張在田 張緒華 施傅森 楊冬輝 楊建 丁家巍 衛(wèi)志華

[摘要] 目的 探討機器人輔助椎間孔鏡治療伴有嚴(yán)重脊柱畸形的腰椎間盤突出癥的臨床療效。 方法 選取我院2016年12月～2017年4月住院接受治療的診斷為伴有嚴(yán)重脊柱畸形的腰椎間盤突出癥患者90例，隨機分為A組（經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)）和B組（機器人輔助椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)）。兩組患者均進(jìn)行VAS評分、JOA評分、手術(shù)時間、出血量、X線次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間等比較分析。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)前后VAS評分、JOA評分比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時間、出血量、X線次數(shù)方面比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;而住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 機器人輔助椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥安全有效，值得在臨床應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞] 機器人;椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù);腰椎間盤突出癥;VAS評分;JOA評分

[中圖分類號] R684.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）35-0019-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of robot-assisted transforaminal endoscope in the treatment of lumbar disc herniation with severe spinal deformity. Methods 90 patients with lumbar disc herniation combined with severe spinal deformity treated in our hospital from December 2016 to April 2017 were selected. Patients were randomly divided into group A and group B. Group A were treated with percutaneous transforaminal endoscopic lumbar disc nucleus pulposus discectomy， and group B were treated with robot-assisted transforaminal endoscopic lumbar disc nucleus pulposus discectomy. The VAS score， JOA score， operation time， blood loss， X-ray frequency， postoperative complications and hospitalization time were compared between the two groups. Results The differences of VAS score and JOA score of the two groups before and after surgery were statistically significant（P<0.05）. There were statistically significant differences in the operation time， blood loss and X-ray frequency between the two groups（P<0.05）. There were no significant differences in postoperative complications between the two groups（P>0.05）. The difference in hospitalization time was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Robot-assisted transforaminal endoscopic lumbar disc nucleus pulposus discectomy for the treatment of lumbar disc herniation is safe and effective， and it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Robot;Transforaminal endoscopic lumbar disc nucleus pulposus discectomy;Lumbar disc herniation;VAS score;JOA score

