王琪 羅德平 余瑛

[摘要] 目的 觀察宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用在子宮內(nèi)膜癌診治中的臨床療效。 方法 選取我院2014年10月～2018年2月收治的35例子宮內(nèi)膜癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)雙盲法分為宮腔鏡組（19例）和診刮組（16例），宮腔鏡組采用宮腔鏡檢查，診刮組采用診刮術(shù)檢查。評(píng)價(jià)兩組的病理診斷符合率。根據(jù)采用手術(shù)方法的不同，將患者分為開(kāi)腹手術(shù)組（17例）和腹腔鏡手術(shù)組（18例），比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)、肛門(mén)排氣時(shí)間、平均住院天數(shù)、膀胱功能恢復(fù)等臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 宮腔鏡組的診斷準(zhǔn)確率為94.74%（18/19）高于診刮組的68.75%（11/16），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡手術(shù)組中出血量為（129.9±38.4）mL低于開(kāi)腹手術(shù)組的（280.0±90.7）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（37.5±8.2）h低于開(kāi)腹手術(shù)組的（55.4±9.0）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、膀胱功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%，低于開(kāi)腹手術(shù)組的41.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確性高，且術(shù)中患者出血量少，恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵字] 宮腔鏡;腹腔鏡;子宮內(nèi)膜癌;臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）35-0054-03

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of hysteroscope and laparoscope combined application in diagnosis and treatment of endometrial cancer. Methods Thirty-five patients with endometrial cancer admitted to our hospital from October 2014 to February 2018 were enrolled in this study and were divided into hysteroscopy group（19 cases） and curettage group（16 cases） according to the randomized double-blind method. The hysteroscopy group was examined by hysteroscopy， and the curettage group was examined with a curettage. The pathological diagnosis coincidence rates of the two groups were evaluated. According to the different surgical methods， the patients were divided into open surgery group（17 cases） and laparoscopic surgery group（18 cases）. The operation time， intraoperative blood loss， amounts of resected lymph nodes， time to anal exhaustion， average hospital stay， bladder function recovery， and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The diagnostic accuracy of the hysteroscopy group was 94.74%（18/19）， which was higher than that of the curettage group（68.75%， 11/16）. The difference was statistically significant（P<0.05）. The amount of bleeding in the laparoscopic surgery group was（129.9±38.4） mL， lower than that in the open surgery group[（280.0±90.7）mL]， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The postoperative time to anal exhaustion in the laparoscopic surgery group[（37.5±8.2） h] was shorter than that in the open surgery group[（55.4±9.0） h]， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were no significant differences in the operation time， the average length of hospital stay， and the recovery time of bladder function between the two groups（P>0.05）. The total incidence of complications in the laparoscopic surgery group was 11.11%， lower than that in the open surgery group（41.18%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The combined application of hysteroscope and laparoscope has many advantages such as higher accuracy， less blood loss， and faster recovery， which is thus worthy to be promoted.

[Key words] Hysteroscopy; Laparoscopy; Endometrial cancer; Clinical efficacy

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年升高，目前已成為僅次于宮頸癌的第二高發(fā)性婦科惡性腫瘤。早期常使用分段診刮的方法來(lái)診斷子宮膜癌，但該方法準(zhǔn)確性不高且容易漏診，現(xiàn)代研究表明，宮腔鏡技術(shù)可以幫助醫(yī)生直觀、全面地觀察整個(gè)子宮腔，還能行定位活檢檢測(cè)準(zhǔn)確率，已成為現(xiàn)在子宮病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。以往該病以手術(shù)治療為主，隨著腹腔鏡的引入和發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為首選術(shù)式。其具有高效、準(zhǔn)確，術(shù)中出血量少、恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生少等優(yōu)點(diǎn)。本文分析了宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在子宮內(nèi)膜癌診治中的應(yīng)用效果，旨在探討一種最安全有效的治療方式，縮短患者病痛時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年10月～2018年2月收治的35例子宮內(nèi)膜癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)雙盲法分為宮腔鏡組（19例）和診刮組（16例），宮腔鏡組采用宮腔鏡檢查，診刮組采用診刮術(shù)檢查。根據(jù)采用手術(shù)方法的不同，將患者分為開(kāi)腹手術(shù)組（17例）和腹腔鏡手術(shù)組（18例）。開(kāi)腹手術(shù)組：年齡39～77歲，平均（54.87±8.97）歲;國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分級(jí)：Ia級(jí)9例，Ib級(jí)8例。腹腔鏡手術(shù)組：年齡40～78歲，平均（55.31±9.20）歲;FIGO臨床分級(jí)：Ia級(jí)10例，Ib級(jí)8例。兩組以上資料無(wú)顯著性差異（P>0.05），該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在30～80歲左右的婦女，有一定的表達(dá)能力;②陰道異常流血、流液患者;③患者在知情同意書(shū)上簽名。排除標(biāo)準(zhǔn)：①參加其他研究的患者;②精神異?；颊?③有影響實(shí)驗(yàn)的其他嚴(yán)重疾病者;④有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。

