）]

表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間情況比較s）min

表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間情況比較s）min

注：與D組比較，#P＜0.05

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2.2 術(shù)者對兩組患者的滿意度比較

U組患者術(shù)者的滿意度為95%，D組患者術(shù)者的滿意度為70%，可見在術(shù)者的滿意度方面，U組明顯優(yōu)于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

腹腔鏡下子宮切除手術(shù)過程中，常選用頭低臀高截石位，以及人工二氧化碳?xì)飧?，這些因素對患者的呼吸循環(huán)功能均有不同程度的影響，甚至?xí)?yán)重抑制而表現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)劇烈改變以及發(fā)生二氧化碳的蓄積[2]，全身麻醉在呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定方面可以根據(jù)觀察指標(biāo)等相關(guān)變化進(jìn)行相關(guān)參數(shù)的調(diào)節(jié)，具有極強(qiáng)的可控性，并常作為首選的麻醉方法。硬膜外麻醉通過對傷害性刺激向交感神經(jīng)低級(jí)中樞的傳導(dǎo)的阻斷作用，使得感覺和運(yùn)動(dòng)情況得到有效阻滯，應(yīng)激反應(yīng)得到及時(shí)控制[3]。因此，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉是將兩種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來，一方面具有對大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對下丘腦的投射系統(tǒng)較強(qiáng)的抑制作用，另一方面具有將由傷害性刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)及時(shí)有效地降低至適宜的程度[4]。

本研究中，我院麻醉科對40例擬行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的患者也分別進(jìn)行了單純?nèi)砺樽硪约叭砺樽砺?lián)合硬膜外麻醉，觀察和比較兩組患者實(shí)施麻醉的效果，探討兩種麻醉方式中全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的可操作性和優(yōu)越性。該項(xiàng)研究的結(jié)果顯示：U組患者在肌肉松弛程度、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間方面明顯優(yōu)于D組，術(shù)者的滿意度方面也明顯優(yōu)于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析其結(jié)果，筆者認(rèn)為：硬膜外麻醉具有節(jié)段性的特點(diǎn)，腹腔鏡下子宮切除手術(shù)主要在盆腔中操作，我們通過硬膜外先向患者足側(cè)預(yù)先注入0.5%鹽酸羅哌卡因，再向患者頭側(cè)置管，視麻醉平面決定是否繼續(xù)推注0.5%鹽酸羅哌卡因，支配盆腔內(nèi)相應(yīng)手術(shù)范圍的神經(jīng)得到滿意的阻滯作用，使得腹腔皮膚、子宮及手術(shù)范圍內(nèi)的其他組織充分松弛，在此基礎(chǔ)上在實(shí)施氣管插管全身麻醉，肌肉的松弛度更進(jìn)一步加強(qiáng)，手術(shù)視野更加開闊，手術(shù)操作更加方便，而且手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更加減輕，阿片類藥物、肌肉松弛藥等全身麻醉藥物用量減少[5]，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間方面明顯縮短，增加了手術(shù)的安全性和可控性。本組樣本數(shù)量少，雖然不足以充分說明，尚需大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證，但是相關(guān)的文獻(xiàn)也報(bào)道[6]：全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對應(yīng)激反應(yīng)方面，具有雙重調(diào)控機(jī)制作用以及協(xié)調(diào)效應(yīng)，不僅能通過該方式的組合減少兩種麻醉方式單獨(dú)使用時(shí)的藥量，而且大大降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性能明顯提高。

因此，腹腔鏡下子宮切除術(shù)中應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，不僅僅是肌松效果好，而且自主呼吸恢復(fù)時(shí)間迅速，術(shù)后拔管快，復(fù)蘇時(shí)間短，術(shù)者的滿意度高，具有明顯的優(yōu)勢。