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨外科常見的慢性疾病之一，主要表現(xiàn)為腰痛伴坐骨神經(jīng)放射性疼痛即腰腿疼痛，馬尾神經(jīng)受到損傷可引起大小便失禁，病情嚴(yán)重將導(dǎo)致截癱，對患者的生活和工作均造成嚴(yán)重影響[1]。臨床研究顯示多數(shù)患者選擇保守治療以緩解臨床不適癥狀。據(jù)統(tǒng)計仍有10%～20%的患者需要行手術(shù)治療[2]。隨著社會的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)技術(shù)和器械的發(fā)展及患者治療要求的逐漸提高，微創(chuàng)治療成為治療腰椎間盤突出癥的主要趨勢。經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的常用微創(chuàng)治療方法，具有手術(shù)時間短、不干擾正常脊柱結(jié)構(gòu)、切口小、出血少等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床實踐[3]。近年來，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展和不斷創(chuàng)新及骨科微創(chuàng)手術(shù)理念的完善，尤其是國產(chǎn)由北京天智航醫(yī)療科技股份有限公司研發(fā)的6個自由度機械臂，其中由一個平面C型臂和外科操作系統(tǒng)所構(gòu)成的自動化雙平面透視對機器人進(jìn)行引導(dǎo)的系統(tǒng)，“TINAVI”機器人導(dǎo)航系統(tǒng)開始應(yīng)用于臨床后，開創(chuàng)了微創(chuàng)手術(shù)的新時代[4]?！癟INAVI”機器人輔助椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥也開始應(yīng)用于骨科疾病的臨床治療。我院2016年12月～2017年4月期間對收治的伴有嚴(yán)重脊柱畸形的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行椎間孔鏡治療，臨床療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2017年4月間我院收治的伴有嚴(yán)重脊柱畸形的腰椎間盤突出癥患者90例，隨機分為兩組，每組45例;年齡38～72歲，平均（51.3±5.5）歲。病程3～45個月，平均（18.5±6.5）個月;男55例，女35例。A組為經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)，B組為“TINAVI”機器人輔助椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)。患者均有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛或麻木感，肌力異常，直腿抬高試驗陽性。治療方案均告知患者及其家屬，取得患者的知情同意。兩組患者的一般資料見表1。兩組患者在年齡、性別、突出節(jié)段、外傷史等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）入院檢查確診為腰椎間盤突出癥，病程數(shù)天至數(shù)月不等;（2）腰痛伴單下肢放射痛或麻木感，或直腿抬高試驗陽性;（3）CT或MRI等影像學(xué)檢查證實有腰椎間盤病變，伴游離神經(jīng)根受壓;（4）保守治療未緩解或者癥狀加重;（5）均為單節(jié)段突出者;（6）患者病例資料和隨訪信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）術(shù)前進(jìn)行相關(guān)治療，如傳統(tǒng)手術(shù)等;（2）伴有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺炎等器質(zhì)性病變;（3）術(shù)前評估不能耐受手術(shù)者;（4）手術(shù)相關(guān)部位有感染或破潰等。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采取俯臥位，腋下、劍突、恥骨聯(lián)合處墊枕，腹部微懸空，盡量保證患者手術(shù)部位得到最大程度的暴露。氣管插管，行全麻，給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛劑，常規(guī)消毒鋪單。A組采用經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)。B組采用“TINAVI”機器人輔助椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)。兩組患者根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)用克氏針在C型臂X線機透視引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，并做手術(shù)標(biāo)記，確認(rèn)責(zé)任椎間盤，拔出針芯，置入導(dǎo)絲，抽出穿刺針。B組應(yīng)用機械臂進(jìn)行操作，由助手輔助沿導(dǎo)絲逐級插入擴張器和工作套管，在透視下確定工作套管位于目標(biāo)靶點后，用大量生理鹽水進(jìn)行沖洗，充分顯露術(shù)野。逐步顯露脫出髓核的整體，并取出髓核尾部，再處理從纖維環(huán)破出的髓核，避免遺漏突出的髓核組織。然后調(diào)整視野，仔細(xì)檢查椎間盤、硬膜外脂肪、后縱韌帶及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，止血。最后用生理鹽水反復(fù)沖洗切口和通道，并拔出工作套管，進(jìn)行縫合切口，無菌敷料覆蓋，手術(shù)結(jié)束。

1.4術(shù)后患者處理

患者術(shù)后平臥24 h，可在床上適當(dāng)活動，均予以吸氧、監(jiān)測生命體征。在腰圍保護(hù)下平臥1天后進(jìn)行床下活動，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，同時給予甘露醇脫水1～3 d。術(shù)后1個月內(nèi)多臥床休息，堅持直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連，下床活動時佩戴腰圍，3個月內(nèi)避免腰部的彎曲、扭轉(zhuǎn)及搬提重物等。術(shù)后常規(guī)復(fù)查胸腰椎X線片作為對比和隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)

應(yīng)用視覺疼痛模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛程度（0～10分），0 代表無痛，10代表劇烈疼痛。所有患者術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行VAS評分。JOA（Japanese orthopaedic association scores）評分，主要用于評價人體功能性障礙，介于0～29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯，所有患者術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行JOA評分;手術(shù)情況（手術(shù)時間、出血量）;X線次數(shù);術(shù)后并發(fā)癥（腦脊液漏、下肢感覺異常、感染、血管栓塞等）及住院時間等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分情況比較

治療后，兩組患者VAS評分較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而組間比較，術(shù)前和術(shù)后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2兩組患者JOA評分情況比較

治療后，兩組患者JOA評分較術(shù)前升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而組間比較，兩組患者術(shù)前和術(shù)后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者在手術(shù)時間、出血量、X線次數(shù)方面比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組手術(shù)時間略長于A組。