1.2 檢查方法

1.2.1 診刮組采用診刮術(shù)進(jìn)行檢查分段刮宮取內(nèi)膜? ?在患者臀下墊治療巾，取仰臥截石位，漏出陰部后用新潔爾滅進(jìn)行消毒，用長(zhǎng)鑷取一段除菌紗布置于宮頸后方（陰道后穹窿處），使用小刮匙取宮頸周組織樣本，探測(cè)宮腔深度，將刮出的宮腔內(nèi)膜組織依次裝瓶、固定、送檢[2]。

1.2.2 宮腔鏡組采用宮腔鏡進(jìn)行檢查? 月經(jīng)干凈后3～5 d，患者取膀胱截石位，消毒，擴(kuò)張宮頸并探測(cè)宮腔深度及其方向。準(zhǔn)備工作結(jié)束后，將宮腔鏡（日本 Olympus）緩慢放入宮腔，注入膨?qū)m液（5%葡萄糖），膨?qū)m壓力約10～15 KPa，待宮腔充盈后轉(zhuǎn)動(dòng)鏡頭進(jìn)行觀察，注意宮腔形態(tài)，異常處行直視下活檢，以術(shù)中病理活檢診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 開(kāi)腹手術(shù)? 選擇仰臥位，患者進(jìn)行全身麻醉后，從下左腹部（臍上3～4 cm）開(kāi)腹行全子宮及雙側(cè)附件切除、盆腔淋巴結(jié)清掃（髂內(nèi)組淋巴結(jié)、雙側(cè)骼總、骼外、閉孔、盆腔、腹股溝深）、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除[4]。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù)? 患者行全身靜脈麻醉后留置導(dǎo)尿管，在陰道部位安放舉宮器，選擇仰臥膀胱截石位，建立人工氣腹（臍輪下緣切開(kāi)皮膚1 cm進(jìn)行穿刺），接CO2充氣機(jī)，通過(guò)切口注入CO2（進(jìn)氣速度<1 L/min，總量為2～3 L，氣壓約12 mmHg），于患者左右下腹（距臍緣10 mm）穿刺trocar置入30°鏡。分別于下腹左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)做第二、三穿刺孔（5 mm），臍部與恥骨之間做第四穿刺孔（5 mm）。采用腹腔鏡仔細(xì)觀察患者盆腹腔，留取腹水或腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。找出患者子宮內(nèi)膜癌感染部位，必要時(shí)取出可疑癌灶組織送病理檢查，觀察其大小、形態(tài)、有無(wú)合并癥等。行子宮切除范圍與開(kāi)腹手術(shù)組一致，癌灶部位徹底清除后，進(jìn)行清創(chuàng)縫合（覆以無(wú)菌紗布，用膠布固定），給予抗生素預(yù)防感染[5]。

1.4觀察指標(biāo)

比較宮腔鏡組與診刮組的診斷符合率（依據(jù)手術(shù)后病理癥狀是否減輕，患者體征是否恢復(fù)判斷）;比較開(kāi)腹手術(shù)組與腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)后肛門(mén)排氣、術(shù)后住院時(shí)間、膀胱功能恢復(fù)等指標(biāo)差異及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡組與診刮組診斷符合率比較

宮腔鏡組的診斷準(zhǔn)確率為94.74%（18/19）高于診刮組的68.75%（11/16），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組活檢距手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 開(kāi)腹手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