2.4 兩組患者術(shù)后情況比較

經(jīng)手術(shù)治療后常見的術(shù)后并發(fā)癥是下肢感覺異常。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;住院時間方面比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，椎間盤突出癥呈逐年增長趨勢，主要見于壯年體力勞動者，以男性居多[7]。椎間盤突出癥是骨科系統(tǒng)好發(fā)的常見病和多發(fā)病，主要是由于腰部椎間盤受長時間擠壓或微創(chuàng)損傷的積累，導(dǎo)致椎間盤損傷變性、髓核突出或纖維環(huán)破裂，壓迫或刺激脊髓、脊神經(jīng)等進(jìn)而引起臨床癥狀[8]。腰椎間盤突出癥臨床出現(xiàn)腰痛癥狀后，主要以靜養(yǎng)和臥床為主，但長期臥床和肢體活動減少進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉萎縮，形成一個惡性循環(huán)[9]。腰椎間盤突出癥治療以手術(shù)為主，減輕神經(jīng)根受壓情況。傳統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥主要是通過后路開放手術(shù)治療，創(chuàng)口較大、手術(shù)出血多、住院時間長、并發(fā)癥出現(xiàn)幾率高[10]。近年來微創(chuàng)技術(shù)及其醫(yī)療器械迅猛發(fā)展，具有切口小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，臨床應(yīng)用非常廣泛[11]。因此尋找一種臨床療效好、術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的方法已成為腰椎間盤突出癥患者治愈的關(guān)鍵。

椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥在臨床應(yīng)用不斷創(chuàng)新和進(jìn)展，廣泛應(yīng)用于臨床[12-14]。有研究表明[15]，椎間孔鏡可通過導(dǎo)針注射造影劑，突出病變組織，對椎間盤病變組織進(jìn)行切除，解除突出物質(zhì)對神經(jīng)根的壓迫，或降低椎間盤內(nèi)壓力，使突出物質(zhì)收縮，減輕對神經(jīng)根的壓迫。此次我們應(yīng)用機器人輔助椎間孔鏡下行腰椎間盤髓核摘除術(shù)，起到較好的治療效果。因“TINAVI”機器人具有高度精確性和3D高清影像技術(shù)，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了很大的便利。

本次研究發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥均有較高的可操作性和安全性。經(jīng)治療后，患者均有明顯好轉(zhuǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用機器人輔助時間相對長于椎間孔鏡，手術(shù)時間均較傳統(tǒng)手術(shù)時間長。這可能與開展此項醫(yī)療技術(shù)時間短有關(guān)，手術(shù)醫(yī)師尚未能靈活運用機器人及手術(shù)室護(hù)士配合不默契等。術(shù)后常見的并發(fā)癥主要是下肢感覺異常，本研究應(yīng)用“TINAVI”機器人輔助后發(fā)生概率明顯降低。手術(shù)創(chuàng)口較小，術(shù)后下地活動時間早，腰痛等癥狀明顯緩解，腰部肌肉及血管神經(jīng)損傷小，出血量少，術(shù)后感染的幾率低。本研究對比治療前后VAS評分，均有明顯降低，腰痛明顯緩解。而JOA評分均明顯增高，患者的生活功能明顯增高?！癟INAVI”機器人是以腔鏡手術(shù)為基礎(chǔ)，為手術(shù)提供3D高清影像，便于術(shù)者仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行準(zhǔn)備操作。同時因其應(yīng)用機械臂控制攝像系統(tǒng)，視野靈活且穩(wěn)定。機械臂的自由度大大超過人手的活動度，可完成很多復(fù)雜精密的操作。

目前關(guān)于“TINAVI”機器人在腰椎間盤突出癥的研究并不多見。隨著“TINAVI”機器人在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，微創(chuàng)手術(shù)將會成為未來發(fā)展和臨床應(yīng)用的主要趨勢。應(yīng)用 “TINAVI”機器人輔助椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)，可進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，使得患者術(shù)后恢復(fù)快，治療效果較為理想，術(shù)后并發(fā)癥少。因此，“TINAVI”機器人輔助椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)值得在臨床應(yīng)用和推廣，以期進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-08-21）