腹腔鏡手術(shù)組中出血量為（129.9±38.4）mL低于開(kāi)腹手術(shù)組的（280.0±90.7）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（37.5±8.2）h低于開(kāi)腹手術(shù)組的（55.4±9.0）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、膀胱功能恢復(fù)時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 開(kāi)腹手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%，低于開(kāi)腹手術(shù)組的41.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮內(nèi)膜上的惡性腫瘤，生長(zhǎng)較緩慢，局限在子宮內(nèi)膜時(shí)間長(zhǎng)，多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女[6]。在我國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善和社會(huì)的發(fā)展，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率逐年升高，目前已成為僅次于宮頸癌的第二高發(fā)性婦科惡性腫瘤[7-8]。每年有20萬(wàn)左右女性患病，該病致死率極高，已嚴(yán)重威脅廣大婦女的生命健康。子宮內(nèi)膜癌最主要的臨床表現(xiàn)是“陰道異常流血、流液”，早期婦科檢查時(shí)患者無(wú)異常，影像學(xué)檢查可用于初步判斷，但最主要的是依靠組織學(xué)檢查來(lái)確診[9]。臨床上通常采用分段診刮術(shù)刮取組織進(jìn)行病理分析，但是該方法在操作過(guò)程中易受檢查者主觀意識(shí)干擾，同時(shí)也存在一定的盲目性，因此可能會(huì)出現(xiàn)微小病灶遺漏、誤診等情況，且其對(duì)判斷癌癥發(fā)生部位及其是否病變也不夠準(zhǔn)確。祝洪瀾等[10]研究顯示，宮腔鏡直視下活檢能夠清晰、全面、直觀地觀察宮內(nèi)（包括宮頸）的形態(tài)、位置及范圍，達(dá)到對(duì)病灶部位精準(zhǔn)定位，能夠有效地防止子宮內(nèi)膜癌診斷的遺漏、誤診等，提高診斷準(zhǔn)確率，可以及時(shí)預(yù)防和治療疾病。本研究表明，宮腔鏡組和診刮組的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率為94.74%和68.75%，兩組的漏診率分別為5.26%和31.25%（P<0.05），表明宮腔鏡直視下活檢的準(zhǔn)確率比分段診刮術(shù)高，它不僅彌補(bǔ)診刮術(shù)只能依靠病理學(xué)結(jié)果來(lái)判斷疾病的不足，同時(shí)能對(duì)疾病范圍、形態(tài)進(jìn)行全面的觀察，可靠性較診刮術(shù)強(qiáng)。

治療子宮內(nèi)膜癌傳統(tǒng)的方法是手術(shù)、化療、放療等[11-12]。以往常采用開(kāi)腹手術(shù)來(lái)治療子宮內(nèi)膜癌，近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及醫(yī)療器械的改善，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛運(yùn)用到臨床治療當(dāng)中，越來(lái)越多的醫(yī)生接受并運(yùn)用該技術(shù)來(lái)治療女性腫瘤[13]。公苓苓等[14]研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)同等效果，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，有術(shù)中出血量少、術(shù)后創(chuàng)口小、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，而且手術(shù)在氣腹加壓狀態(tài)下，對(duì)腸道干擾較少，故患者恢復(fù)時(shí)間也比開(kāi)腹手術(shù)短。本研究可以看出，宮腔鏡組的診斷準(zhǔn)確率高于診刮組（P<0.05）。腹腔鏡手術(shù)組中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間均低于開(kāi)腹手術(shù)組（P<0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、膀胱功能恢復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)腹手術(shù)組（P<0.05）。由此可以看出腹腔鏡手術(shù)代替開(kāi)腹手術(shù)治療患者子宮內(nèi)膜癌是可行的，且更有優(yōu)勢(shì)，研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

綜上，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡應(yīng)用具有診斷更準(zhǔn)確、治療更安全、手術(shù)更徹底、術(shù)后恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)，盡管目前腹腔鏡治療還存在一定的缺陷，但就其發(fā)展速度而已，相信更好的腹腔鏡設(shè)備、更完善的治療技術(shù)能夠很快運(yùn)用到臨床治療之中，腹腔鏡手術(shù)在女性腫瘤治療中將有很廣闊的前景[15]。

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（收稿日期：2018-09-10）